医学检验科医疗质量考核标准表格2022版.docx

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1、考核工程分值考核标准考核方法扣分标准得分医疗 指标10检验报告质量5报告书写规范，符合检验报告签发和审核规定。 检验报告合格率100%o随机抽取报 告查看科室检 查记录。报告书写不规范一份扣1分。不符合报告签发和审核规定的一 份扣1分。检验报告时限51急诊检验报告时间，临检工程W30分钟出报 告，生化、免疫工程2小时出报告。2 .临检常规工程W30分钟出报告。3 .生化、免疫常规工程W1个工作日出报告。4 .微生物常规工程W4个工作日。5 .时限符合率合90%。一项结果报告不及时扣1分。章度分 规制80科室管理10科室各种登记、记录齐全，内容符合要求。查阅各种登 记和记录。登记、记录每少一项扣

2、2分。 内容不符合要求一项扣1分。科室质量与安 全管理151 .由科主任与具备资质的质量控制人员组成质 量与安全管理小组，组成人员结构合理，可覆 盖各实验室，有明确的职责。2 .有质量与安全管理工作计划并组织实施。3 .建立质量体系文件，包括质量手册、程序文 件、标准操作规程和记录表格等。4 .有质量与安全监控指标，并定期进行量化评 估。5 .相关人员知晓本岗位的履职要求。6,质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全 面，能监控分析前、中、后关键流程。7.有质量与安全管理完整资料，表达持续改进成 效。查相关记录。 现场提问。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项扣1分。询问回答不规范，一人扣

3、1分。未表达持续改进扣2分。实验室废弃 物、废水的处 置符合要求51 .依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废 水的处理流程并落实。2 .有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人 员及环境的危害降至最低。现场检查。查相关记录。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项扣1分。未表达持续改进扣2分。考核工程分值考核标准考核方法扣分标准得分3.针对主管部门的监管，有改进措施。实验室应建立 微生物菌种、 毒株的管理规 定，并安排专 人进行监督101 .建立微生物菌利1、毒株的管理规定与流程。2 .微生物实验室有专人负责菌（毒）种管理。3 .样品收集、取用有相应的过程记录。4 .有相应的应急预案。5

4、 .针对主管部门监管，有改进措施。现场检查。查相关记录。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项扣1分。未表达持续改进扣2分。实验室建立化 学危险品的管 理制度101 .建立化学危险品的管理制度。2 .建立化学危险品清单和安全数据表。3 .指定专门的储存地点，专人管理，对使用情 况做详细记录。4 .有化学危险品溢出与暴露的应急预案。5 .相关人员对制度和预案的知晓率100%o6 .、针对职能科室监管，有持续改进危险品管理 工作。现场检查。现场询问。 查相关记录。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项扣1分。询问回答不规范一人扣1分。未表达持续改进扣2分。检验报告格式 规范、统一101 .

5、检验报告单格式规范、统一，有书写制度。2 .报告单提供中文或中英文对照的检测工程名 称，工程名称符合相关规定。3 .检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐 单位，并提供参考范围。4 .检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、 样本采集时间、结果报告时间。5 .有双签字。6 .科室有专门人员定期自查、反应、整改。7 .有主管部门监督检查、反应，落实整改措施。现场检查。查相关记录。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项扣1分。未表达持续改进扣2分。有完整的标本 采集运输指 南.交接规范，101.实验室与护理部、医院感染控制部门共同制 订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人 员可以方便获取。现

6、场检查。查相关记录。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项扣1分。未表达持续改进扣2分。考核工程分值考核标准考核方法扣分标准得分检验回报时间 控制等相关制 度2 .实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程， 保存标本接收和拒收的记录。3 .对标本能全程跟踪，检验结果回报时间（T AT）明确可查。4 .标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录， 储存标本冰箱有温度24小时监控。5 .对临床相关人员进行定期培训。6、针对监管情况，对存在问题落实整改措施。严格执行“危 急值”报告制 度与流程101 .有危急值报告制度与报告流程。2 .相关人员知晓本部门“危急值”工程及内容， 能够有效识别和确认“危急值”。3检验人员熟悉危急值报告工程和范围。4有完整的危急值报告登记资料。检查登记本。 现场提问。未及时反应临床科室一次扣1分。一人不熟悉扣1分。登记不规范，一次扣1分。医疗安全10分10按照我院相关文件执行。依相关记录 及检查情况 考核。患者投诉后，经核实科室工作存 在缺乏，扣1分/次；患者投诉后， 经核实科室工作存在缺陷，扣2 分/次；医患纠纷通过赔偿解决金 额W3万元，扣5分/次；金额近5 万元，扣6分/次；金额W10万元， 扣7分/次;金额10万元，扣8 分/次；鉴定为医疗事故的扣10 分/次。不良事件未及时上报每一 例扣2分。