射频RF电路板分区设计中PCB布局布线技巧教学内容.doc
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1、Good is good, but better carries it.精益求精,善益求善。射频RF电路板分区设计中PCB布局布线技巧-恶性淋巴瘤引言一般而言,恶性肿瘤分类的组织起源原理提示恶性淋巴瘤作为来源于免疫系统的恶性肿瘤,其分类与现今构成正常免疫系统的淋巴细胞的异质体是一致的。近年来,人们对免疫系统生物学研究和理解不断深入,毫不奇怪,淋巴瘤的分类方法层出不穷,甚至相当混乱。在过去的40年中,分类方法从原来简单的区分为2种细胞成分(淋巴细胞和组织细胞)到现在根据细胞的免疫表型区分为前体细胞和各系成熟细胞(B、T、NK)。联合单克隆抗体技术和分子生物学有助于更精确的分型。然而,人们对免疫系
2、统某种特定成分的来源、功能及其恶性衍生体的了解还不是很精确。例如人们对/T细胞、细胞毒T细胞、NK细胞恶性肿瘤和来源于结外淋巴组织的恶性淋巴瘤的认识刚刚开始,其原因一部分是因为病例相对较少,另外与识别的方法缺乏有关。直至2000年,WHO组织病理学专家与临床专家对上述的淋巴瘤进行了较为准确的分型。淋巴瘤分型的历史从60年代中期开始,最佳的分型方法一直争论不休。所有人能接受的有效分型方法应该是易于教育、易于理解、具有科学性并与临床密切相关。1956年HenryRappaport提出了Rappaport分型,主要根据肿瘤的生长模式(结节型和弥漫型)、细胞类型(淋巴细胞和组织细胞)、分化程度(分化良
3、好、分化差和未分化型)。该方法提出后被美国的临床学家和病理学家广泛接受。主要的竞争来自由KarlLennert提出的Kiel分型(被欧洲学者广泛接受)和由美国的Robert和RobertCollins提出的Lukes-Collins分型。后两者与Rappaport分型的区别在于严格地将细胞免疫学原理作为分型的基础概念。1974年的Kiel分型在单克隆抗体技术之前依据形态学特征将淋巴瘤按淋巴细胞分化阶段进行分型。随后,各种分型方法均增加了许多变异型,并没加以详细的解释。这种混乱的情况最终导致临床学家和病理学家共同对各种分型方法进行回顾。1982年提出了用于临床的工作分型(WorkingFormu
4、lationforClinicalUsage)。概括而言,WF以Rappaport分型为基础,并引入了某些Lukes-Collins分型的免疫学概念。尽管该分型是各种分型的折中方案,但其基本的目的在于为临床工作者提供了对话,因此不仅很快被临床接受,而且病理学家也非常赞赏其将淋巴瘤分为3种预后模式。与Rappaport分型一样,WF分型也避开了与某些形式化的免疫学和单克隆抗体技术的关系。相反,Kiel分型坚持根据免疫生物学原理的精确组织起源分型,并将随后出现的免疫化学方法作为分析工具。随着免疫学的不断进展,Kiel分型分别在1988年和1992年进行两次修正。最近,随着单克隆技术和分子生物学对人
5、们了解淋巴系统生物学的贡献不断深化,以免疫学和分子生物学为基础的分型方法受到重视。事实上,现在以基因为基础的治疗也需要此种分型。1994年,国际上19名血液病理学家提出了修正的欧美淋巴瘤分型方法(RevisedEuropean-AmericanLymphomaClassification,REAL)。与WF不同,REAL分型丢弃了所有的临床预后的数据,仅仅依据病理学进行分类。REAL分型与以往各种分类方法的不同主要由两点:一、重点在于确定“真正”(REAL)疾病类别,而不仅仅关注形态学或免疫表型的细微差别、或生存期的长短。即代表了一种新的分型理念。二、意识到该领域的复杂性,希望该分型不仅使少数
6、人成为完全的权威,而且能被多数病理学家所接受。该方法的主要依据是Kiel分型,并加入结外淋巴瘤和霍奇金病。这种分类采用了当时所有能获得的信息-形态学、免疫表型、基因特点和临床特点来定义一类疾病。在不同类型中上述信息的重要性不一,没有一个为“黄金标准”。一般而言,形态学是最重要的,某些类型主要依赖形态学,疑难病例需结合免疫表型。而有些类型具有特异的免疫表型,当缺乏免疫学依据时则很难诊断。有些类型的遗传学异常则是关键,相反其它类型缺乏特异的变化。另外,有些类型需要结合临床特点,如结内和结外、或者特殊部位。尽管REAL分型刚推出时争论很大,但经过6年的实践证明对有经验的血液病理学学家而言,其分类结果
7、具有可重复性,而且各种类型的临床特点各不相同。因此尽管很复杂,最终还是成为一种有用可行的方案。1995年,WHO、美国血液协会和欧洲血液协会共同组织,对血液系统恶性疾病的分类进行讨论。在分型的过程中,WHO还专门组织了一个临床顾问委员会(ClinicalAdvisoryCommittee,CAC),对病理学家提出的分型意见进行复习,并让后者根据临床应用的建议进行修改。2000年,分型委员会结合无数的临床和研究文献以及全球100多位病理学家、临床专家和研究者在REAL分型的基础上提出了WHO分型。非霍奇金淋巴瘤的工作分型(1982)WorkingFormulationforClinicalUsa
8、ge低度恶性LowgradeA.小淋巴细胞型淋巴瘤,B.慢淋浆细胞样C.滤泡性,D.小裂细胞为主型淋巴瘤弥散区域硬化性E.滤泡性,F.小裂细胞与大细胞混合型淋巴瘤弥散区域硬化性Malignantlymphoma,SmalllymphocyticConsistentwithCLLplasmacytoidMalignantlymphoma,follicular,predominantlysmallcleavedDiffuseareassclerosisMalignantlymphoma,follicular,mixed,smallcleavedandlargecellDiffuseareasscl
9、erosis中度恶性IntermediategradeG.滤泡性,H.大细胞为主型淋巴瘤弥散区域硬化性I.弥散性,J.小裂细胞为主型淋巴瘤硬化性K.弥散性,L.小裂细胞与大细胞混合型淋巴瘤硬化性上皮细胞成分M.弥散性,N.大细胞型淋巴瘤裂细胞性无裂细胞性硬化性Malignantlymphoma,follicular,predominantlylargecellDiffuseareassclerosisMalignantlymphoma,diffuse,smallcleavedcellSclerosisMalignantlymphoma,diffuse,mixed,smallandlargece
10、llSclerosisepithelioidcellcomponentMalignantlymphoma,diffuse,largecellCleavedNoneleavedsclerosis高度恶性HighgradeO.大细胞性,P.免疫母细胞型淋巴瘤浆细胞样清细胞(Clear)多形性上皮细胞成分Q.淋巴母细胞型淋巴瘤核扭曲性非扭曲核性R.小无裂细胞型淋巴瘤伯基特滤泡区域Malignantlymphoma,largecell,immunoblasticPlasmacytoidclearcellpolymorphousepithelioidcellcomponentMalignantlymph
11、oma,lymphoblasticConvolutednonconvolutedMalignantlymphoma,smallnoncleavedBurkittsfollicularareas其它Miscellaneous复合型淋巴瘤蕈样肉芽肿组织细胞型淋巴瘤髓外浆细胞瘤未能分型其它CompositeMycosisfungoidesHistiocyticExtramedullaryplasmacytomaUnclassifiableother淋巴瘤的WHO2000分型2000年WHO淋巴组织肿瘤新分类是在Real分型的基础上修订的,但是强调新分类以疾病本质为基础。其原则是以形态学表现为基础,收
12、纳免疫学、遗传学、分子生物学的各种发现来确定疾病的种类,以期达到临床与生物学行为的统一。WHO分型方案将血液系统恶性疾病按细胞系分为髓系、淋巴系、组织细胞/树突状细胞系和肥大细胞系。因为许多淋巴系恶性肿瘤均可同时或先后出现实体瘤和白血病阶段(如B细胞慢淋和小B淋巴细胞淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤和淋巴母细胞白血病、Burkitt淋巴瘤和Burkitt白血病等)。所以新分类将淋巴系统的肿瘤,包括白血病和淋巴瘤,统一归为一类。对淋巴系统肿瘤而言,“细胞起源”指的是肿瘤细胞所处的分化阶段。根据细胞起源,淋巴系肿瘤主要分为B细胞肿瘤、T/NK细胞肿瘤和霍奇金病三大类。在B、T/NK细胞淋巴瘤中进一步分为前
13、体细胞性和成熟(周围)细胞性两大类。按照这种划分,HL划分为5型,B细胞肿瘤为20型,T细胞肿瘤为14型,其中常见淋巴瘤约14种。新分类不同于以往仅依据形态学加上一些免疫表型特进行分类的方法,强调结合形态学、免疫表型、染色体核型和基因变异以及临床特征来分型。在“非霍奇金淋巴瘤”中有非常多的亚类,它们的流行病学、病因学、临床特征和对治疗的反应各不相同。仅仅根据组织分化程度或临床的侵袭性将淋巴肿瘤进行精确分类是不可能的,也是没有帮助的。CAC认为临床分型或预后分型是没有必要的,也是容易误导的。作为最有实践性的分型,成熟T/NK细胞和B细胞肿瘤主要根据其典型的临床表现:弥散为主、白血病、原发结外和淋
14、巴结为主进行分型。新分类引起了一些不同意见,一些临床和病理医师认为这种分类太繁杂,不利于普遍掌握。实际上大量的临床资料表明,形态学和免疫表型相同的或者相近的淋巴瘤,由于发病部位不同,生物学行为会有很大差距,临床表现和治疗预后会有很大不同。例如,在新分类中根据肿瘤出现的部位将淋巴结外的粘膜相关组织淋巴瘤(MALT)称为MALT结外边缘区B细胞淋巴瘤(MALT-MAL),将与其形态学免疫表型特征都相近的脾边缘区B细胞淋巴瘤(SMZL)和淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤(MMZL)单列为另外的类型。尽管三种类型的免疫表型类似,但MALT-MAL预后较好,和另外2种完全不同。T细胞淋巴瘤中,原发于皮肤的间变性
15、大细胞淋巴瘤临床发展缓慢,属于低度恶性淋巴瘤,而同样形态的间变性大细胞淋巴瘤若发生在淋巴结或其他部位则侵袭性强,临床表现为高度恶性。临床表现在T细胞和自然杀伤细胞淋巴瘤的分型也非常重要,单纯从形态学上很难区别成人T细胞白血病/淋巴瘤(ATLL)与人类T细胞淋巴瘤病毒-l(HTLV-l)感染阴性的T细胞淋巴瘤。根据临床情况可大致将成熟T淋巴细胞淋巴瘤分为白血病型或播散型、结节型、结外型和皮肤型,预后各不相同。这些形态学类似的淋巴瘤随临床的发病部位变换而恶性度不同,说明单纯以形态学和免疫表型划分淋巴瘤类型是不够的。WHOClassificationofNeoplasticDiseasesofthe
16、LymphoidTissues(Proposed)I.B-CELLNEOPLASMSA. PRECURSORB-CELLNEOPLASMProcusoreBlymphoblasticleukemia/lymphomaB. PERIPHERALB-CELLNEOPLASMS1. chroniclymphocyticleukemia/smalllymphocyticlymphomaVariant:withmonoclonalgammopathy/plasmacytoiddifferentiation2. prolymphocyticleukemia3. Lymphoplasmacyticlymph
17、oma4. MantlecelllymphomaVariant:Blastic5. FollicularlymphomaVariants:GradeGradeGrade6. Cutaneousfolliclecenterlymphoma7. MarginalzoneB-celllymphomaofmucosa-associatedlymphoidtissuetype8. Nodalmarginalzonelymphoma+/-monocytoidB-cells9. SplenicmarginalzoneB-celllymphoma10. HairycellleukemiaVariant:Hai
18、rycellvariant11. DiffuselargeB-celllymphomaVariants:CentroblasticImmunoblasticT-cellorhistiocyte-richAnaplasticlargeB-cell12. DiffuselargeB-celllymphoma,Subtypes:nMediastinal(thymic)largeB-celllymphomanIntravascularlargeB-celllymphomanPrimaryeffusionlymphoma13. BurkittslymphomaVariants:EndemicSporad
19、icAtypical(pleomorphic)Atypical(withplasmacytoiddifferentiation)(AIDS-associated)IMMUNOSECRETORYDISORDERS(CLINICALORPATHOLOGICVARIANTS)14. Monoclonalgammopathyofundeterminedsignificance(MGUS)15. PlasmacellmyelomaVariants:IndolentmyelomaSmolderingmyelomaOsteoscleroticmyeloma(POEMSsyndrome)Plasmacelll
20、eukemiaNon-secretorymyeloma16. Plasmacytoma1 Solitaryplasmacytomaofbone2 Extramedullaryplasmacytoma17. Waldenstrmsmacrogiobulinemia(lymphoplasmacyticlymphoma,seeabove)18. HeavyChainDisease(HCD)1 GammaHCD2 AlphaHCD3 MuHCD19. Immunoglobulindepositiondiseases:1 Systemiclightchaindisease2 Primaryamyloid
21、osisII.T-CELLNEOPLASMSA.PRECURSORT-CELLNEOPLASMProcusoreTlymphoblasticleukemia/lymphomaB.PERIPHERALT-CELLANDNATURALKILLERCELLNEOPLASMS1.T-cellprolymphocyticleukemiaVariants:SmallcellCerebriformcell2.T-celllargegranularlymphocyticleukemia3.Aggressivenaturalkillercellleukemia4.T/naturaikillercelllymph
22、oma,nasalandnasal-type(angiocentriclymphoma)5.Szarysyndrome6.MycosisfungoidesVariants:PagetoidreticulosisMF-associatedfollicularmucinosisGranulomatousslackskindisease7.AngioimmunoblasticT-celllymphoma8.PeripheralT-celllymphoma(unspecified)Variants:Lymphoepithelioid(Lennerts)T-zone9.AdultT-cellleukem
23、ia/lymphoma(HTLV1+)Variants:AcuteLymphomatousChronicSmolderingHodgkin-like10.Anaplasticlarge-celllymphoma(ALCL)(T-andnull-celltypes)Variants:CommontypeLymphohistiocyticSmallcellGiantcellMixedtypeHodgkinslike11.PrimarycutaneousCD30positiveT-celllymphoproliferativedisordersVariants:Lymphomatoidpapulos
24、is(typeAandB)PrimarycutaneousALCLBorderlinelesions12.Subcutaneouspanniculitis-likeT-celllymphoma13.Enteropathy-typeintestinalT-celllymphoma14.Hepatosplenic/T-celllymphomaIII.HODGKINSLYMPHOMA(HODGKINDISEASE)A.NODULARLYMPHOCYTE-PREDOMINANTHODGKINSLYMPHOMAB.CLASSICALHODGKINSLYMPHOMA1. Hodgkinlymphoma,n
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