2022肝硬化常见并发症：急性肾损伤的评估和管理（全文）.docx

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1、2022肝硬化常见并发症：急性肾损伤的评估和管理（全文）急性肾损伤（AKI）是肝硬化患者的常见并发症之一。与无AKI的患者相 比，肝硬化合并AKI与病死率增加7倍相关。AKI的早期诊断和治疗对降 低病死率、改善预后至关重要。2022年9月，美国胃肠病学会（AGA ） 更新了肝硬化合并AKI的临床实践建议，提出14条最正确实践建议（BPA ） 声明。2022 AGA临床实践更新：肝硬化合并AKI的评估和管理.当血清肌酿SCr ）在48 h内升高1.3 mg/dl ,或较基线升高”0% , 或持续6 h以上尿量 0.5 ml/kg/hr,应诊断AKIO1 .预防肝硬化患者发生AKI的措施包括：防止

2、使用具有潜在肾毒性的药 物，如非苗体抗炎药（NSAID ）;防止过量使用或未监测使用利尿剂或非 选择性B受体阻滞剂；防止在未进行白蛋白置换的情况下进行大量腹腔放 液；建议患者防止饮酒。2 . AKI的原因包括低血容量容量反响性肝硬化患者AKI最常见的原因 急性肾小管坏死（ATN ）、肝肾综合征（HRS-AKI,尽管容量充足但仍持 续存在的肾功能衰竭急性肾脏病（HRS-AKD ,损伤持续时间3个月 的肾功能衰竭，不符合HRS-AKI诊断标准I肾后性肾功能衰竭（很少发生工应通过仔细的病史、体格检查、血生化、尿液显微镜检查、尿液化学（Na + 和尿素）和选定的尿液生物标志物以及肾脏超声检查来确定AK

3、I的具体类 型。3 .所有AKI患者均需严格筛查感染。应进行诊断性腹腔穿刺检查，以评 估是否存在自发性细菌性腹膜炎，此外，还需进行血尿培养以及胸部x线 检查。常规预防性应用抗生素对AKI患者无作用，但当强烈怀疑感染时, 应开始使用广谱抗生素。4 .当确诊AKI时，应暂停使用利尿剂和非选择性0受体阻滞剂，停用 NSAID ,治疗AKI的诱发原因,并补充液体损失，如果SCr较基线倍增, 那么给予白蛋白1 g/kg/d，持续2天。应使用尿量、生命体征以及超声心 动图或中心静脉压（如果预先存在中心静脉导管）监测体液容量状态。5 .如果采取上述措施后，SCr仍高于基线值的两倍,HRS-AKI的治疗应 在

4、第1天静脉注射白蛋白1 g/kg，随后20-40 g/d ,同时给予血管活性 药物（特利加压素；如果特利加压素不可用，那么奥曲肽和米多君联合用药； 或使用去甲肾上腺素，取决于医院偏好），并持续至SCr水平恢复至40.3 mg/dl基线水平后24 h ,连续治疗2天,或共治疗14天。6 .特利加压素的起始剂量应为每4-6 h推注1 mg（总剂量为4-6 mg/d X 如果治疗第3天SCr与基线值相比未降低至少25% ,那么剂量应增加至最 大每4-6 h推注2 mg （总剂量为8-12 mg/d 或者，临床医生可以较 低的起始剂量2 mg/d连续静脉输注特利加压素，这可能会减少缺血副作 用并每24

5、-48 h逐渐增加剂量直至到达最大剂量12 mg/d或逆转HRS。 治疗应遵守FDA对该药物使用的限制。7 .米多君口服的起始剂量应为7.5 mg ,联合奥曲肽滴定至12.5 mg ,每 日3次（从100的开始，皮下滴定至200用，每日3次）0.去甲肾上腺素应以0.5 mg/h的起始剂量持续静脉输注，每4 h增加剂 量，从0.5 mg/h至最大3 mg/h ,目标是使平均动脉压增加210mmHg 和/或尿量增加至50 mL/h ,持续至少4 h。8 .特利加压素和去甲肾上腺素的缺血风险包括心绞痛以及手指、皮肤和 肠道缺血。这些副作用可通过从最低剂量开始输注并逐渐增加剂量来降低。9 .应密切监测体液容量状态，因为过量使用白蛋白有导致肺水肿的风险。10 .肾脏替代治疗（RRT ）可用于治疗：ATN继发AKI ;肝移植潜在 适用者的HRS-AKI （即RRT不应用于不适合肝移植的HRS-AKI患者）; 病因不确定的AKI,可根据个体情况考虑是否需要RRT。11 .经颈静脉肝内门体分流术（TIPS ）不应作为HRS-AKI的特异性治疗方法。12 .肝移植是对HRS-AKI最有效的治疗方法。肝移植前对HRS-AKI进行 药物治疗可能与更好的移植后结局相关。根据更新的器官获取和移植网络 (OPTN标准，选择性HRS-AKI患者可能需进行肝肾联合移植(SLKT )。