普外科肠梗阻疾病护理要点解答.docx

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1、普外科肠梗阻疾病护理要点解答一、疾病概述（一）概念肠梗阻（intestinal obstruction, ileus）指肠内容 物由于各种原因不能正常运行，在通过肠道过程中受阻，为 常见急腹症之一。在起病初期，梗阻肠段先有解剖和功能性 改变，继则发生体液和电解质的丢失、肠壁循环障碍、坏死 和继发感染，最后可致毒血症、休克、死亡。（二）相关病理生理肠梗阻的主要病理生理改变为肠管膨胀、体液和电解质 的丢失，以及感染和毒血症。这些改变的严重程度视梗阻部 位的高低、梗阻时间的长短以及肠壁有无血液供应障碍而不 同。1.肠管膨胀机械性肠梗阻时，一方面，食管上端括约肌发生反射性 松弛，患者在吸气时不自觉地将

2、大量空气吞入胃肠（肠腔积 气的70%是咽下的空气，其中大部分是氮气，不易被胃肠吸 收，其余30%的积气是肠内酸碱中和与细菌发酵作用产生的, 或自血液弥散至肠腔的C02、H2、CH4等气体）；另一方面， 肠梗阻时大量液体和气体聚积在梗阻近端引起肠膨胀，而膨 胀能抑制肠壁黏膜吸收水分，以后又刺激其增加分泌，如此了解患者及家属的心理反应和心理承受能力，对本病的 认识程度、治疗合作情况；有无焦虑表现，家庭经济以及社 会支持情况。）辅助检查阳性结果评估1 .实验室检查单纯性肠梗阻血常规检查早期无明显改变，随病情发展 可出现白细胞升高、中性粒细胞比例升高（多见于绞窄性肠 梗阻）；由于缺水可能使血红蛋白值、

3、血细胞比容升高。水、 电解质钾和酸碱失衡；尿常规检查尿比重可增高；由于肠血 运障碍时，呕吐物及粪便可含大量红细胞或潜血阳性。2 .影像学检查站立位时见小肠“阶梯样”液平。平卧位时见积气肠管 进入盆腔提示小肠梗阻；CT平扫见结肠肠腔扩张及结肠内气 液平提示结肠梗阻；空气灌肠可见肠套叠处呈“杯口”状改 变为肠套叠；领剂灌肠X线检查见扭转部位钢剂受阻，钢 影尖端呈“鸟嘴”形为乙状结肠扭转；X线平片检查见小肠、 结肠均胀气明显为麻痹性肠梗阻；X线平片检查见孤立性肠 襟绞窄性肠梗阻。（五）治疗效果评估1 .非手术治疗评估要点腹痛、呕吐有无缓解；肠蠕动是否恢复；肠鸣音是否恢 复正常；是否排便排气；有无出现

4、水电解质失衡现象；有无 出现感染性休克表现。2 .手术治疗评估要点手术过程是否顺利；手术切口有无渗血渗液；是否愈合 良好；有无出现术后肠粘连。三、主要护理诊断（问题）1 .疼痛与梗阻的肠内容物不能运行或通过障碍、肠蠕动增强或 肠壁缺血有关。2 .体液不足与禁食、呕吐、肠腔积液、持续胃肠减压造成血容量不 足有关。3 .潜在并发症肠坏死、腹膜炎、术后肠粘连。（一）休息手术回病房后根据麻醉给予适当的卧位，麻醉清醒后。 血压、脉搏平稳给予半卧位。鼓励患者早期活动，以利于肠 功能恢复，防止肠粘连。（二）饮食肠梗阻者应禁食，并留置胃肠减压管，待梗阻缓解后12 小时方可进少量流食，但忌甜食和牛奶，以免引起肠

5、胀气, 48小时后可试进半流食。手术后23天内禁食，进行胃肠 减压，待肛门排气肠道功能开始恢复后，可拔出胃管，并在 当日每12小时饮2030mL水，第2日喝米汤，第3日流 食，1周后改半流食，2周后软倪。忌生冷、油炸及刺激性 食物。（三）用药护理肠梗阻的治疗，在于缓解梗阻，恢复肠管的通畅，并及 时纠正水与电解质紊乱，减少肠腔膨胀。包括持续胃肠减压, 以减轻腹胀；根据肠梗阻的部位，梗阻的时间长短，以及化 验检查的结果来进行水电解质的补充，由于呕吐与胃肠减压 所丢失的液体，与细胞外液相似，因此补充的液体以等渗液 为主。对严重脱水的患者，术前进行血容量的补充尤其重要, 否则在麻醉情况下可引起血压下降

6、。绞窄性肠梗阻，除补充 等渗液体外，血浆及全血的补充尤为重要，特别是在血压及 脉率已发生改变时；补充液体时，保证输液通畅，并记录24 小时出、入液体量，观察水、电解质失衡纠正情况等；合理 应用抗生素，单纯性肠梗阻无须应用抗生素，但对于绞窄性 肠梗阻则应使用抗生素，以减少细菌繁殖，预防感染，并减 少毒素吸收，减轻中毒症状；经以上治疗若腹痛加重、呕吐 未止、白细胞增高、体温也增高时，则必须要进行手术治疗。）心理护理做好患者及家属的沟通解释工作，稳定其情绪，减轻焦虑恐惧；鼓励帮助患者面对和接受疾病带来的变化，尽快适 应患者角色，增强战胜疾病的信心和勇气。（五）健康教育养成良好的卫生习惯，预防和治疗肠

7、蛔虫病，不食不洁净的食物，不暴饮暴食,多吃易消化的食物，进食后不做剧烈运动；保持大便通畅，老年及肠功能不全者有便秘现象应 及时给予缓泻剂，必要时灌肠，促进排便；对患有腹壁疝的 患者，应予以及时治疗，避免因嵌顿、绞窄造成肠梗阻；如 果出现腹痛、腹胀、呕吐等及时就诊。五、护理效果评估（1）患者腹痛、腹胀是否减轻。（2）患者肠功能是否逐渐恢复（肠鸣音逐渐恢复正常）,开始出现肛门排气排便。（3）患者有没有发生水、电解质失衡，如有，是否得 到及时处理。（4）手术切口恢复良好，没有出现粘连性肠梗阻。 肠腔内液体越积越多，使肠膨胀进行性加重，肠腔压力逐渐 增大（正常成人每日消化道分泌的唾液、胃液、胆液、胰液

8、 和肠液的总量约8L,绝大部分被小肠黏膜吸收，以保持体液 平衡。在单纯性肠梗阻，肠管内压力一般较低，初时常低于 8cmH20o但随着梗阻时间的延长，肠管内压力甚至可达到 18cmH20o结肠梗阻时肠腔内压力平均多在25cniH20以上， 甚至有高到52cmH20）。肠腔膨胀可引起肠蠕动增强，导致 肠绞痛。肠管内压力增高可使肠壁静脉回流障碍，引起肠壁 充血水肿，通透性增加。肠管内压力继续增高可使肠壁血流 阻断，使单纯性肠梗阻变为绞窄性肠梗阻，严重的肠膨胀甚 至可使横膈抬高，影响患者的呼吸和循环功能。2 .体液和电解质的丢失肠梗阻时肠膨胀可引起反射性呕吐。高位小肠梗阻时呕 吐频繁，大量水分和电解质

9、被排出体外。如梗阻位于幽门或 十二指肠上段，呕出过多胃酸，则易产生脱水和低氯低钾性 碱中毒。如梗阻位于十二指肠下段或空肠上段，则重碳酸盐 的丢失严重。低位肠梗阻，呕吐虽远不如高位者少见，但因 肠黏膜吸收功能降低而分泌液量增多，梗阻以上肠腔中积留 大量液体，有时多达510L,内含大量碳酸氢钠。这些液体 虽未被排出体外，但封闭在肠腔内不能进入血液，等于体液 的丢失。此外，过度的肠膨胀影响静脉回流，导致肠壁水肿 和血浆外渗，在绞窄性肠梗阻时，血和血浆的丢失尤其严重。 因此，患者多发生脱水伴少尿、氮质血症和酸中毒。如脱水 持续，血液进一步浓缩，则导致低血压和低血容量休克。失 钾和不进饮食所致的血钾过低

10、可引起肠麻痹，进而加重肠梗 阻的发展。3 .感染和毒血症正常人的肠蠕动使肠内容物经常向前流动和更新，因此 小肠内是无菌的，或只有极少数细菌。单纯性机械性小肠梗 阻时，肠内即使有细菌和毒素也不能通过正常的肠黏膜屏障, 因而危害不大。若梗阻转变为绞窄性，开始时，静脉血流被 阻断，受累的肠壁渗出大量血液和血浆，使血容量进一步减 少，继而动脉血流被阻断而加速肠壁的缺血性坏死。绞窄段 肠腔中的液体含大量细菌（如梭状芽胞杆菌、链球菌、大肠 杆菌等）、血液和坏死组织，细菌的毒素以及血液和坏死组 织的分解产物均具有极强的毒性。这种液体通过破损或穿孔 的肠壁进入腹腔后，可引起强烈的腹膜刺激和感染，被腹膜 吸收后

11、，则引起脓毒血症。严重的腹膜炎和毒血症是导致肠 梗阻患者死亡的主要原因。除上述三项主要的病理生理改变之外，如发生绞窄性肠 梗阻往往还伴有肠壁、腹腔和肠腔内的渗血，绞窄的肠拌越 长，失血量越大，亦是导致肠梗阻患者死亡的原因之一。（三）病因与诱因按肠梗阻发生的基本原因可以分为三类。1 .机械性肠梗阻(mechanical intestinal obstruction) 最常见。是由于各种原因引起的肠腔狭窄，使肠内容物 通过发生障碍。主要原因包括由于粘连与粘连带压迫、嵌顿 性外疝或内疝、肠扭转、肠外肿瘤或腹块压迫等。肠腔内堵 塞：结石粪块、寄生虫、异物等。肠管外受压：如肠扭转、 腹腔内肿瘤压迫、粘连

12、引起肠管扭曲、嵌顿疝等。肠壁病变： 如肿瘤、肠套叠、先天性肠道闭锁等。2 .动力性肠梗阻(dynamic intestinal)是神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱，使肠蠕 动消失或肠管痉挛，以致肠内容物无法正常通行，而本身无 器质性肠腔狭窄。可分为麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻。麻 痹性肠梗阻常见于腹部大手术后腹膜炎、腹部外伤、腹膜后 出血、某些药物肺炎、脓胸脓毒血症、低钾血症或其他全身 性代谢紊乱均可并发麻痹性肠梗阻；痉挛性肠梗阻是肠管暂 时性痉挛，多由肠道炎症及神经系统功能紊乱引起。3 .血运性肠梗阻(vascular intestinal obstruction)是由于肠管血运障碍引起

13、肠失去蠕动能力，肠内容物停 止运行。肠系膜动脉栓塞或血栓形成和肠系膜静脉血栓形成 为主要病因。1.腹痛机械性肠梗阻发生时，由于梗阻部位以上强烈肠蠕动, 表现为阵发性绞痛，疼痛多在腹中部，也可偏于梗阻所在的 部位。腹部发作时可伴有肠鸣，自觉有“气块”在腹中窜动， 并受阻于某一部位。有时能见到肠型和肠蠕动波。听诊为连 续高亢的肠鸣音，或呈气过水音或金属音。如果腹痛间歇期 不断缩短，以至成为剧烈的持续性腹痛，则应该警惕可能是 绞窄性肠梗阻的发生。2,呕吐在肠梗阻早期，呕吐呈反射性，吐出物为食物或胃液; 进食或饮水均可引起呕吐。此后，呕吐随梗阻部位高低而有 所不同，一般是梗阻部位愈高，呕吐出现愈早、愈

14、频繁。高 位肠梗阻时呕吐频繁，吐出物主要为胃及十二指肠内容物。 低位肠梗阻时，呕吐出现迟而少，吐出物可呈粪样。结肠梗 阻时，呕吐到晚期才出现。呕吐物如呈棕褐色或血性，是肠 管血运障碍的表现。麻痹性肠梗阻时，呕吐多呈溢出性。3 .腹胀一般出现晚于其他三个症状，其程度与梗阻部位有关。 高位肠梗阻腹胀不明显，但有时可见胃型。低位肠梗阻及麻 痹性肠梗阻腹胀显著，遍及全腹。结肠梗阻时，如果回音瓣 关闭良好，梗阻以上结肠可成闭神，则腹周膨胀显著。腹部 隆起不均匀对称，是肠扭转等闭祥性肠梗阻的特点。4 .停止肛门排气排便完全性肠梗阻发生后，患者多不再排气排便，但梗阻早 期，尤其是高位肠梗阻，可因梗阻以下肠内

15、尚残存的粪便和 气体，仍可自行或在灌肠后排出，不能因此而否定肠梗阻的 存在。某些绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血 栓形成，则可排出血液黏液样粪便。5 .腹部体征腹壁见肠型、膨胀、压缩，可有反跳痛和肌紧张，可触 及包块。当有渗出时，可有移动性浊音，听诊时肠管里可有 像水中过气样音，称“气过水声”。如果为麻痹肠梗阻可使 肠鸣音消失。（五）辅助检查1 .实验室检查血常规：单纯性肠梗阻早期无明显改变，随病情发展可 出现白细胞升高、中性粒细胞比例升高（多见于绞窄性梗阻 性肠梗阻）；由于缺水可能使血红蛋白值、血细胞比容升高。 水、电解质钾和酸碱失衡；尿常规检查尿比重可增高；由于 肠血运障碍时，呕

16、吐物及粪便可含大量红细胞或潜血阳性。2 .影像学检查站立位时见小肠“阶梯样”液平。平卧位时见积气肠管 进入盆腔提示小肠梗阻；CT平扫见结肠肠腔扩张及结肠内气 液平提示结肠梗阻；空气灌肠可见肠套叠处呈“杯口”状改 变为肠套叠；锹剂灌肠X线检查见扭转部位钢剂受阻，钢影 尖端呈“鸟嘴”形为乙状结肠扭转；X线平片检查见小肠、 结肠均胀气明显为麻痹性肠梗阻；X线平片检查见孤立性肠 律绞窄性肠梗阻。(六)治疗原则肠梗阻的治疗包括非手术治疗和手术治疗，治疗方法的 选择根据梗阻的原因、性质、部位以及全身情况和病情严重 程度而定。不论采用何种治疗均首先纠正梗阻带来的水、电 解质与酸碱紊乱，改善患者的全身情况。肠

17、梗阻的治疗原则: 纠正水、电解质、酸碱平衡失调；补充循环血量；降 低肠内张力；使用抗生素，防治感染；解除梗阻原因， 恢复肠道通畅；手术处理肠绞窄。1 .非手术治疗(1)胃肠减压治疗：胃肠减压抽出积聚在梗阻上端的 气体和液体，降低肠内张力，有利于改善肠壁血循环，减轻 全身中毒症状，改善呼吸、循环功能。有效的胃肠减压对单 纯性肠梗阻和麻痹性肠梗阻可达到解除梗阻的目的，对于需 要手术者也是一种良好的术前准备。(2)液体治疗：重点在纠正水、电解质、酸碱平衡失 调，肠绞窄时因丢失大量血浆和血液，故在适当补液后应输 全血或血浆。(3)营养支持治疗：肠梗阻时手术或非手术治疗都有相当一段时间不能进食，所以营养

18、支持很重要。一般的外周 静脉输液通常达不到营养支持的要求，可采用全胃肠外营养, 也就是通过静脉途径输注身体所必需的营养液。肠梗阻时采 用全胃肠外营养，既可作为术前的准备，也可作为非手术治 疗或术后不能及早进食的支持治疗。若肠梗阻解除和肠功能 恢复，最好尽早口服。不能进正常饮食的患者，可进要素膳 食。(4)抗生素治疗：肠梗阻时，在梗阻上端肠腔内细菌 可迅速繁殖。肠梗阻患者应使用针对需氧菌和厌氧菌的抗生 素。2 .手术治疗对绞窄性肠梗阻经短期术前准备，补足血容量，应尽早 手术。但若伴有休克，则需待休克纠正或好转后手术比较安 全。有时估计已有肠坏死存在，而休克又一时难以纠正，则 一面抗休克，一面手术

19、，将坏死肠段切除，休克才会缓解。肠梗阻的手术目的是解除梗阻原因，恢复肠道通畅，但 具体手术方式应根据梗阻的原因、部位、性质、病程早晚以 及全身状况来决定。如粘连性肠梗阻手术方式就很多，难易 程度相差甚远，轻者仅需切断一条纤维束带，重者令术者难 以操作，不得不切除大量肠神，或行短路吻合，或作肠造口 减压术以求缓解梗阻症状，更有甚者因粘连过重未能施行任 何其他操作而中止手术，可见要处理好粘连性肠梗阻手术并 非易事，需要在术前有完善的手术方案与良好的技术准备。二、护理评估（一）一般评估1 .生命体征（T、P、R、BP）监测生命体征，如出现脱水，可能出现脉搏加快而细弱, 血压降低；并发感染时体温可能升高，呼吸加快。2 .患者主诉询问腹痛发生的时间、部位、性质、持续时间、如何缓 解；有无呕吐；呕吐物性质、颜色、量；有无腹胀；何时停 止排气、排便；有无消化系统疾病史；有无手术史。（二）身体评估1 .视诊腹壁是否膨；腹部有无瘢痕；有无肠型或蠕动波。2 .触诊腹壁是否紧张；有无压痛、反跳痛和肌紧张；能否触及 包块。3 .叩诊有无移动性浊音。4 .听诊肠鸣音频率、强度；有无肠鸣音减弱或消失（麻痹性肠 梗阻时可出现肠鸣音减弱或消失）；有无气过水声；（机械 性肠梗阻时，可出现肠鸣音亢进）。（三）心理一社会评估