零星报销业务申请单.docx

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零星报销业务申请单申报日期：年月日基本信息参保人姓名身份证号码代办人姓名身份证号码发票信息发票类别发票张数发票金额门诊住院银行卡信息银行卡户名银行卡号开户行分理处全称（工行、交行卡可不填全称）申请人（代办人）签名：联系电话：证 明学生姓名,性别,籍贯 省 市 县,系我校学院 班学生。该生因病于一年月日至年月日在 医院（住院/门诊）治疗。特此证明！常州工程职业技术学院学生工作处年 月日乘车：乘302路到路桥市场下车，常州市局前街176号常州市职工医疗 保险基金管理中心（局前街与晋陵路交界处、局前街小学左侧） 准备材料：居民身份证原件及正反面复印件常州市居民医疗保险证原件零星报销业务申请单本证明本人银行卡原件及复印件学校统一发放的农行卡开户行分理处全称：常州农行湖塘花园 支行学校统一发放的建行卡开户行分理处全称：常州建行延陵路支 行学生自行办理的银行卡开户行分理处全称自行填写门诊病历（门诊报销提供）、出院（小结）记录（门诊报销提 供）、原始发票（收据）、费用明细清单等相关材料。