基本医疗保险知识宝典探讨与研究教学教材.doc

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1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。基本医疗保险知识宝典探讨与研究-积分都是垃圾撒旦发生发大水范德萨发撒旦基本医疗保险知识宝典参保职工就医，如何按规定享受基本医疗保险待遇?首先，参保人员要在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药，也可按处方到定点零售药店外购药品。在非定点医疗机构就医和非定点药店购药发生医疗费用，除符合急诊、转诊等规定条件外，基本医疗保险基金不予支付。其次，所发生医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准，才能由基本医疗保险基金按规定予以支付。超出部分，基本医疗保险基金将按规定不予支付。第

2、三，对符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，要区分是属于统筹基金支付范围还是属于个人帐户支付范围。属于统筹基金支付范围的医疗费用，超过起付标准以上的由统筹基金按比例支付，最高支付到“封顶线”为止。个人也要负担部分医疗费用，“封顶额”以上费用则全部由个人支付或通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。起付标准以下医疗费用由个人帐户解决或由个人自付，个人帐户有结余的，也可以支付统筹基金支付范围内应由个人支付的部分医疗费用。医疗保险参保职工如何选择定点医疗机构?根据劳动保障部等部门关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知(劳社部发199914号)的规定，参保人员在获得定点资格

3、的医疗机构范围内，提出个人就医的定点医疗机构选择意向，由所在单位汇总后，统一报送统筹地区社会保险经办机构。社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构。除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外，参保人员一般可再选择3至5家不同层次的医疗机构，其中至少应包括1至2家基层医疗机构(包括一级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务机构)。参保人员对选定的定点医疗机构，可在1年后提出更改要求，由统筹地区社会保险经办机构办理变更手续。企业职工因患病来不及到定点医疗机构就医治疗时能否报销医疗费用?根据劳动保障部等部门关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

4、的通知(劳社部发199914号)规定，参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。因此，职工如患急病确实来不及到选定的医院医治，自己到附近的医院诊治，持有医院急诊证明，其医药费用，可由基本医疗保险基金按规定支付。什么是医疗期?对患病或非因工负伤职工的医疗期有何规定?根据原劳动部1994年发布的企业职工患病或非因工负伤医疗期规定的规定，医疗期是指用人单位职工因患病或非因工负伤而停止工作治病休息，用人单位不能解除劳动合同的时限。原劳动部1994年发布的企业职工

5、患病或非因工负伤医疗期规定，对医疗期主要有以下几条规定：(1)企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作医疗时，根据本人实际参加工作年限，给予3个月到24个月的医疗期。实际工作年限10年以下的，在本单位工作5年以下的为3个月;5年以上的为6个月。实际工作年限在10年以上的，在本单位工作5年以下的为6个月;5年以上10年以下的为9个月;10年以上15年以下的为12个月;15年以上20年以下为18个月;20年以上的为24个月。(2)医疗期3个月的按6个月内累计病休时间计算;6个月的按12个月内累计病休时间计算;9个月的按15个月内累计病休时间计算;12个月的按18个月内累计病休时间计算;18个月的按

6、24个月内累计病休时间计算;24个月的按30个月内累计病休时间计算。(3)企业职工在医疗期内，其病假工资、疾病救济费和医疗保险待遇按照有关部门规定执行。(4)企业职工非因工致残和经医生或医疗机构认定患有难以治疗的疾病，在医疗期内医疗终结，不能从事原工作，也不能从事用人单位另行安排的工作的，应当由劳动鉴定委员会参照工伤与职业病致残程度鉴定标准进行劳动能力的鉴定(自2002年4月5日之后，按职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)(劳社部发20028号)执行)。被鉴定为一至四级的，应当退出劳动岗位，中止劳动关系，办理退休、退职手续，享受退休、退职待遇;被鉴定为五至十级的医疗期内不得解除劳动合同。(5)企业职工非因工致残和经医生或医疗机构认定患有难以治疗的疾病，医疗期满，应当由劳动鉴定委员会参照工伤与职业病致残程度鉴定标准进行劳动能力的鉴定(自2002年4月5日之后，按职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)(劳社部发20028号)执行)。被鉴定为一至四级的，应当退出劳动岗位，解除劳动关系，并办理退休、退职手续，享受退休、退职待遇。(6)医疗期满尚未痊愈者，被解除劳动合同的经济补偿问题按照有关规定执行。-