疾病应急救助医疗费用申请表.docx
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疾病应急救助医疗费用申请表医疗机构（盖章）:患者姓名性另年龄民族身份证号常住地址联系电话单位名称病种门诊时间入院时间出院时间医药费用总额其中：欠费金额已支付的费用责任人：元；生育保险：元；工伤保险：元;基本医疗保险：元；商业医疗保险：元;道路交通事故应急医疗救助基金：元；城市流浪乞讨人员救助专项基金： 元；医疗救助基金： 元；红十字重特大疾病医疗救助基金： 元；公共卫生经费：元；自费：元。注：以上病人信息请医疗机构尽力调查并填写，如确实无法获取，请注明。申请人伤病情况说明（请详细描述造成伤病的时间、地点、原由及经过等）本人阅读并知晓疾病应急救助制度，并郑重承诺：本人情况属于基金救助的对 象及范围。如有弄虚作假，本人愿意承担一切后果。病人签名（手印）：
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- 关 键 词：
- 疾病 应急 救助 医疗 费用 申请表
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