【模板】特殊作业票模板和填写示范.docx

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1、申请单位动火实施单位申请人作业负责人作业证编号厂车间线年月日时分 （2018920830）动火作业级别特别动火&8小时一级动火& 10小时 二级动火72小时动火方式电焊、气焊（割）等动火时间自 年 月日时分始至 年 月 日时分止动火作业负责人作业负责人动火人用火人员动火分析时间年 月 日时年 月日时年 月 日时分析点名称动火区域名设备名分析数据易燃易爆气体含量分析人涉及的其他特别作业吊装受限空间/危害辨识当班车间主任填写序号安全措施确认人1动火设备内部构件清理洁净，蒸汽吹扫或水洗合格，到达用火条件岗位人员清理人员2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块断开人员3动火点周边的下水井、地漏、

2、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封 等手段进行隔离清理人!动火人4罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业车间主任5高处作业已采取防火花飞溅措施监护人!动火人6动火点周边易燃物已清除监护人7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接用火人8乙燃气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m,二者间距25m用火人9现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块监护人10其他安全措施：编制人：安环科作业负责人生产单位负责人当班车间主仕或区域负责人监火人监护人动火初审人当班车间主任监火人职责1、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全

3、监护，严禁脱岗。2、发现违章，有权且必需当即制止、改正、上报。实施安全教育人作业负责人当班车间主任/ /申请单位看法作业负责人签字：年 月 日时分安全管理部门看法安环科签字：年 月 日时分动火审批人看法特别动火厂长一级动火安环科二级动火车间卷芋.年 月 日时分动火前，岗位当班班长验票当班车间主任签字：年 月 日时分第一联动火点所在车间(监火)(黑色字)(动火票)(供参考)完工验收签字：动火单位负责人及车间主任签年 月 日时分申请单位作业实施单位申请人作业负责人作业证编号年月日时分 （2018920830）第一联作业负责人(一受限空间所属单位作业所在车间名称受限空间名称具体部位名称作业内容焊接纳

4、道、清挖磁环等受限空间内原有介质名称气体、冷热水、酸、硫磺等作业时间自年月 日时分始至年月日时分止24小时作业单位负责人作业负责人监护人监护人监护人职责1、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。2、发现违章，有权且必需当即制止、改正、上报。作业人加入作业人员涉及的其他特别作业动火吊装/ /危害辨识平日:当班车间主任填写检修期间:车间区域负责人填写分析分析工 程有毒有害介质可燃气（涉 及动火才 填）氧含量时间部位分析人分析标 准序号安全措施确认人1对进入受限空间危险性进行分析当班车间主任萧色字)(受限空间)(供参考)2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落

5、实抽堵盲板责任人抽堵盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮实施人员4设备开启通风孔进行自然通风，温度适合人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸 器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧实施人员5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“阻止合闸标志 牌.，设专人监护电工/生产负责人6检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具作业负责人7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物作业负责人8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量分析人9作业人员明白受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等作业负责人10作业监护措施

6、：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）作业负责人11其他安全措施： 编制人：车间主任作业负责人实施安全教育人车间主任作业负责人申请单位看法作业施工单位负责人或作业负责人签字：年 月 日时分审批单位看法车间主任签字：年 月 日时分完工验收签字：作业施工单位负责人及当班车间主任会签年 月 日时分申请单位车间申请人当班车间主任作业证编号年月日时分 (2018920830)第一联作.设备管道名称介质温度压力盲板实施时间作业人监护人材质规格编号堵抽堵抽堵抽生产单位作业指挥生产单位区域负责人或车间主任作业单位负责人作业单位主管或作业负责人监护人职责1、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱

7、岗。2、发现违章，有权且必需当即制止、改正、上报。涉及的其他特别作业吊装、动次等盲板位置图及编号：编制人：当班车间主任年 月日序号安全措施确认人1在香毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压车间主任2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具监护人3易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具监护人4易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业作业负责人5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施监护人6介质温度较高、可能造成烫伤的状况下，作业人员已采取防烫措施监护人7同一管道上不同时进行两处以上的

8、盲板抽堵作业作业负责人)(供参考)8其他安全措施： 编制人：生产科作业负责人实施安全教育人当班车间主任作业负责人/生产车间看法当班车间主任签字：年 月曰作业单位看法作业负责人签字：年 月曰审批单位看法生产科签字：年 月曰盲板抽堵作业单位确认状况作业单位现场负责人签字：年 月曰生产车间(分厂)确认状况当值主管生产的厂长签字：年 月曰申请单位作业单位（外施工车 间申请）申请人作业负责人作业证编号年月日时分 （2018920830）第一联作业人员(黑色字)(高处作业)(供参考)作业时间自年 月日时分始至年 月日时分止7天作业地点车间+岗位+设备名作业内容设备名+作业内容作业高度12米作业类别二级作业

9、单位作业单位名称监护人监护人姓名监护人职责1、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。2、发现违章，有权且必需当即制止、改正、上报。作业人作业人员涉及的其他特别作业吊装、动火等危害辨识设备科填写序号安全措施确认人1作业人员身体条件符合要求作业负责人2作业人员着装符合工作要求监护人3作业人员佩戴合格的安全帽监护人4作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用监护人5作业人员携带有工具袋及安全绳监护人6作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器作业负责人7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定搭设人8垂直分层作业中间有隔离设施监护人9梯子、绳子符合安全规定监护人10石棉瓦等轻

10、型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求监护人11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定稳固监护人12采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯监护人1330m以上高处作业配备通讯、联络工具作业负责人14其他安全措施：编制人：设备科作业负责人实施安全教育人作业单位负责人生产单位作业负责人看 法车间主任签字：年 月 日时分作业单位负责人看法作业负责人签字：年 月 日时分审核部门看法一、二、三级车间审核签字：年 月 日时分特别安环科审核审批部门看法一、二三级设备科审批签字：年 月 日时分特别厂长审批完工验收签字：作业施工单位负责人、当班车间主任及设备科会签年 月 日时分吊

11、装地点具体地点吊装工具名称汽车起重机等作业证编年月日时分（2018920830）第一联吊装指挥(一吊装人员及特别工种作业 f* 1t吊装人员（工种）监护人监护人监护人职责1、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。2、发现违章，有权且必需当即制止、改正、上报。吊装指挥及特别工种作业、T*Lt吊装指挥（工种）起吊重物质量Z 、起吊物重量级别（一）级作业时间自 年 月 日 时分始至年月日时分止一个吊装周期吊装内容吊装的具体内容危害辨识设备科填写序安全措施确认人1吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽缺乏403但外形繁杂、刚度小、 长径比大、缜密珍贵，作业条件特别

12、，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门 审查，报主管（副总经理/总工程师批准）设备科2指派专人监护，并监守岗位，非作业人员阻止入内作业负责人3作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品监护人4已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号作业负责人5已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场监护人6夜间作业采用足够的照明作业负责人7室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已中止作业吊装工8检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠吊装工9明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥作业负责人10将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审

13、查核算并批准设备科11吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等防止同带电线路接触，并保持安全距离吊装工12人员随行吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准现场指挥端色字)(吊装作业)(供参考)13利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装吊装工14悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装吊装工15超负荷或重物质量不明，不准吊装作业负责人16斜拉重物、重物埋在地下或重物稳固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装作业负责人17棱角重物没有衬垫措施，不准吊装吊装工18安全装置失灵，不准吊装吊装工19用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规

14、Tir吊装工20作业过程中应先用低高度、短行程试吊吊装工人21作业现场出现危险品泄漏，当即中止作业，撤离人员监护人22作业完成后现场杂物已清理监护人23吊装作业人员持有法定的有效的证件安环科24地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措作业负责人25起吊物的质量（）t,经确认，在吊装机械的承重范围吊装工26在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施作业负责人27作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置监护人28作业高度和转臂范围内，无架空线路作业负责人29人员出入口和撤离安全措施已落实：A.itTK牌；B.指示灯监护人30在爆炸危险生产区

15、域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器监护人31现场夜间有充实照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯监护人32作业人员已佩戴防护器具监护人33其他安全措施：编制人：设备科作业负责人实施安全教育人车间主任作业负责人设备科生产单位安全部门负责人（签字）：安环科生产单位负责人（签字）：车间主任作业单位安全部门负责人（签字）：作业单位负责人作业单位负责人（签字）：作业负责人审批部门看法一级厂长审批二、三级设备科审批 签字：年 月 日时分申请单位用电单位申请人用电人作业证编号年月日时分(2018920830)作业时间自年月FI时分始至年月日时分止有配电箱1个月,无配电箱1个星

16、期作业地点具体作业地点电源接入点具体接线位置工作电压工作电压w用电设备及功率用电设备KN作业人接线电工签名电工证号电工证号危害辨识电仪主任1序号安全措施确认人)配送电执行人1安装临时线路人员持有电工作业操作证安环科2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路到达相应的防爆等级要求电工3临时用电的单项和混用线路采用五线制电工4临时用电线路在装置内不低于2.5m,道路不低于5m电工15临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设电工6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志和“安全标志，电缆埋深大于0.7m电工7现场临时用配电盘、箱有防雨措施电工8临时用电设施有漏电保护器，移开工具、手持工具“一机

17、一闸一保护电工9用电设备、线路容量、负荷符合要求电工10其他安全措施：编制人：车间主任作业负责人实施安全教育人作业负责人电仪主任车间主任作业单位看法施工方主管签字：年 月曰时分配送电单位看法电仪主任签字：年 月 日时分(供参考)审批部门看法设备科签字：年 月 日时分完工验收作业负责人、车间主任及电仪主任会签签字：年 月日时分申请单位车间申请人当班车间主任作业证编号年月日时分 （2018920830第一联现场监护人监护人作业时间自年 月日时分始至年 月 日时分止一个周期作业地点具体地点作业单位作业单位名称涉及的其他特别作 JI/临时用电、动火等作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：签

18、字：当班车间主任年 月 日时分危害辨识设备科填写序号安全措施确认人1作业人员作业前已进行了安全教育作业负责人2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证作业负责人3地下电力电缆已确认保护措施已落实车间主管4地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实车间主管一5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实车间主管6已按作业方案图规划线和立桩作业负责人7动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁 棒、铁镐或抓斗等机械工具设备科8作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置作业负责人9已进行放坡处理和固壁支撑作业负责人10人员

19、出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道监护人11道路施工作业已报：交通、消防.、安全监视部门、应急中心公司后勤12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪作业负责人13现场夜间有充实照明：A.36V、24V、12V防水型灯飞 B.36V、24V、12V防爆型灯作业负责人二供参考)14作业人员已佩戴防护器具监护人15动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记作业负责人16其他安全措施： 编制人：设备科作业负责人实施安全教育人车间主任设备科作业负责人申请单位看法车间主任签字：年 月 日时分作业单位看法施，方主管签字：年 月 日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签看法签字：年 月 日

20、时分审批部门看法 设备科签字：年 月 日时分完工验收施工方主管、车间、设备科会签签字：年 月 日时分申请单位年月日时分车间申请人当班车间主任作业证编号（2018920830、第一联作业单位(黑名作业单位作业单位名称涉及相关单位（部 门）涉及的消防设备等部门断路原因断路作业的原因断路时间自年 月日时分始至年月曰时分止一个周期断路地段示意图及相关说明：签字：当班车间主任年 月日时分危害辨识设备科填写序号安全措施确认人1作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位区域负责人字)(断路作业)(供参考)2作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道 路作业警示灯

21、、导向标等交通警示设施作业负责人3夜间作业设置警示灯作业负责人4其他安全措施：编制人：车间主任作业负责人实施安全教育人作业负责人车间主任/申请单位看法车间主任签字：年 月曰时分作业单位看法施，方主管签字：年 月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签看法签字：年 月曰时分审批部门看法设备科签字：年 月 日时分完工验收作业负责人、车间、设备科会签签字：年 月 日时分检修票申请单位作业人员申请人作业负责人监护人监护人第一联监护人 黑色字1供参考作业地点具体地点作业人作业人员作业内容岗位+设备+ 具体维修内容监护人职责1、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。2、发现

22、违章，有权且必需当即制止、改正、上报。作业时间自 年 月曰时分始至年 月曰时分止（7天涉及的其他特别作业动火吊装/危害辨识当班车间主任填写序号安全措施确认人1检修前，设备使用单位是否对加入检修作业的人员进行了安全教育作业负责人2检修前施工单位是否做到检修组织落实、检修人员洛实和检修安全措施落实施工方主管3涉及其他特别作业时，是否按相关作业安全规范的规定执行了作业负责人4设备使用单位是否对设备进行了隔绝、清洗、置换、卸压等，是否合格交出。车间主任5是否对检修作业使用的脚手架、起重机械、电气焊用具、手持电开工具等各种工器 具进行了检查；手持式、移动式电气工器具是否配有漏电保护装置。作业负责人6检修

23、设备上的电器电源，是否采取了可靠的断电措施，确认无电后在电源开关处是 否已经设置了安全警示标牌或加锁。电工7检修现场的梯子、栏杆、平台、算子板、盖板等进行了检查并能确保安全监护人8有腐蚀性介质的检修场所备有人员应急用冲洗水源和相应防护用品监护人9检修现场影响检修安全的物品已经清理洁净车间主任10需夜间检修的作业场所，是否已经设置了满足要求的照明装置作业负责人11检修作业的人员是否按规定正确穿戴了劳动保护用品监护人12多层次交织作业时，是否采取了相应的安全防护、隔离措施监护人13其他安全措施： 编制人：车间看法签字：当班车间主任年 月 日维修班班长签字：机修主任年 月 日设备科签字：设备科签字年 月 日安环科签字：安环科签字年 月 日设备厂长签字：设备厂常年 月 日