内镜中心内镜诊疗科院内感染预防与控制考核标准表格2022版.docx

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1、院内感染预防与控制考核标准受检科室：内镜诊疗科考核部门：院感科考核工程考核标准考核方法扣分标准41、科室成立感控小组，成员人人皆知。感控小组根据科室特点制定本 科室医院感染预防与控制制度及操作流程并及时修订，符合最新法律 法规的要求。医护人员熟知院级科两级医院感染管理相关规章制度、 相应职责。1、科室制度流程不完善扣1分，根据回答内容酌情扣分， 回答不出扣1分，回答不全面扣0.5分52、按要求参加院级医院感染知识培训与考核，感控小组定期对本病区 工作人员、保洁员进行感控相关知识和技能的培训与考核；落实对患 者、陪护及其他相关人员感控相关知识的宣传教育，资料留存，相关 人员培训知识掌握，依据考核

2、结果分析确定下一步培训任务，实现持 续改进。2、未按要求参加院感知识培训 参加人数低于85%扣2分。科室 无培训及技能考核资料扣2分， 随机提问科室相关人员感控相 关知识回答不出扣1分，回答不 全面扣0.5分内镜诊疗 科医院感 染管理23、科室开展针对性风险因素监测，对监测发现的感染危险因素进行分 析，并及时采取有效控制措施。查看资料， 提问科室相 关人员。3、未开展风险因素监测扣1 分，无分析及控制措施扣1分44、科室医护人员了解“感控简讯”相关内容、了解内网“院感办”栏 目信息，感控小组每月进行医院感染质量控制自查，开展质控活动， 对发现的问题及职能部门督导发现问题，有原因分析、改进措施及

3、效 果评价，符合PDCA管理流程，表达质量持续改进，科室医院感染管理 工作手册书写规范。4、科室感控小组活动未开展， 科室医院感染管理工作手册丢 失扣2分，书写不规范酌情扣 分。科室未对医院感染质量控 制反应表中问题及时提出整改 意见扣1分，整改措施未执行落 实扣1分。25、医务人员职业暴露处置及报告流程符合医院管理要求，相关知识掌 握。5、根据职业防护设施设备配备 及标准预防措施执行情况一项 不符合要求扣1分，内镜诊疗 科医院感 染管理56、科室医师熟知医院感染诊断标准，发现医院感染病例24小时内上报 医院感染管理科；及时发现感染疑似爆发迹象，出现爆发流行趋势及 时完成上报；查看资料， 提问

4、科室相 关人员。6、未按要求上报医院感染病例 1例扣一分，累计计分，发现院 内感染聚集性病例事件未及时 上报扣5分。67、科室手卫生用品配备齐全（洗手液、干手纸、快速手消毒剂）快速 手消毒开启后要标明启止时间，有效期60天。科室每周及时开展手卫 生正确率及依从率自查工作，每月通过“感控软件”完成上报。医务 人员手卫生相关知识掌握、手卫生正确率及依从性落实。7、手卫生用品配备不全，一项 未配备扣1分，手消毒剂未标明 启止时间扣0.5,工作过程中医 务人员未按手卫生指证执行每 次扣0.5分，方法不正确扣1 分。58、环境卫生学监测合格（空气监测、物体外表监测、工作人员手监 测、使用中消毒液监测、内

5、镜消毒灭菌效果的监测）记录齐全。8、环境卫生学监测不合格每项 扣0.2分，累计记分；结果超 标，反应后未整改扣1分；上级 卫生管理部门监测超标时，每 发现一处扣0.5分，累计记分， 扣完5分为止。59、医务人员防护用品配置合理并符合要求，操作时按“标准防护”原 那么进行必要防护，防水服或防渗透围裙、口罩、防水袖套、手套等防 护用品能正确使用。各项操作严格遵守无菌操作规程。视检查情况酌情扣分，最高扣 分值不超过条款总分值。10、内镜清洗消毒流程过程中，尤其预处理、测漏、干燥等环节以及 附件的处理规范。211、自来水、纯化水、无菌水以及清洁压缩空气应符合相应要求。612、消毒结束，用75%-95%

6、乙醇或异丙醇对消毒后内镜管腔进行冲 洗、干燥，悬挂储存于储镜柜；储镜柜外表光滑、无缝隙，每周清洁 消毒。灭菌后使用的内镜保存符合要求。813、内镜清洗消毒登记资料符合要求，应表达出：时间、患者标识、 内镜编号、预清洗及消毒时间、清洗时间、消毒时间（当日检查最后 一名患者的消毒时间应为30min）、侧漏情况、操作者、传染病患者的 检查应在所有检查者完成后进行，且消毒时间应依据患者所携带病原 菌延长消毒时间。有每日诊疗使用前的消毒记录。对确诊或疑似分枝 杆菌感染患者使用过的内镜及附件应制定其处置操作流程。内镜诊疗 科医院感 染管理614、各项登记资料齐全，数量相符：（1）门诊登记患者数量与内镜消

7、毒登记数量相符；（2）领用一次性活检钳数量与取活检病人数目相 符；（3）领用消毒液（邻苯二甲全、过氧乙酸、酒精等）数量与实际 使用数量相符；（4）领用酶液数量与实际使用数量相符；（5）各种 监测试纸领用量与与实际使用数量相符；查看资料， 提问科室相 关人员。视检查情况酌情扣分，最高扣 分值不超过条款总分值615、严格执行卫生消毒制度，地面、物体外表湿式清扫，每日工作结 束后，应对设施设备和环境进行清洁消毒。当有血迹、体液污染先用 吸湿材料吸去可见污染物，再清洁消毒。416、消毒剂、消毒（灭菌）器械、卫生用品和一次性使用医疗用品正 确使用、存放。一次性医疗用品禁止重复使用。监测试纸无过期且管 理符合要求。817、医务人员操作规范，严格执行内镜清洗消毒技术规范内镜 自动清洗消毒机卫生要求的规定，按洗消设备说明书认真逐项完成 操作，确保内镜的消毒质量。需灭菌后使用的器械必须达灭菌要求。18、空气消毒机、紫外线消毒日常管理、维护保养符合医院管理要 求，相关记录齐全。419、无过期或失效物品：无菌物品、一次性物品、消毒剂等。420、医疗废物管理符合要求，转移登记齐全，签字及时。221、科室特殊制度流程落实情况。合计100