医学影像科放射科CT室核磁室医疗质量考核标准表格2022版.docx

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1、考核工程分值考核标准考核方法扣分标准得分疗标分 医指10医学影像资料 质量5CR摄片甲级率270%。CT MRI检查阳性率260%。大型X光机检查阳性率25096。医学影像诊断与手术后符合率290%。随机查阅CT、 MRI、X光片等。 并查看统计与 分析评价记录。甲级片率、阳性率、医 学影像诊断与手术后符合 率不达标各扣1分，无统计 与分析各扣1分。医学影像诊断 报告质量5影像诊断报告书写规范、按制度审核。 影像诊断报告按时限要求出具结果。随机抽查X光 片、CT、MRI 报 告。诊断报告不合要求一份 扣1分。章度分 规制80科室管理10科室各种登记、记录齐全，内容符合要求。查阅各种登记 和记录

2、。登记、记录每少一项扣 2分。内容不符合要求一项扣 1分。有科室质量与 安全管理小 组，能够用质 量管理工具， 开展质量与安 全管理，持续 改进科室医疗 质量101 .有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科 室质量与安全管理小组。2 .有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具 体工作。3 .有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划，质量 与安全指标。4 .有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、 操作常规。5 .有医疗安全（不良）事件报告。6 .有医疗过失事故的防范措施与报告、检查、处置规范 和流程。7 .根据工作方案，开展质量与安全管理，落实相关措施， 有完整工作资料。8

3、 .有大型影像设备检查阳性率统计与分析。9 .有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析Z10 .科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质现场查看。查相关记录。未落实，一项扣3分。 落实、记录不规范，一 项扣1分。未表达持续改进扣2 分。考核工程分值考核标准考核方法扣分标准得分量与安全管理，表达持续改进。科室有必要的 紧急意外抢救 用的药品器 材，相关人员 具备紧急抢救 能力，有与临 床科室紧急呼 救与支援的机 制与流程101 .科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用 的药品器材。2 .科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过 培训，具备紧急抢救的能力。3 .有与临床科室紧急呼

4、救与支援的机制与流程。4 .科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材 具有可及性和质量保证。5 .患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并 对抢救过程有记录和讨论。现场检查。现场询问。 查相关记录。未落实，一项扣3分。 落实、记录不规范，一 项扣1分。提问回答不规范一人扣 1分。建立健全各项 规章制度和技 术操作规范， 落实岗位职 责，开展质量 控制101 .建立各项规章制度和技术操作规范。2 .有各级各类人员岗位职责。3 .有质量控制指标。4 .员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相 关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。5 .根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章

5、制度、 岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。现场检查。现场询问。 查相关记录。未落实，一项扣3分。 落实、记录不规范，一 项扣1分。提问回答不规范一人扣1分。未表达持续改进扣2 分。采用多种形 式，开展图像 质量评价活动101、采取多种形式，开展图像质量评价活动。2 .有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。3 .将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人 员技术能力评价的内容。4 .有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。现场检查。查相关记录。未落实，一项扣3分。 落实、记录不规范，一 项扣1分。未表达持续改进扣2 分。考核工程分值考核标准考核方法扣分标准得分医学影像诊断

6、报告及时、规 范，有审核制 度与流程101 .科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。2 .影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。3 .有提供影像报告时限要求。4 .每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”， 急诊报告精确到“分”。5 .诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。6 .科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实 改进措施。7 . PACS系统能为影像诊断提供诊断格式、流程以及 审核、质量监管支持。8 .针对主管职能部门监督检查，追踪评价，将评价结果 纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。现场检查。查相关记录。未落实，一项扣3分。 落实、记录不规范，一

7、 项扣1分。未表达持续改进扣2 分。有重点病例随 访与反应制 度，有疑难病 例分析与读片 会51 .有重点病例随访与反应相关制度。2 .有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。3 .疑难病例分析与读片会由科主任或副主任医师以上人 员主持。4 .有重点病历随访与反应、疑难病例分析读片会的完整 资料05通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊 断质量。疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80% 人员。现场检查。查相关记录。未落实，一项扣3分。 落实、记录不规范，一 项扣1分。未表达持续改进扣2 分。有受检者和工 作人员防护措 施51 .有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防 护需要

8、。2 .有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行 屏蔽防护。3 .影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。4 .影像科人员按照规定每年进行健康检查。5 .影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指现场检查。现场询问。 查相关记录。未落实，一项扣3分。 落实、记录不规范，一 项扣1分。提问回答不合要求，一 人扣1分。未表达持续改进扣2 分。考核工程分值考核标准考核方法扣分标准得分导受检者进行防护。6 .有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方 法培训7 .有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果 反应、登记工作。8 .有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进 措施。制定

9、放射安全 事件应急预案 并组织演练51 .有放射安全事件应急预案。2 .有辐射损伤的具体处置流程和规范。3 .各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部 门、本科室和本人职责。4 .对于放射安全事件应急预案进行综合演练。5 .有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落 实。现场检查。现场询问。 查相关记录。未落实，一项扣3分。 落实、记录不规范，一 项扣1分。提问回答不合要求，一 人扣1分。未表达持续改进扣2 分。严格执行“危 急值”报告制 度与流程51 .有危急值报告制度与报告流程。2 .相关人员知晓本部门“危急值”工程及内容，能够有 效识别和确认“危急值”。3工作人员熟悉危急值报告工程和范围。4有完整的危急值报告登记资料。检查登记本。 现场提问。未及时反应临床科室一 次扣1分。一人不熟悉扣1分。登记不规范，一次扣1 分。医疗安全10分10按照我院相关文件执行。依据相关记录 考核。患者投诉后，经核实科 室工作存在缺乏，扣1 分/次；患者投诉后，经 核实科室工作存在缺 陷，扣2分/次；医患纠 纷通过赔偿解决金额W 3万元，扣5分/次；金考核工程分值考核标准考核方法扣分标准得分额W5万元，扣6分/次； 金额W10万元，扣7分 /次；金额10万元， 扣8分/次；鉴定为医疗 事故的扣10分/次。不 良事件未及时上报每一 例扣2分。