实施精准参保扩面行动计划.docx

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1、实施精准参保扩面行动计划一、基本原则坚持以人民健康为中心，把维护人民生命安全和身体健康放 在首位，提供更加公平、更加充分、更高质量的医疗保障，使改革发 展成果更多惠及全体人民，增进民生福祉，促进社会公平，推进共同 富裕。坚持保障基本、更可持续，坚持实事求是，尽力而为、量力 而行，把保基本理念贯穿始终，科学合理确定保障范围和标准，纠正 过度俣障和保障不足问题，提高基金统筹共济能力，防范和化解基金 运行风险。坚持系统集成、协同高效，准确把握医疗保障各方面之间、 医疗保障领域和相关领域之间改革的联系，建立基本医疗体系、基本 医保制度相互适应的机制，统筹谋划，协调推进，汇聚改革合力，推 动医疗保障改革

2、取得更大突破。坚持精细管理、优质服务，深入推进医保领域“放管服”改 革，加强管理服务能力建设，优化定点医药机构管理，健全基金监管 长效体制机制。坚持传统服务方式和智能化应用创新并行，为群众提 供更贴心、更暖心的服务。健全医疗保障部门、参保人代表、医院协会、医师协会、药师协 会、护理学会、药品生产流通企业等参加的协商机制，构建多方利益 协调的新格局，推动政策制定更加精准高效。四、做好规划实施（一）健全实施机制建立健全国家和省两级医疗保障规划体系，加强两级规划衔接， 确保全国医疗保障规划“一盘棋”。建立规划实施机制，做好规划重 点任务分解，明确责任单位、实施时间表和路线图，提升规划实施效 能。组织

3、开展规划实施评估，监测重点任务进展、主要指标完成情况, 及时完善优化政策。（二）强化能力建设加强医疗保障人才队伍建设，培养高素质专业化人才，鼓励高等 院校、科研院所等与医疗保障部门开展合作，加强智库建设和人才支 撑。实施医疗保障干部全员培训，开展多种形式挂职交流。建立体现 医疗保障领域特点的人才评价机制，加大对先进单位和个人的表彰力 度。（三）营造良好氛围及时准确发布权威信息，引导社会舆论，增进各方共识。开展多 种形式的医保普法宣传活动，增强全社会医保法治意识，提高政策知晓度，营造医保、医疗、医药协同改革的良好氛围，为深化医疗保障 制度改革创造良好舆论环境。五、发展基础“十三五”期间，加强全民

4、医疗保障制度顶层设计，推动医疗保 障事业改革发展取得突破性进展，为缓解群众看病难、看病贵问题发 挥了重要作用制度体系更加完善，以基本医疗保险为主体，医疗救助 为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同 发展的多层次医疗保障制度框架基本形成，更好满足了人民群众多元 化医疗保障需求。统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度全面 建成。基本医疗保险统筹层次稳步提高。生育保险与职工基本医疗保 险合并实施。长期护理保险制度试点顺利推进。体制机制日益健全，整合医疗保险、生育保险、药品和医疗服务 价格管理、医疗救助等职责，初步建立起集中统一的医疗保障管理体 制。医保基金战略性购买作用初步显

5、现，支付方式改革进一步深化， 医保药品目录动态调整机制基本建立，定点医药机构协议管理更加规 范，对医药体系良性发展的引导和调控作用明显增强。城乡居民高血 压、糖尿病（以下统称“两病”）门诊用药保障机制普遍建立。重点改革成效显著，药品集中带量采购工作实现常态化。高值医 用耗材集中带量采购改革破冰。医疗服务价格合理调整机制初步形成。 基金监管制度体系改革持续推进，飞行检查形成震慑，举报奖励机制 初步建立，打击欺诈骗保专项治理成效显著，综合监管格局基本形成。“互联网+医疗健康”等新模式蓬勃发展，医疗保障支持“互联网+医 疗健康”发展的机制初步成型。基础支撑不断夯实，医疗保障信息化、标准化建设取得突破

6、，医 疗保障信息国家平台建成并投入使用，医保信息业务编码标准和医保 电子凭证推广应用。制定医疗保障基金使用监督管理条例，医疗 保障法治基础持续夯实。医疗保障经办管理服务体系初步理顺，服务 事项实施清单管理，服务智能化、适老化程度显著提高。基金预算和 绩效管理持续加强。疫情应对及时有效，新冠肺炎疫情发生后，第一时间出台应对措 施，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影 响救治。加大医保基金预拨力度，及时结算医疗费用，支持医疗机构 平稳运行。积极推行“不见面办”、“及时办”、“便民办”、“延 期办”、“放心办”，确保疫情期间群众医保服务不断线。合理降低 新冠病毒核酸检测价格，新冠

7、病毒疫苗接种实行全民免费，有力支持 疫情防控。群众获得感持续增强，基本医疗保险覆盖13. 6亿人，覆盖率稳定在95%以上，职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金 支付比例分别稳定在80%左右和70%左右，国家组织药品和高值医用耗 材集中带量采购价格平均降幅50%以上。跨省异地就医住院费用直接结 算全面推开，门诊费用跨省直接结算稳步试点，异地就医备案服务更 加便捷。高质量打赢医疗保障脱贫攻坚战，助力近千万户因病致贫家 庭精准脱贫，基本医疗有保障目标全面实现。基本医疗保险（含生育 保险）五年累计支出8. 7万亿元，2020年个人卫生支出占卫生总费用 比例下降到27. 7%o当前，我国社会

8、主要矛盾发生变化，城镇化、人口老龄化、就业 方式多样化加快发展，疾病谱变化影响更加复杂，基金运行风险不容 忽视，对完善医疗保障制度政策提出更高要求。同时，我国医疗保障 发展仍不平衡不充分，多层次医疗保障体系尚不健全，重特大疾病保 障能力还有不足，医保、医疗、医药改革协同性需进一步增强，医保 服务与群众需求存在差距。但也要看到，我国制度优势显著，治理效 能提升，经济长期向好，医疗保障制度框架基本形成，管理服务日趋 精细，医疗保障改革共识不断凝聚，推动医疗保障高质量发展具有多 方面的优势和条件。资料来源：“十四五”全民医疗保障规划坚持共享共治、多方参与，促进多层次医疗保障有序衔接、 共同发展，形成

9、市场、社会协同保障的格局。强化多主体协商共治, 调动各方面积极性，凝聚改革发展共识，提高医疗保障治理水平。二、实施精准参保扩面建立健全医疗保障部门与教育、公安、民政、人力资源社会保障、 卫生健康、税务、市场监管、乡村振兴、残联等部门和单位的数据共 享机制，加强数据比对，完善覆盖全民的参保数据库，实现参保信息 实时动态查询。落实全民参保计划，积极推动职工和城乡居民在常住 地、就业地参保，避免重复参保，巩固提高参保覆盖率。三、优化医疗保障协同治理体系发挥医保支付、价格管理、基金监管综合功能，促进医疗保障与 医疗服务体系良性互动，使人民群众享有高质量、有效率、能负担的 医药服务和更加优质便捷的医疗保

10、障。（一）持续优化医疗保障支付机制1、完善医保药品目录调整机制立足基金承受能力，适应群众基本医疗需求、临床技术进步需要, 建立并完善医保药品目录调整规则及指标体系，动态调整优化医保药 品目录，及时将临床价值高、患者获益明显、经济性评价优良的药品 按程序纳入医保支付范围。将符合条件的中药按规定纳入医保支付范围。健全医俣药品评价机制，加强医保药品目录落地情况监测和创新药评价，支持药品创新，提高谈判药品可及性。2022年实现全国基本 医保用药范围基本统一。建立健全医保药品支付标准，从谈判药品、 集中带量采购药品和“两病”患者用药支付标准切入，逐步衔接医保 药品目录管理和支付标准。2、加强医保医用耗材

11、管理建立医保医用耗材准入制度，制定医保医用耗材目录。探索制定 医用耗材医保支付标准，引导规范医疗服务行为，促进医用耗材合理 使用。3、提升医疗服务项目管理水平完善医保医疗服务项目范围管理，明确医疗服务项目医保准入、 支付、监管政策，规范医疗服务行为。在规范明细、统一内涵的基础 上，逐步建立科学、公正、透明的医疗服务项目准入和动态调整机制, 促进医疗服务新技术有序发展。支持将符合条件的中医医疗服务项目 按规定纳入医保支付范围。4、持续深化医保支付方式改革在全国范围内普遍实施按病种付费为主的多元复合式医保支付方 式，推进区域医保基金总额预算点数法改革，引导医疗机构合理诊疗, 提高医保资金使用效能。

12、制定医保基金总额预算管理、按床日付费、按人头付费等技术规范。完善紧密型医疗联合体医保支付政策。深化 门诊支付方式改革，规范门诊付费基本单元，逐步形成以服务能力、 服务项目、服务量为基础的支付方式。引导合理就医，促进基层首诊。 探索符合中医药特点的医保支付方式，发布中医优势病种，鼓励实行 中西医同病同效同价，引导基层医疗机构提供适宜的中医药服务。制 定完善不同支付方式经办规程。探索医疗服务与药品分开支付。5、健全对定点医药机构的预算分配机制坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制原则， 统筹考虑住院与门诊保障、药品（医用耗材）与医疗服务支付、地区 内就医与转外就医等情况，完善分项分类预

13、算管理办法，健全预算和 结算管理机制。支持有条件的地区医保经办机构按协议约定向医疗机 构预付部分医保资金，提高医保基金使用绩效。6、加强医保定点管理全面实施医疗保障定点医疗机构、医疗保障定点零售药店管理办 法。优化定点管理流程，扩大定点覆盖面，将更多符合条件的基层医 疗机构纳入医保定点范围。加强考核监督，完善定点医药机构绩效考 核，制定针对不同支付方式的医疗服务行为监督管理办法，推动定点 管理与医疗质量、协议履行相挂钩。（二）改革完善医药价格形成机制深化药品和医用耗材集中带量采购制度改革。常态化制度化实施 国家组织药品集中带量采购，持续扩大国家组织高值医用耗材集中带 量采购范围。强化对集中采购

14、机构的统一指导，规范地方开展集中带 量采购，形成国家、省级、跨地区联盟采购相互配合、协同推进的工 作格局。建立以医保支付为基础，招标、采购、交易、结算、监督一 体化的省级集中采购平台。推进并规范医保基金与医药企业直接结算, 完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。完善与集中带量采购相 配套的激励约束机制，落实医保资金结余留用政策，推动集中带量采 购成为公立医疗机构医药采购的主导模式，鼓励社会办医疗机构、定 点零售药店参与集中带量采购。1、完善药品和医用耗材价格治理机制全面建立公立医疗机构药品和医用耗材采购价格信息监测机制、 交易价格信息共享机制，提升对药品和医用耗材价格异常变动的分析 预警应对

15、能力。强化药品和医用耗材价格常态化监管，实施全国医药 价格监测工程，全面落实医药价格和招采信用评价制度，灵活运用成 本调查、函询约谈、信用评价、信息披露、价格指数、挂网规则等管 理工具，遏制药品和医用耗材价格虚高，兼顾企业合理利润，促进医 药行业高质量发展。2、稳妥有序试点医疗服务价格改革加强医疗服务价格宏观管理，完善定调价规则，改革优化定调价 程序，探索适应经济社会发展、医疗机构充分参与、体现技术劳务价 值的医疗服务价格形成机制。开展深化医疗服务价格改革试点，形成 可复制的改革经验并有序推广。制定完善医疗服务价格项目编制规范, 分类整合现行价格项目，健全医疗服务价格项目进入和退出机制，简 化

16、新增医疗服务价格申报流程，加快受理审核，促进医疗技术创新发 展和临床应用。探索完善药学类医疗服务价格项目。健全上门提供医 疗服务的价格政策。完善公立医疗机构价格监测，编制医疗服务价格 指数，探索建立灵敏有度的动态调整机制，发挥价格合理补偿功能， 稳定调价预期。加强总量调控、分类管理、考核激励、综合配套，提 高医疗服务价格治理的社会化、标准化、智能化水平。（三）加快健全基金监管体制机制1、建立健全监督检查制度建立并完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审 查等相结合的多形式检查制度，健全“双随机、一公开”检查机制， 规范不同检查形式的对象、内容、工作要求和流程，明确各方权利义 务，确保

17、公开、公平、公正。完善部门联动机制，开展联合检查，形 成监管合力。引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性、效益 性。2、全面建立智能监控制度提升医保智能监管能力，积极探索将按疾病诊断相关分组付费、 按病种分值付费等新型支付方式、“互联网+医疗健康”等新模式、长 期护理保险等纳入智能监控范围，实现智能审核全覆盖，加强对定点 医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，实现基金监管从人工抽单审核 向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。3、建立医疗保障信用管理体系完善医疗保障信用管理制度，形成信用承诺、信用评价、信息共 享、结果公开、结果应

18、用、信用修复等全链条闭环式信用监管，推动 实施分级分类监管。在充分掌握信用信息、综合研判信用状况基础上, 根据信用等级高低，对监管对象采取差异化监管措施。以相关处理结 果为依据，按程序将性质恶劣、情节严重、社会危害大的医疗保障违 法失信行为的责任主体纳入严重失信主体名单，依法依规开展失信联 合惩戒。建立药品和医用耗材生产流通企业等信用承诺制度，鼓励行 业协会开展自律建设，促进行业规范发展。4、健全综合监管制度适应医疗保障管理服务特点，建立并完善部门间相互配合、协同 监管的综合监管制度。大力推进部门联合执法、信息共享和互联互通, 促进监管结果协同运用。对查实的欺诈骗保行为，各相关部门按照职 责权

19、限对有关单位和个人依规依纪依法严肃处理。加强基金监管行政 执法与刑事司法有效衔接，按程序向公安机关移送涉嫌犯罪案件。5、完善社会监督制度广泛动员社会各界参与医疗保障基金监管，协同构建基金安全防 线，促进形成社会监督的良好态势，舆论监督良性互动。健全欺诈骗 保行为举报投诉奖励机制，完善奖励政策和奖励标准。健全完善要情 报告制度，用好基金监管曝光台，做好医保基金监管典型案例的收集 遴选和公开通报。医疗保障经办机构定期向社会公布参加基本医疗保 险情况以及基金收入、支出、结余和收益情况，接受社会监督。（四）协同建设高效的医药服务供给体系1、优化提升医疗卫生服务体系完善区域卫生规划和医疗机构设置规划，健

20、全城市三级医院、县 级医院和基层医疗卫生机构分工协作的现代医疗卫生服务体系，支持 整合型医疗卫生服务体系建设，加强分级诊疗体系建设，推进基层医 疗卫生机构发展，促进基层医疗卫生服务有效利用和患者有序就医。 促进定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律。支持中医药 传承创新发展，强化中医药在疾病预防治疗中的作用，推广中医治未 病干预方案。支持儿科、老年医学科、精神心理科和康复、护理等紧 缺医疗服务发展。鼓励日间手术、多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务 发展。完善检查检验政策，推进医疗机构检查检验结果互认。支持远 程医疗服务、互联网诊疗服务、互联网药品配送、上门护理服务等医 疗卫生服务新模式新业态

21、有序发展，促进人工智能等新技术的合理运 用。2、提高医药产品供应和安全保障能力深化审评审批制度改革，鼓励药品创新发展，促进群众急需的新 药和医疗器械研发使用。稳步推进仿制药质量和疗效一致性评价。分 步实施医疗器械唯一标识制度，拓展医疗器械唯一标识在卫生健康、 医疗保障等领域的衔接应用。严格药品监管，有序推进药品追溯体系 建设。健全短缺药品监测预警和分级应对体系，加大对原料药垄断等 违法行为的执法力度，进一步做好短缺药品保供稳价。逐步建立中标 生产企业应急储备、库存和产能报告制度，保障集中采购药品供应。 支持药店连锁化、专业化、数字化发展，更好发挥药店独特优势和药 师作用。依托全国统一的医疗保障信息平台，支持电子处方流转。3、强化协商共治机制