妇科基础知识教学内容.doc
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1、Good is good, but better carries it.精益求精,善益求善。妇科基础知识-妇科基础知识妇科检查常用方法双合诊:检查者用一手的两指或一指放人阴道,另一手在腹部配合检查,称为双合诊。双合诊是盆腔检查中最重要项目,其目的在于扪清阴道、宫颈、富体、输卵管、卵巢、子宫韧带和宫旁结缔组织,以及盆腔内其他器官和组织是否异常。三合诊;即腹部、阴道、直肠联合检查。检查时,除一手食指放人阴道,中指放人直肠以替代双合诊时阴道内的两指外,其余具体检查步骤与双合诊时相同。通过三合诊可扪清后倾或后屈子宫的大小,发现子宫后壁、直肠子宫陷凹、宫骶韧带及双侧盆腔后部的病变,估计盆腔内病变范围特别
2、是癌肿与盆壁闻的关系以及扪诊阴道直肠隔、骶骨前方或直肠内有无病变等。直肠腹部诊:一手食指仲入直肠,另手在腹部配合检查,称直肠一腹部诊。一般适用于未婚、阴道闭锁或因其他原因不宣行双合诊的患者。临床常见症状的鉴别要点一、阴道出血为最常见的主诉之一。妇女生殖道任何部位,均可发生出血,除正常月经外。一般均笼统地称“阴道出血”。1引起阴道出血的原因很多,可归纳为6类。(1)卵巢内分泌功能失调:最多见。血来自子宫。有无排卵性和排卵性功能失调性子宫出血两类月经失调。(2)与妊娠有关的子宫出血:常见的有流产、异位妊娠、葡萄胎、产后胎盘部分残留、胎盘息肉和子宫复旧不全等。(3)生殖器炎症:如外阴溃疡、阴道炎、宫
3、颈炎、宫颈息肉等。(4)生殖器肿瘤:子宫肌瘤是引起阴道出血的唯一良性肿瘤,其他几乎均为恶性肿瘤。包括外阴癌、阴道癌、宫颈癌、子宫内膜癌、子宫内瘤、卵巢癌以及绒毛膜癌等所引起。(5)损伤、异物和药物:生殖道创伤如外阴、阴道骑跨伤、性交所致处女膜或阴道损伤均可发生出血。放置官内节育器常并发子宫出血。使用雌激素或孕激素不当可引起不规则子宫出血。(6)与全身疾病有关的阴道出血:如血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、肝功能损害等,均可导致子宫出血。2.临床表现阴道出血大致表现为:(1)经量增多:月经量多或经期延长但周期基本正常,为子宫肌瘤的典型症状,其他如子宫腺肌病、排卵性月经失调、放置宫内节育器
4、均可有经量增多。(2)周期不规则的阴道出血:多为无排卵性功能失调性子宫出血,但应注意排除早期子宫内膜癌。(3)无任何周期可辨的长期持续阴道出血:一般多为生殖道恶性肿瘤所致,首先应考虑宫颈癌或子宫内膜癌的可能。(4)停经后阴道出血:若发生于育龄妇女,应首先考虑与妊娠有关的疾病,如流产、异位妊娠、葡萄胎等;发生于围绝经期妇女者多为无排卵性功能失调性子宫出血,但应首先排除生殖道恶性肿瘤。(5)阴道出血伴白带增多:一般应考虑晚期宫颈癌、子宫内膜癌或子宫粘膜下肌瘤伴感染。(6)性交后出血:性交后立即有鲜血出现,应考虑早期宫颈癌、宫颈息肉或子宫粘膜下肌瘤的可能。(7)经问出血:若发生在下次月经来潮前141
5、5日,历时34日,且血量极少时。多为排卵期出血。(8)经前或经后点滴出血:月经来潮前数日或来潮后数日持续极少量阴道暗红色分泌物,常系放置官内节育器的副反应。此外,子宫内膜异位症亦可能出现类似情况。(9)绝经多年后阴道出血:若出血量极少,历时23日即净,多为绝经后子宫内膜脱落引起的出血或老年性阴道炎;若流血量较多、流血持续不净或反复阴道出血,均应考虑子宫内膜癌的可能。(10)间歇性阴道排出血水:应警惕有输卵管癌的可能。二、异常白带临床上常见的病理性白带有以下几种。1无色透明白带呈蛋清样,性状与排卵期宫颈腺体分泌的牯液相似,但量显著增多,一般应考虑慢性富颈炎、卵巢功能失调、阴道腺病或宫颈高分化腺癌
6、等疾病的可能。2白色或灰黄色泡抹状稀薄白带为滴虫阴道炎的特征,可伴有外阴瘙痒。3凝乳块状白带为念珠菌阴道炎的特征,常伴有严重外阴瘙痒或灼痛。4.灰色均质鱼腥味白带常见于细菌性阴道病。5脓样白带色黄或黄绿,牯稠,多有臭味,滴虫或淋菌等细菌所致的急性阴道炎、言颈炎、宫颈管炎均可引起。宫腔积脓、宫颈癌、阴道癌或阴道内异物残留亦可导致脓样白带。6血性白带白带中混有血液,血量多少不一,应考虑宫颈癌、子宫内膜癌、宫颈息肉、重度宫颈糜烂或子宫粘膜下肌瘤等。放置官内节育器亦可引起血性白带。7.水样白带持续流出淘米水样白带,且具奇臭者一般为晚期宫颈癌、阴道癌或粘膜下肌瘤伴感染。间断性排出黄色或红色水样白带,应考
7、虑输卵管癌的可能。三、下腹痛1起病缓急:起病缓慢而逐渐加剧者,多为内生殖器炎症或恶性肿瘤所引起;急骤发病者,应考虑卵巢囊肿蒂扭转或囊肿破裂;反复隐痛后突然出现撕裂样剧痛者,应想到输卵管妊娠破裂或流产的可能。2下腹痛部位:下腹正中出现疼痛多为子宫病变引起的疼痛,较少见;一侧下腹痛应考虑为该侧子宫附件病变,如卵巢囊肿蒂扭转、输卵管卵巢炎症,右侧下腹痛还应想到急性阑尾炎等;双侧下腹痛常见于子宫附件炎性病变;卵巢囊肿破裂、输卵管妊娠破裂或盆腔腹膜炎时,可引起整个下腹痛甚至全腹疼痛。3下腹痛性质持续性钝痛多为炎症或腹腔内积液所致;顽固性疼痛难以忍受应考虑晚期癌肿可能;子宫或输卵管等空腔器官收缩表现为阵发
8、性绞痛;输卵管或卵巢肿瘤破裂可引起撕裂性锐痛;宫腔内有积血或积脓不能排出常导致下腹坠痛。4下腹痛时间在月经周期中间出现一侧下腹隐痛,应考虑为排卵性疼痛;经期出现腹痛者,或为原发性痛经,或有子宫内膜异位症的可能;周期性下腹痛但无月经来潮多为经血排出受阻所致,见于先天性生殖道畸形或术后宫腔、宫颈管粘连等。5腹痛放射部位放射至肩部应考虑为腹腔内出血;放射至腰骶部多为宫颈、子宫病变所致;放射至腹股沟及大腿内侧,一般为该侧子宫附件病变所引起。6腹痛伴随症状同时有停经史,多为妊娠合并症;伴恶心、呕吐考虑有卵巢囊肿蒂扭转的可能;有畏寒、发热常为盆腔炎症;有休克症状应考虑有腹腔内出血;出现肛门坠胀一般为直肠子
9、宫陷凹有积液所致;伴有恶病质为晚期癌肿的表现。四、下腹部肿块前庭大腺炎【临床表现】炎症多发生于一侧。初起时局部肿胀、疼痛、灼热感,行走不便,有时会致大小便困难。检查见局部皮肤红肿、发热、压痛明显。当脓肿形成时,可触及波动感,脓肿直径可达56cm,患者出现发热等全身症状。当脓肿内压力增大时,表面皮肤变薄,脓肿自行破溃,若破孔大,可自行引流,炎症较快消退而痊愈,若破孔小,引流不畅,则炎症持续不消退,并可反复急性发作。【治疗】急性炎症发作时,需卧床休息。可取前庭大腺开口处分泌物作细苗培养确定病原体。根据病原体选用抗生紊、磺胺药。此外,可选用清热、解毒的中药,局部热敷或坐浴。脓肿形成后可切开引流并作造
10、口术,单纯切开引流只能暂时缓解症状切口闭合后,仍可形成囊肿或反复感染。前庭大腺囊肿【病因】前庭大腺囊肿系因前庭大腺管开口部阻塞,分泌物积聚于腺腔而形成囊肿。【临床表现】若囊肿小且无感染,可无自觉症状,若囊肿大,可感到外阴有坠胀感或有性交不适。【治疗】现多行前庭大腺囊肿造口术取代以前的囊肿剥出术,方法简单,损伤小,术后保留腺体功能。外阴尖锐湿疣【病因】尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒(HPV)感染引起的鳞状上皮增生性疣状病变的性传播疾病。【传播途径】主要的传播途径是经性交直接传播,有不洁的性生活史、多个性伴侣者最易感染;其次通过污染的衣物、器械间接传播;新生儿可通过患病母亲的产道感染。【临床表现】临床症
11、状常不明显,部分患者有外阴瘙痒、烧灼痛或性交后疼痛。典型体征是初起为微小散在的乳头状疣,柔软,其上有细小的指样突起,或为小而尖的丘疹,质稍硬,孤立、散在或呈簇状,粉色或白色。病灶逐渐增大、增多,互相融合成鸡冠状或菜花状,顶端可有角化或感染溃烂。宫颈病变多为扁平状,肉眼难以发现,常需阴道镜及醋酸试验协助发现。【治疗】尚无根除方法治疗原则为去除外生疣体,改善症状和体征。滴虫阴道炎【病因】漓虫阴道炎是常见的阴道炎,由阴道毛滴虫引起。【传染方式】传染途径有:经性交直接传播;经公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物等间接传播;医源性传播:通过污染的器械及敷料传播。【临床表现】主要症状是稀薄的泡沫状
12、白带增多及外阴瘙痒,若有其他细菌混合感染则分泌物呈脓性,可有臭味。阴道毛滴虫能吞噬精子,并能阻碍乳酸生成影响精子在阴道内存活,可致不孕。若尿道口有感染,可有尿频、尿痛有时可见血尿。【诊断】检查滴虫最简便的方法是悬滴法。取分泌物前2448小时避免性交、阴道灌洗或局部用药,取分泌物前不作双合诊,窥器不涂润滑荆。分泌物取出后应及时送检并注意保暖。【处理原则】切断传染途径,杀灭阴道毛滴虫,恢复阴道正常pH值,保持阴道自净功能。常用药物:甲硝唑,性伴侣同时治疗。外阴阴道假丝酵母菌病(外阴阴道念珠菌病)【病因】80一90的病原体为白假丝酵母菌,属条件致病菌,对干燥、日光、紫外线及化学制剂的抵抗力较强。多见
13、于孕妇、糖尿病患者及接受大量雌激素治疗者。【传染方式】1.内源性感染:假丝酵母菌除寄生阴道外,还可寄生于人的口腔、肠道,这三个部位的假丝酵母菌可互相自身传染,当局部环境条件适合时易发病。2.性交传染、间接传染:少部分患者可通过性交直接传染或接触感染的衣物间接传染。【临床表现】主要表现为外阴瘙痒、灼痛,严重时坐卧不宁,还可伴有尿频、尿痛及性交痛。急性期白带增多白带特征是白色稠厚呈凝乳或豆渣样。【处理原则】1.消除诱因;2.局部用药:2%-4%碳酸氢钠冲洗,再用克霉唑栓剂等放于阴道内;3.全身用药。老年性阴道炎【病因】常见于绝经后的老年妇女,因卵巢功能衰退,雌激素水平降低,阴道壁萎缩,牯膜变薄,上
14、皮细胞内糖原含量减少,阴道内pH增高,局部抵抗力降低,致病菌容易入侵繁殖弓I起炎症。此外手术切除双侧卵巢、卵巢功能早衰、盆腔放疗后、长期闭经、长期哺乳等均可引起本病发生。【临床表现】主要症状为阴道分泌物增多及外阴瘙痒、灼热感。阴道分泌物稀薄,呈淡黄色,严重者呈血样脓性白带。【治疗】治疗原则为增加阴道抵抗力及抑制细菌的生长。宫颈炎症病因:1机械性刺激或损伤:宫颈炎的发生与性生活有关系,自然或人工流产、诊断性刮宫以及分娩都可造成子宫颈损伤而导致炎症,成年女性应注意避孕,避免或减少人工流产手术,注意产后卫生,避免产后感染;2病原体感染:最常见的是葡萄球菌、大肠杆菌、链球菌、绿脓杆菌等引起的化脓性炎症
15、,病毒、滴虫等都可引起子宫颈炎;3化学物质刺激:用某种酸性或碱性溶液冲洗阴道,或将栓剂放入阴道,都可引起宫颈炎。急性宫颈炎主要症状为阴道分泌物增多,呈粘液脓性,阴道分泌物的刺激可引起外阴瘙痒,伴有腰酸及下腹部坠痛。此外,常有下泌尿道症状,如尿急、尿频、尿痛。【治疗】治疗原则是及时、足量、规范、彻底,同时治疗性伴侣。慢性宫颈炎多见于分娩、流产或手术损伤宫颈后,其次为性传播疾病的病原体,卫生不良或性激素缺乏,局部抗感染能力差。【病理】l.宫颈糜烂2.宫颈肥大3.宫颈息肉4.宫颈腺囊肿5.宫颈粘膜炎【临床表现】主要症状是阴道分泌物增多,伴有息肉形成时易有血性白带或性交后出血。当炎症沿宫骶韧带扩散到盆
16、腔时,可有腰骶部疼痛、盆腔部下坠痛等。宫颈粘稠脓性分泌物不利于精子穿过可造成不孕。宫颈糜烂的分度:根据糜烂面积大小将宫颈糜烂分为3度:轻度指糜烂面小于整个宫颈面积的13;中度指糜烂面占整个宫颈面积的1323;重度指糜烂面占整个宫颈面积的23以上。根据糜烂的深浅程度可分为单纯型、颗粒型和乳突型3型。治疗物理治疗:我院主要以微波治疗为主。物理治疗术后护理:1)选择月经干净后37天内进行。2)宫颈糜烂轻度者可局部用药、中重度可采用物理治疗。3)术后应每天清洗外阴2次,保持外阴清洁,禁止性生活和盆浴2个月。4)出血量多者需急诊处理。局部用止血粉或压迫止血,必要时加用抗生素。5)一般于两次月经干净后37
17、天复查,未痊愈者可择期再作第二次治疗。宫颈肿瘤宫颈肿瘤包括宫颈良性肿瘤、宫颈癌前病变(CIN)、及宫颈癌。宫颈上皮内肉瘤变(宫颈癌前病变)CIN:是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变,它反映宫颈癌发生发展中的连续过程。不典型磷状上皮:ASC-US轻度磷状上皮内病变(相当于CINI):较少发展为浸润癌重度磷状上皮内病变(相当于CINII和CINIII):可能发展为浸润癌一、病因性生活紊乱HPV感染(性传播疾病)以上性生活过早(16岁)、经济状况低下、口服避孕药和免疫抑制宫颈组织学的特殊性:宫颈上皮是由宫颈阴道部磷状上皮、宫颈管柱状上皮和它们之间的移行带组成。吸烟密切相关二、病理学诊断与分级CIN
18、I级:轻度不典型增生CINII级:中度不典型增生CINIII级:重度不典型增生和原位癌三、治疗CINI:需切除可见病灶。对范围小、局限的病灶可采用冷冻治疗;对范围较大、病灶扩展到阴道或累及腺体的病变可采用激光治疗。对无明显病灶,且可随访者可先按炎症处理,月后重复作宫颈刮片细胞学检查,必要时再次活检。CINII:可用冷治疗。病变范围大可选用激光治疗或宫颈锥行切除病灶。CINIII:无生育要求者行子宫全切除术。年轻、希望生育者可行宫颈锥形切除术,术后密切随访。子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。【病因】宫颈癌病因至今尚未完全明了。根据国内外资料,认为其发病与早婚、性生活紊乱、过早性生活、早年分娩、密产
19、、多产、长期便秘、HPV感染、经济状况、种族和地理环境等因素有关。近年发现通过性交感染某些病毒如单纯疱疹病毒型、人乳头瘤病毒、人巨细胞病毒等可能与宫颈癌发病有一定关系。好发部位:宫颈外口的原始鳞-柱交接部与生理性鳞-柱交接部间所形成的移行带区。【病理】1宫颈上皮内瘤样病变(1)宫颈不典型增生(2)宫颈原位癌2宫颈浸润癌【转移途径】主要为直接蔓延及淋巴转移,血行转移极少见。【临床表现】(1)阴道流血:早期患者常表现为接触性出血,发生在性生活后或双合诊检查后出血,年轻患者也可表现为经期延长、周期缩短、经量增多等。老年患者常主诉绝经后不规则阴道流血。(2)阴道排液:患者常诉阴道排液增多,白色或血性,
20、稀薄如水样或米泔状,有腥臭。(3)晚期癌的症状:根据病灶侵犯范围出现继发性症状。疾病末期,患者出现恶病质。【诊断】根据病史和临床表现,并采用以下辅助检查。1、 宫颈刮片细胞学检查普遍用于筛检宫颈癌,也是目前发现宫颈癌前病变和早期宫颈癌的主要方法。防癌涂片用巴氏染色,结果分为5级:巴氏正常;巴氏炎症引起;巴氏可疑癌;巴氏高度可疑癌;巴氏癌细胞阳性。2、碘试验是将碘溶液涂在宫颈和阴道壁上,观察其着色情况。若不染色,为阳性。本试验对癌无特异性,用于识别宫颈病变的危险区,以便确定活检取材部位提高诊断率。3、氮激光肿瘤固有荧光诊断法4、阴道镜检查。5、宫颈和宫颈管活组织检查是确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠
21、和不可缺少的方法。6、宫颈锥切术。预防:1普及防癌知识,提倡晚婚、少育,开展性卫生教育,是减少宫颈癌发病率的有效措施。凡已婚妇女,特别是围绝经期妇女有月经异常或性交后出血者,应及时就医。2发挥妇女防癌保健网作用,定期开展宫颈癌的普查普治,每12年一次,做到早发现、早诊断和早治疗。凡30岁以上妇女至妇科门诊就诊者,应常规作宫颈刮片检查,有异常者应进一步处理。3积极治疗中、重度宫颈糜烂。【处理】应根据临床分期、患者年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施,常用的方法有手术、放疗及化疗等综合应用。宫颈上皮内瘤样病变确诊为CINI级者,暂时按炎症处理,每36个月随访刮片,必要时再次活检,病变
22、持续不变者继续观察。确诊为CIN级者,应选用电熨、激光、冷凝或宫颈锥切术进行治疗,术后每36个月随访一次。确诊为CIN级者,主张行全子宫切除术。年轻患者若迫切要求生育,可行宫颈锥切术,术后定期随访。宫颈癌根治术涉及范围广,术后留置导尿时间较长(14天),故应做好留置导尿管的护理。护理:1、鼓励患者多饮水,1500-2000/日,尿量1500-2000/日,以达到冲洗膀胱的作用。2、保持导尿管通畅,妥善固定尿管,避免导尿管扭曲、受压。3、注意会阴不清洁,进行会阴擦洗2次/日,防止尿路感染。4、下床活动时应特别注意固定好尿管,避免尿袋高于膀胱,以免引起尿液逆流引起尿路感染。5、遵医嘱每日更换尿袋,
23、或者每周更换抗返流尿袋,每日冲洗膀胱。【随访】宫颈癌患者治疗后出院时,应向其说明随访的重要性,随访时间:一般在出院后第1年内,出院后1个月行第1次随访,以后每隔23个月复查1次。出院后第2年每36个月复查1次。出院后第3,5年,每半年复查1次。第6年开始每年复查1次。随访内容除临床检查外,应定期进行胸透和血常规检查。异位妊娠定义:受精卵在子宫体腔以外着床发育,称宫外孕,习称宫外孕。常发生在输卵管(占95左右)。一、 原因:(1)输卵管炎,是异位妊娠的主要原因,可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎。(2)输卵管手术史:输卵管手术及输卵管节育史,输卵管妊娠的发生率为10-20(3)输卵管发育不良或功能
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