附件4：特种作业人员延期复审各类表格及填写样表.docx

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1、山东省建筑施工特种作业人员安全技术考核培训申请表培训类型：证书延期复核继续教育培训编号：申请人姓名性别一寸近期 免冠彩照身份证号文化程度联系 申请延期复核工种类别初次取证时间有效期截止时间发证机关证书编号用人单位单位联系 初次取证培训机构名称近三年 工作简历自XX年X月起一直从事XX工种工作相关 材料身份证（原件、复卬件）口操作资格证书原件体检报告，医疗机构名称报告编号：我已经仔细核对所填写的内容和提交的材料，保证其准确、真实。对因提供 有关信息和资料不实所造成的后果，本人自愿承当相应的责任。申请人本人（签字）：年 月 日用人 单位 意见申请人是否超过相关工种规定的年龄要求口是口否申请人身体状

2、况能否适应所从事工种的需要口能口否申请人是否按时参加企业年度安全培训且考核合格口是口否申请人有无安全责任事故记录口有口无申请人有无违章操作记录口无 口1次 口2次 口3次及以上申请人安全管理档案记录是否合格口是口否申请人为本企业聘用人员，证书有效期内上述情况真实可靠，原始资料保存 于本单位设立的申报人管理档案。负责人（签章）：（盖章）年 月 日培训 机构 意见（盖章）年 月 日特种作业操作人员健康查体表姓名性别身份证号一寸近期 免冠彩照申报特种作业专业工作单位联系 ：身高（cm）体重（kg）精神状态听力左耳右耳医师检查意见：（签字）年 月日视力左眼右眼辩色力左眼右眼血压脉搏医师检查意见：（签字

3、）年 月 口神经及精神疾病脑电图（可或缺）肺呼吸道疾病心血管疾病心电图（可或缺）腹腔器官疾病骨骼及关节四肢医师检查意见：（签字）年 月 日脊柱既往史心脏病史、旅痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、摭病史、 震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“ J”）本人确认有无及签名：年 月 日家庭史心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、痣病史、 震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“ J” ）检查结果有无：器质性心脏病Sg痫病美尼尔氏症眩晕 症疮病 震颤麻痹症精神病痴呆症 其他疾 病和生理缺陷。（确定项画“J”）结果意见：主管医师意见：查体医院门诊部（公章）年 月日要求：体检应在县级以上

4、医院进行。以下检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。 体检工程标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）：辩色力（无红培训机构 意见绿色肓）；血压（无二级及以上.）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊 椎关节无僵直）；无器质性心脏病、痛痫病、美尼尔氏症、眩晕症、瘠病、震颤麻痹症、 精神病、痴呆症以及上述疾病病史。体检表上有各栏医生签字和本人签字。主管人签名：（培训机构公章）年 月 日注：健康查体应当在二级乙等以上医院进行。特种作业操作人员健康查体表（填写样表）姓名李*性别身份证号372813*一寸近期 免冠彩照申报特种作业专业建筑电工（使用简称时应清晰准确）工

5、作单位临沂市第*建筑公司联系 ：1390539*身高（cm）*体重（kg）*精神状态*听力左耳*右耳*医师检查意见：正常（或其他情况）（签字）张* （必须）*年*月* 口（必须）视力左眼*右眼*辩色力左眼*右眼*血压*脉搏*医师检查意见：正常（或其他情况）（签字）张* （必须）*年*月*曰（必须）神经及精神疾病*脑电图（可或缺）*肺呼吸道疾病*心血管疾病*心电图（可或缺）*腹腔器官疾病*骨骼及关节四肢正常医师检杳意见：正常（或其他情况（签字）张* （必须）*年*月*曰（必须）脊柱正常既往史心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、疮病史、 震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“ ）本

6、人确认有无及签名：无 李* （必须）*年*月*日（必须）家庭史心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、痣病史、 震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“ J”）检杏结果有无：器质性心脏病魔痫病 美尼尔氏症眩晕 症 痛病 震颤麻痹症精神病 痴呆症 其他疾 病和生理缺陷。（确定项画“J”） 结果意见：主管医师意见：正常（或其他情况）查体医院门诊部（公章）（必须）*年*月*曰（必须）培训机构 意见要求：体检应在县级以上医院进行。以下检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。体检 工程标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4. 3以上）：辩色力（无红绿色盲）； 血压（无二级及以上）；

7、肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无佃直）； 无器质性心脏病、痛痫病、美尼尔氏症、眩晕症、瘪病、箧颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上 述疾病病史。体检表上有各栏医生签字和本人签字。主管人签名：（培训机构公章）年 月 日注：健康查体应当在二级乙等以上医院进行。特种作业人员管理档案记录工作单位姓名性别出生年月日文化程度身体状况联系 身份证号通讯地址特种作业操作资格证书编号工种发证时间工作简历证书使用期内违章记录情况企业审核意见安全负责人签字：（公章）年 月 日特种作业人员管理档案记录（填写样表）工作单位临沂市*建筑公司姓名李*性别男出生年月日*年*月*日文化程度高中身体状况健康联系 1390549*身份证号371315*通讯地址兰山区*号特种作业操作资格证书编号鲁 Q*工种建筑电工发证时间2015-10-10工作简历2015年1（）月2018年9月在临沂*公司从事建筑电工；2018年10月至今在临沂市*建筑公司从事建筑电工。证书使用期内违章记录情况无违章记录企业审核意见安全负责人签字：张* （必须）（公章）（必须）*年*月*曰（必须）