药学部医疗质量考核标准表格2022版.docx

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1、考核工程分值考核标准考核方法扣分标准得分疗标分 医指10发药准确率5认真审查核对处方，确保准确无误。抽取处方。现场查看。查看科室检查记录。不执行相关规定，一项扣1分。发药错误一例扣1分。科室记录不规范扣1分。药品供应率5药品种类和数量能够满足临床需要。 库存药量能够保障突发事件的需要。查看科室记录。达不到要求，每次扣1分。章度分 规制80科室管理5科室各种登记、记录齐全，内容符合要 求。查阅各种登记和记 录。登记、记录每少一项扣2分。内容不符合要求每一项扣1分。由科主任和 具备资质的 人员组成的 质量与安全 管理小组负 责质量与安 全管理工作101 .由科主任和具备资质的人员组成的质 量与安全

2、管理小组负责药剂科的质量和 安全管理。2 .定期召开质量与安全管理会议，对本 部门的质量与安全管理进行检查，对全 院的药学质量与安全进行总结分析，每 季度至少一次。3 .对从事质量和安全管理的员工有质量 管理基本知识和基本技能培训教育。4 .定期向临床科室通报医院临床用药安 全监测结果，提出整改建议。5 .运用质量管理工具开展药事质量管理 改进工作。查相关记录。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项扣1分。未表达持续改进扣2分。医师开具处 方应按照处 方管理方法 的要求执行51 .科室定期按处方管理方法检查评 价。2 .不合理处方W1%,处方药品通用名使 用率达100%o3 .定期对处方质

3、量进行检查，检查结果查相关记录。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项扣1分。考核工程分值考核标准考核方法扣分标准得分与医师考核挂钩。开展处方点 评，建立药物 使用评价体 系51 .有按医院处方点评管理规范（试行） 的要求制定医院处方点评制度，组织健 全，责任明确，有处方点评实施细那么和 执行记录。2 .每月至少抽查100张门急诊处方（其 中自费处方220张）和30份出院病历 进行点评。3 .有特定药物或特定疾病的药物使用情 况专项点评，对抗菌药物临床使用进行 专项点评重点抽查感染科、外科、呼吸 科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医 学科等临床科室以及1类切口手术和介 入治疗病例。4 .对不

4、合理处方进行干预。5 .定期发布处方评价指标与评价结果， 定期进行通报和超常预警。纳入医院质 量考核目标，实行奖惩管理。6 .每年开展3项以上专项药物临床应 用评价，每年每项评价不少于4次。7 .根据点评结果，落实整改措施，提高 合理用药。检查相关记录本。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项扣1分。未表达持续改进扣2分。抗菌药物管 理有适当的 组织，并制定 章程，明确职101 .药事管理组织有抗菌药物管理小组， 人员结构合理、职责明确。2 .召开抗菌药物管理小组会议24次/ 年。检查相关记录本。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项扣1分。未表达持续改进扣2分。考核工程分值考核标准考

5、核方法扣分标准得分责，对抗菌药 物的不合理 使用有检查、 干预和改进 措施3 .有全院抗菌药物临床应用的管理、监 测与评价制度。4 .对医务人员进行抗菌药物合理应用培 训。5 .有医院抗菌药物临床应用的监测与评 价分析报告。6 .参加地区或全国抗菌药物临床应用监 测网和细菌耐药监测网。7 .根据本院抗菌药物临床应用监测的结 果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用 率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测 网平均值。（1）门诊患者抗菌药物使用率20% （2）住院患者抗菌药物使用率W60%8 .有干预前后分析报告，表达改进效果。根据指导原 那么结合本院 实际情况制 定“抗菌药物 临床应用和 管理实施细 那么

6、”和“抗菌 药物分级管 理制度”，并 检查落实情 况101 .有“抗菌药物临床应用和管理实施细 那么”，“抗菌药物分级管理制度”，有明确 的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药 物临床应用程序，实行责任制管理。2 .感染专业医师、微生物检验专业技术 人员和临床药师能够提供抗菌药物临床 应用技术支持。3 .有本院检验、院感、药学三方联合完 成的细菌耐药情况分析与对策报告，至 少每6个月一次。4 .有“特殊管理的抗菌药物”临床应用 评价标准，并实施监控和干预，临床应 用基本合理。检查相关记录。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项扣1分。未表达持续改进扣2分。考核工程分值考核标准考核方法扣分标准得

7、分5 .抗菌药物治疗住院患者微生物样本送 检率230%。6 .药剂科会同医务科、质量管理和医院 感染管理部门对抗菌药物的使用情况进 行监管。每月至少抽查门急诊处方100 张、住院病历30份，发现问题，及时 整改。落实各类手 术（特别是I 类清洁切口） 预防性应用 抗菌药物的 有关规定51 .手术室管理规范，认真落实外科手 术部位感染预防和控制技术指南（试 行），做好感染预防控制工作。2 .有围术期预防性应用抗菌药物管理相 关规定，对各类手术围术期预防性应用 抗菌药物进行规范管理。3 .对外科系统围术期抗菌药物的使用进 行常规监控和有效管理，并有月报告制 度。4.1类切口（手术时间W2小时）手术

8、， 预防性抗菌药物使用率W30%。5.“围术期预防感染”规范，符合指导 原那么等要求。检查相关记录本。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项扣1分。实施药品不 良反响和用 药错误报告 制度，建立有 效的药害事 件调查、处理 程序51 .有药品不良反响与药害事件监测报告 管理的制度与程序。2 .医师、药师、护士及其他医务人员相 互配合对患者用药情况进行监测。重点 监测非预期（新发现）的、严重的药物 不良反响。有原始记录。3 .发生严重药品不良反响或药害事件， 积极进行临床救治，做好医疗记录，保检查相关记录本。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项扣1分。未表达持续改进扣2分。考核工程分值

9、考核标准考核方法扣分标准得分存好相关药品、物品的留样，并对事件 进行及时的调查、分析，按规定上报卫 生行政部门和药品监督管理部门。4 .有鼓励药品不良反响与药害事件报告 的措施。5 .对严重用药错误报告有分析，有整改 措施。6 .并建立药品不良事件报告信息平台， 与医疗安全（不良）事件统一管理。开展以病人 为中心、以合 理用药为核 心的临床药 学工作51 .有根据医疗机构药事管理规定， 建立临床药师制，为临床合理用药提供 药学专业技术服务。2 .在药剂科设置临床药学科（室），由 副主任药师及以上人员负责，有工作制 度和岗位职责。3 .以适当的形式为全院医务人员提供适 时的药物相关信息和咨询服务

10、，将药品 信息分析作为医院药品遴选的参考。4 .药师应审核处方和用药医嘱适宜性， 对患者进行用药教育、指导安全用药。5 .开展处方点评、药物临床应用评价， 定期向药事管理组织报告监测结果与用 药分析。6 .结合临床开展药学科研工作，有计划、 检查和总结。7 .有临床药师与临床医师协作机制，提 高合理用药水平。查相关记录未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项扣1分。考核工程分值考核标准考核方法扣分标准得分对药剂科有 明确的质量 与安全控制 指标，科室能 开展定期评 价活动，解读 评价结果，持 续改进药事 管理工作51 .对药剂科门有明确的质量与安全控制 指标。2 .科室开展定期评价活动。3

11、.相关人员知晓本科/室/组的质量与安 全控制指标要求。现场提问。检查记录。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项扣1分。一人不知晓扣一分。未表达持续改进扣2分。严格执行麻 醉药品、精神 药品、放射性 药品、医疗用 毒性药品及 药品类易制 毒化学品等 特殊管理药 品的使用与 管理规章制 度51 .严格执行麻醉药品、精神药品、放射 性药品、医疗用毒性药品及药品类易制 毒化学品等特殊药品的使用管理制度。2 .有麻醉药品、精神药品、放射性药品、 医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品 等特殊药品的存放区域、标识和贮存方 法的相关规定。3 .相关员工知晓管理要求，并遵循。4 .针对职能部门对上述工作进行

12、督导、 检查、总结、反响，有改进措施。现场提问。 现场检查。 检查记录。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项扣1分。一人不知晓扣一分。未表达持续改进扣2分。有高浓度电 解质、听似、 看似等易混 淆的药品贮 存与识别要 求51 .对图浓度电解质、化疗药物等特殊药 品及易混淆的药品有标识和贮存方法的 规定。2 .对包装相似、听似、看似药品、一品 多规或多剂型药物的存放有明晰的“警 示标识”。3 .相关员工知晓管理要求、具备识别技 能。现场提问。 现场检查。 检查记录。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项扣1分。人不知晓扣分。未表达持续改进扣2分。考核工程分值考核标准考核方法扣分标准得分

13、4.针对职能部门对上述工作进行督导、 检查、总结、反响，有改进措施。处方或用药 医嘱在转抄 和执行时有 严格的核对 程序，并由转 抄和执行者 签名确认51 .所有处方或用药医嘱在转抄和执行时 有严格的核对程序，并有转抄和执行者 签字。2 .开具与执行注射剂的医嘱（或处方） 时要注意药物配伍禁忌，按药品说明 书应用。3 .有静脉用药调配与使用操作规范及输 液反响应急预案。4 .建立药品安全性监测制度，发现严重、 群发不良事件应及时报告并记录。5 .临床药师为医护人员、患者提供合理 用药的知识，做好药物信息及药物不良 反响的咨询服务。6 .针对职能部门对上述工作进行督导、 检查、总结、反响，有改进措施。7 .正确执行核对程序到达100%。现场查看。 现场提问。 检查记录。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项扣1分。一人不知晓扣一分。未表达持续改进扣2分。医疗安全10分10按照我院相关文件执行。依据相关科室记录 及检查情况考核。患者投诉后，经核实科室工作存在不 足，扣1分/次；患者投诉后，经核实 科室工作存在缺陷，扣2分/次；医患 纠纷通过赔偿解决金额3万元，扣5 分/次；金额W5万元，扣6分/次；金 额W10万元，扣7分/次；金额10 万元，扣8分/次；鉴定为医疗事故的 扣10分/次。不良事件未及时上报每 一例扣2分。