病理科医疗质量考核标准表格2022版.docx

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1、考核工程分值考核标准考核方法扣分标准得分医疗指 标10分诊断符合率3石蜡切片与冰冻切片诊断符合率298%。查统计表。每降低一个百分点扣1 分，扣完为止。诊断正确率3常规诊断报告准确率299%。术中快速病理诊断准确率290%。细胞病理学诊断报告抽查到达规定要求295队每降低一个百分点扣1 分，扣完为止。病理报告质 量和时限4病理诊断报告书应准时、规范、准确、清楚；常规病理诊 断报告时间W5个工作日，细胞病理诊断报告时间W2个工 作日，术中快速病理诊断时间小30分钟。病理诊断报告在5个工作日内发出295%,病理报告书书 写内容与格式全部符合规范。抽取报告。一份不合格扣1分。规章制 度80分科室管理

2、10科室各种登记、记录齐全，内容符合要求。现场检查各 种登记和记 录。登记、记录每少一项扣2 分。内容不符合要求一项扣1 分。病理检查的 质量管理151 .科室质量与安全管理小组开展医疗质量与安全管理工 作。2 .有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技 术规范、病理诊断规范、操作常规等文件并有效执行。3有科室医疗质量与安全控制指标。4 .有医疗废物，危险化学品和生物安全管理制度。5 .有科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流 程。6 .有新增病理诊断技术应用审批与管理。7 .有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。8相关人员知晓本岗位相关制度与流程。9 .有完整资料证实上

3、述制度得到有效执行。10 .有合理的实验室室内质控规那么，有判断差异出现原因 的程序与应对措施。有效处理失控，详细分析失控原因，现场检查。 考核相关人 员知晓情 况。检查相关记 录。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项 扣1分。相关人员知晓情况不合 要求一人扣1分。未表达持续改进扣2分。考核工程分值考核标准考核方法扣分标准得分处理方法及评估临床影响。病理诊断应 规范，有复 查、会诊制 度101 .有规范病理诊断的相关制度与流程。2 .病理医师进行诊断前核对申请单和切片核查是否相符。3 .阅读申请单所有填写内容，对不清楚内容及时联系送检 医师。4 .阅片必须全面，不遗漏病变。5 .有上级医

4、师会诊制度，并有相应记录。6 .因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发原因。7 .疑难病例应有上级医师复核，并签署全名。8 .病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。9 .有科内疑难病例会诊制度，并有相应记录和签字。10 .有完整资料证实上述制度得到有效执行。11 .主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手 术标本的冰冻与石蜡诊断质量。12 .根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。现场查看。 查相关记录。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范一项扣1分。无持续改进扣2分。建立规范的 院际病理切 片会诊制度101 .有院际病理切片会诊制度及流程并落实。2 .有完整资料证实上述制度得到有

5、效执行。3 .院际会诊资料完整，经过业务主管部门批准。4 .抽查发现到达规定要求295%。现场查看。 查相关资 料。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范一项扣1分。无持续改进扣2分。有病理医师 与临床医师 随时沟通的 相关制度与 流程，解释 病理检查结 果，为临床 诊断与外科10L有病理医师与临床医师随时沟通制度与流程并落实。2 .有完整资料证实上述制度得到有效执行。3 ,定期召开临床病理讨论会。4临床科室对病理科的1茜意度高。检查相关记 录。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范一项扣 1分。考核工程分值考核标准考核方法扣分标准得分手术方案提 供支持支持下级医 院解决病理 诊断问题101 .有

6、支持下级医院解决病理诊断问题的制度与程序。2 .开展与下级医院日常病理会诊。3 .开展病理医师住院医师规范化培训。4 .有完整资料证实上述制度得到有效执行。5 .接受下级医院病理医师与技术人员进修与培训。检查相关记 录。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范一项扣 1分。临床操作常 规10组织固定、标本检验、蜡块、切片染色质量符合标准和技 术操作常规。常规切片的优良率290%。现场检查。 检查统计 表。不符合操作规范，一人扣 1分。常规切片的优良率每降 低一个百分点扣1分。严格执行 “危急值” 报告制度与 流程51 .有危急值报告制度与报告流程。2 .相关人员知晓本部门“危急值”工程及内容，能够

7、有效 识别和确认“危急值”。3相关人员熟悉“危急值”报告工程和范围。4有完整的“危急值”报告登记资料。检查登记 本。现场提问。未及时反应临床科室一 次扣1分。一人不熟悉扣1分。登记不规范,一次扣1分。医疗安全10分10按照我院相关文件执行。依据相关记 录及检查情 况考核。患者投诉后，经核实科室 工作存在缺乏，扣1分/ 次；患者投诉后，经核实 科室工作存在缺陷，扣2 分/次；医患纠纷通过赔偿 解决金额W3万元，扣5 分/次；金额W5万元，扣 6分/次；金额W10万元， 扣7分/次；金额10万 元，扣8分/次；鉴定为医 疗事故的扣10分/次。不考核工程分值考核标准考核方法扣分标准得分良事件未及时上报每一 例扣2分。