完善全民医疗保障支持政策实施方案.docx

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1、完善全民医疗保障支持政策实施方案一、基本原则坚持以人民健康为中心，把维护人民生命安全和身体健康放 在首位，提供更加公平、更加充分、更高质量的医疗保障，使改革发 展成果更多惠及全体人民，增进民生福祉，促进社会公平，推进共同 富裕。坚持保障基本、更可持续，坚持实事求是，尽力而为、量力 而行，把保基本理念贯穿始终，科学合理确定保障范围和标准，纠正 过度俣障和保障不足问题，提高基金统筹共济能力，防范和化解基金 运行风险。坚持系统集成、协同高效，准确把握医疗保障各方面之间、 医疗保障领域和相关领域之间改革的联系，建立基本医疗体系、基本 医保制度相互适应的机制，统筹谋划，协调推进，汇聚改革合力，推 动医疗

2、保障改革取得更大突破。坚持精细管理、优质服务，深入推进医保领域“放管服”改 革，加强管理服务能力建设，优化定点医药机构管理，健全基金监管 长效体制机制。坚持传统服务方式和智能化应用创新并行，为群众提 供更贴心、更暖心的服务。建立医保医用耗材准入制度，制定医保医用耗材目录。探索制定 医用耗材医保支付标准，引导规范医疗服务行为，促进医用耗材合理 使用。3、提升医疗服务项目管理水平完善医保医疗服务项目范围管理，明确医疗服务项目医保准入、 支付、监管政策，规范医疗服务行为。在规范明细、统一内涵的基础 上，逐步建立科学、公正、透明的医疗服务项目准入和动态调整机制, 促进医疗服务新技术有序发展。支持将符合

3、条件的中医医疗服务项目 按规定纳入医保支付范围。4、持续深化医保支付方式改革在全国范围内普遍实施按病种付费为主的多元复合式医保支付方 式，推进区域医保基金总额预算点数法改革，引导医疗机构合理诊疗, 提高医保资金使用效能。制定医保基金总额预算管理、按床日付费、 按人头付费等技术规范。完善紧密型医疗联合体医保支付政策。深化 门诊支付方式改革，规范门诊付费基本单元，逐步形成以服务能力、 服务项目、服务量为基础的支付方式。引导合理就医，促进基层首诊。 探索符合中医药特点的医保支付方式，发布中医优势病种，鼓励实行 中西医同病同效同价，引导基层医疗机构提供适宜的中医药服务。制 定完善不同支付方式经办规程。

4、探索医疗服务与药品分开支付。5、健全对定点医药机构的预算分配机制坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制原则， 统筹考虑住院与门诊保障、药品（医用耗材）与医疗服务支付、地区 内就医与转外就医等情况，完善分项分类预算管理办法，健全预算和 结算管理机制。支持有条件的地区医保经办机构按协议约定向医疗机 构预付部分医保资金，提高医保基金使用绩效。6、加强医保定点管理全面实施医疗保障定点医疗机构、医疗保障定点零售药店管理办 法。优化定点管理流程，扩大定点覆盖面，将更多符合条件的基层医 疗机构纳入医保定点范围。加强考核监督，完善定点医药机构绩效考 核，制定针对不同支付方式的医疗服务行为监督管理办

5、法，推动定点 管理与医疗质量、协议履行相挂钩。（二）改革完善医药价格形成机制深化药品和医用耗材集中带量采购制度改革。常态化制度化实施 国家组织药品集中带量采购，持续扩大国家组织高值医用耗材集中带 量采购范围。强化对集中采购机构的统一指导，规范地方开展集中带 量采购，形成国家、省级、跨地区联盟采购相互配合、协同推进的工 作格局。建立以医保支付为基础，招标、采购、交易、结算、监督一 体化的省级集中采购平台。推进并规范医保基金与医药企业直接结算, 完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。完善与集中带量采购相 配套的激励约束机制，落实医保资金结余留用政策，推动集中带量采 购成为公立医疗机构医药采购的主

6、导模式，鼓励社会办医疗机构、定 点零售药店参与集中带量采购。1、完善药品和医用耗材价格治理机制全面建立公立医疗机构药品和医用耗材采购价格信息监测机制、 交易价格信息共享机制，提升对药品和医用耗材价格异常变动的分析 预警应对能力。强化药品和医用耗材价格常态化监管，实施全国医药 价格监测工程，全面落实医药价格和招采信用评价制度，灵活运用成 本调查、函询约谈、信用评价、信息披露、价格指数、挂网规则等管 理工具，遏制药品和医用耗材价格虚高，兼顾企业合理利润，促进医 药行业高质量发展。2、稳妥有序试点医疗服务价格改革加强医疗服务价格宏观管理，完善定调价规则，改革优化定调价 程序，探索适应经济社会发展、医

7、疗机构充分参与、体现技术劳务价 值的医疗服务价格形成机制。开展深化医疗服务价格改革试点，形成 可复制的改革经验并有序推广。制定完善医疗服务价格项目编制规范, 分类整合现行价格项目，健全医疗服务价格项目进入和退出机制，简 化新增医疗服务价格申报流程，加快受理审核，促进医疗技术创新发 展和临床应用。探索完善药学类医疗服务价格项目。健全上门提供医 疗服务的价格政策。完善公立医疗机构价格监测，编制医疗服务价格 指数，探索建立灵敏有度的动态调整机制，发挥价格合理补偿功能， 稳定调价预期。加强总量调控、分类管理、考核激励、综合配套，提 高医疗服务价格治理的社会化、标准化、智能化水平。（三）加快健全基金监管

8、体制机制1、建立健全监督检查制度建立并完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审 查等相结合的多形式检查制度，健全“双随机、一公开”检查机制， 规范不同检查形式的对象、内容、工作要求和流程，明确各方权利义 务，确保公开、公平、公正。完善部门联动机制，开展联合检查，形 成监管合力。引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构 等第三方力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性、效益 性。2、全面建立智能监控制度提升医保智能监管能力，积极探索将按疾病诊断相关分组付费、 按病种分值付费等新型支付方式、“互联网+医疗健康”等新模式、长 期护理俣险等纳入智能监控范围，实现智能审核全覆盖，

9、加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，实现基金监管从人工抽单审核 向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。3、建立医疗保障信用管理体系完善医疗保障信用管理制度，形成信用承诺、信用评价、信息共 享、结果公开、结果应用、信用修复等全链条闭环式信用监管，推动 实施分级分类监管。在充分掌握信用信息、综合研判信用状况基础上, 根据信用等级高低，对监管对象采取差异化监管措施。以相关处理结 果为依据，按程序将性质恶劣、情节严重、社会危害大的医疗保障违 法失信行为的责任主体纳入严重失信主体名单，依法依规开展失信联 合惩戒。建立药品和医用耗材生产流通企业等信用承诺制度，鼓励行 业协会开展自律建设，促进

10、行业规范发展。4、健全综合监管制度适应医疗保障管理服务特点，建立并完善部门间相互配合、协同 监管的综合监管制度。大力推进部门联合执法、信息共享和互联互通, 促进监管结果协同运用。对查实的欺诈骗保行为，各相关部门按照职 责权限对有关单位和个人依规依纪依法严肃处理。加强基金监管行政 执法与刑事司法有效衔接，按程序向公安机关移送涉嫌犯罪案件。5、完善社会监督制度广泛动员社会各界参与医疗保障基金监管，协同构建基金安全防 线，促进形成社会监督的良好态势，舆论监督良性互动。健全欺诈骗 保行为举报投诉奖励机制，完善奖励政策和奖励标准。健全完善要情 报告制度，用好基金监管曝光台，做好医俣基金监管典型案例的收集

11、 遴选和公开通报。医疗保障经办机构定期向社会公布参加基本医疗保 险情况以及基金收入、支出、结余和收益情况，接受社会监督。（四）协同建设高效的医药服务供给体系1、优化提升医疗卫生服务体系完善区域卫生规划和医疗机构设置规划，健全城市三级医院、县 级医院和基层医疗卫生机构分工协作的现代医疗卫生服务体系，支持 整合型医疗卫生服务体系建设，加强分级诊疗体系建设，推进基层医 疗卫生机构发展，促进基层医疗卫生服务有效利用和患者有序就医。 促进定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律。支持中医药 传承创新发展，强化中医药在疾病预防治疗中的作用，推广中医治未 病干预方案。支持儿科、老年医学科、精神心理科和康

12、复、护理等紧 缺医疗服务发展。鼓励日间手术、多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务 发展。完善检查检验政策，推进医疗机构检查检验结果互认。支持远 程医疗服务、互联网诊疗服务、互联网药品配送、上门护理服务等医疗卫生服务新模式新业态有序发展，促进人工智能等新技术的合理运 用。2、提高医药产品供应和安全保障能力深化审评审批制度改革，鼓励药品创新发展，促进群众急需的新 药和医疗器械研发使用。稳步推进仿制药质量和疗效一致性评价。分 步实施医疗器械唯一标识制度，拓展医疗器械唯一标识在卫生健康、 医疗保障等领域的衔接应用。严格药品监管，有序推进药品追溯体系 建设。健全短缺药品监测预警和分级应对体系，加大对原料药垄断

13、等 违法行为的执法力度，进一步做好短缺药品保供稳价。逐步建立中标 生产企业应急储备、库存和产能报告制度，保障集中采购药品供应。 支持药店连锁化、专业化、数字化发展，更好发挥药店独特优势和药 师作用。依托全国统一的医疗保障信息平台，支持电子处方流转。3、强化协商共治机制健全医疗保障部门、参保人代表、医院协会、医师协会、药师协 会、护理学会、药品生产流通企业等参加的协商机制，构建多方利益 协调的新格局，推动政策制定更加精准高效。五、总体要求（一）指导思想立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，构建新发 展格局，坚持以人民为中心的发展思想，深入实施健康中国战略，深 化医药卫生体制改革，以推动

14、中国特色医疗保障制度更加成熟定型为 主线，以体制机制创新为动力，发挥医保基金战略性购买作用，坚持 医疗保障需求侧管理和医药服务供给侧改革并重，加快建设覆盖全民、 统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，努力为人民群 众提供全方位全周期的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福 感、安全感。（二）基本原则坚持以人民健康为中心，把维护人民生命安全和身体健康放 在首位，提供更加公平、更加充分、更高质量的医疗保障，使改革发 展成果更多惠及全体人民，增进民生福祉，促进社会公平，推进共同 富裕。坚持保障基本、更可持续，坚持实事求是，尽力而为、量力 而行，把保基本理念贯穿始终，科学合理确定保障范围和

15、标准，纠正 过度保障和保障不足问题，提高基金统筹共济能力，防范和化解基金 运行风险。坚持系统集成、协同高效，准确把握医疗保障各方面之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的联系，建立基本医疗体系、基本 医保制度相互适应的机制，统筹谋划，协调推进，汇聚改革合力，推 动医疗保障改革取得更大突破。坚持精细管理、优质服务，深入推进医保领域“放管服”改 革，加强管理服务能力建设，优化定点医药机构管理，健全基金监管 长效体制机制。坚持传统服务方式和智能化应用创新并行，为群众提 供更贴心、更暖心的服务。坚持共享共治、多方参与，促进多层次医疗保障有序衔接、 共同发展，形成市场、社会协同保障的格局。强化多主体协商共

16、治， 调动各方面积极性，凝聚改革发展共识，提高医疗保障治理水平。（三）发展目标到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹 资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理 服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服 务便捷化、改革协同化程度明显提升。建设公平医保，基本医疗保障更加公平普惠，各方责任更加 均衡，保障范围和标准与经济社会发展水平更加适应，公共服务更加 可及，制度间、人群间、区域间差距逐步缩小，医疗保障再分配功能 持续强化。建设法治医保，医疗保障制度法定化程度明显提升，定点医 药机构管理更加透明高效，基金监管制度体系更加完善，行政执法更

17、 加规范，全社会医保法治观念明显增强。建设安全医保，基金运行更加安全稳健，信息安全管理持续 强化，防范和化解因病致贫返贫长效机制基本建立，医疗保障安全网 更加密实。建设智慧医保，医疗保障信息化水平显著提升，全国统一的 医疗保障信息平台全面建成，“互联网+医疗健康”医保服务不断完善, 医保大数据和智能监控全面应用，医保电子凭证普遍推广，就医结算 更加便捷。建设协同医保，医疗保障和医药服务高质量协同发展，医保 支付机制更加管用高效，以市场为主导的医药价格和采购机制更加完 善，医疗服务价格调整更加灵敏有度。注：指“十四五”期间基本医疗保险参保率每年保持在95%以上。指到2025年各省（自治区、直辖市

18、）国家和省级药品集中带量 采购品种达500个以上。指到2025年各省（自治区、直辖市）国家和省级高值医用耗材集中带量采购品种达5类以上。坚持共享共治、多方参与，促进多层次医疗保障有序衔接、 共同发展，形成市场、社会协同保障的格局。强化多主体协商共治, 调动各方面积极性，凝聚改革发展共识，提高医疗保障治理水平。二、完善支持政策厘清基本医疗保险责任边界，支持商业保险机构开发与基本医疗 保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。 按规定探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息共享。三、健全多层次医疗保障制度体系坚持公平适度、稳健运行，持续完善基本医疗保障制度。鼓励支持商

19、业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等协调发展。（一）提升基本医疗保险参保质量1、依法依规分类参保职工基本医疗保险覆盖用人单位及其职工，城乡居民基本医疗保 险覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。灵 活就业人员可根据自身实际，以合适方式参加基本医疗保险。完善灵 活就业人员参保缴费方式，放开对灵活就业人员参保的户籍限制。落 实困难群众分类资助参保政策。2、实施精准参保扩面指住院费用跨省直接结算人次占全部住院跨省异地就医人次的比例。展望2035年，基本医疗保障制度更加规范统一，多层次医疗保障 体系更加完善，医疗保障公共服务体系更加健全，医保、医疗、医药 协同治理格局总体形成，中国特色医

20、疗保障制度优越性充分显现，全 民医疗保障向全民健康保障积极迈进。资料来源：“十四五”全民医疗保障规划建立健全医疗保障部门与教育、公安、民政、人力资源社会保障、 卫生健康、税务、市场监管、乡村振兴、残联等部门和单位的数据共 享机制，加强数据比对，完善覆盖全民的参保数据库，实现参保信息 实时动态查询。落实全民参保计划，积极推动职工和城乡居民在常住 地、就业地参保，避免重复参保，巩固提高参保覆盖率。3、优化参保缴费服务深化医疗保险费征收体制改革，提高征缴效率，优化城乡居民参 保缴费服务，积极发挥乡镇（街道）在参保征缴中的作用，加强医疗 保障、税务部门和商业银行等“线上+线下”合作，丰富参保缴费便民

21、渠道。做好跨统筹地区参保人员基本医疗保险关系转移接续工作。（二）完善基本医疗保障待遇保障机制1、促进基本医疗保险公平统一完善职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险分类保障机制，基金分别建账、分账核算。巩固提高基本医疗保险统筹层次，基本统 一全国基本医疗保险用药范围，规范医保支付政策确定办法。坚持保 基本定位，建立健全医疗保障待遇清单制度，确定基本保障内涵，厘 清待遇支付边界，明确政策调整权限，规范政策制定流程。2、合理确定待遇保障水平根据经济社会发展水平和基金承受能力，稳定基本医疗保险住院 待遇，稳步提高门诊待遇，做好门诊待遇和住院待遇的统筹衔接。健 全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，改革职

22、工基本医疗保险个人 账户。完善城乡居民基本医疗保险门诊保障政策，逐步提高保障水平。 完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制，推进“两病”早诊早治、 医防融合。3、规范补充医疗保险完善和规范城乡居民大病保险制度，加强与基本医疗保险和医疗 救助的衔接，提高保障能力和精准度。逐步规范职工大额医疗费用补 助、企业补充医疗保险等制度。4、统一规范医疗救助制度建立救助对象及时精准识别机制，实施分层分类救助，规范救助 费用范围，合理确定救助标准。建立健全防范和化解因病致贫返贫长 效机制，协同实施大病专项救治，积极引导慈善等社会力量参与救助 保障，强化互联网个人大病求助平台监管，促进医疗救助与其他社会 救助制度

23、的衔接。完善疾病应急救助管理运行机制，确保需急救的急 重危伤病患者不因费用问题影响及时救治。5、有效衔接乡村振兴战略巩固拓展医保脱贫攻坚成果，实现由集中资源支持脱贫攻坚向基 本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。分 类优化医疗保障综合帮扶政策，坚决治理过度保障，将脱贫攻坚期地 方自行开展的其他医疗保障扶贫措施资金逐步统一并入医疗救助基金。 综合施策降低农村低收入人口看病就医成本，引导合理诊疗，促进有 序就医，整体提升农村医疗保障和健康管理水平。6、健全重大疫情医疗保障机制在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，确保 患者不因费用问题影响就医。探索建立重大疫情特殊

24、群体、特定疾病 医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制 性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。统筹医保基金和公共卫生 服务资金使用，对基层医疗机构实施差别化支付政策，实现公共卫生 服务和医疗服务有效衔接。7、完善生育保险政策措施继续做好生育保险对参保女职工生育医疗费用、生育津贴等待遇 的保障，规范生育医疗费用支付管理，推进生育医疗费用支付方式改 革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，控制生育医疗费用 不合理增长，降低生育成本，提高生育保险与职工基本医疗保险合并实施成效。继续做好城乡居民基本医疗保险参保人员生育医疗费用待 遇保障。（三）优化基本医疗保障筹资机制1、完善

25、责任均衡的多元筹资机制建立基准费率制度，合理确定费率，研究规范缴费基数。提高统 筹基金在职工基本医疗保险基金中的比重。完善城乡居民基本医疗保 险筹资政策，研究建立缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收 入挂钩的机制。拓宽医疗救助筹资渠道，鼓励社会捐赠等多渠道筹资。 加强财政对医疗救助的投入。2、提高基金统筹层次按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面 做实基本医疗保险市地级统筹。按照政策统一规范、基金调剂平衡、 完善分级管理、强化预算考核、提升管理服务的方向，推动省级统筹。 完善提高统筹层次的配套政策，夯实分级管理责任，强化就医管理和 医疗服务监管。推动医疗救助统筹层次与基本

26、医疗保险统筹层次相协 调。建立健全与医疗保障统筹层次相适应的管理体系，探索推进市地 级以下医疗保障部门垂直管理。3、提升基金预算管理水平科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，全面实施 预算绩效管理，强化绩效监控、评价和结果运用。加强基金精算管理, 构建收支平衡机制，建立健全基金运行风险评估预警机制，促进基金 中长期可持续。探索开展跨区域基金预算试点。（四）鼓励商业健康保险发展1、鼓励产品创新鼓励商业保险机构提供医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域 的综合性健康保险产品和服务，逐步将医疗新技术、新药品、新器械 应用纳入商业健康保险保障范围。支持商业保险机构与中医药机构合 作开展健康管理

27、服务，开发中医治未病等保险产品。更加注重发挥商 业医疗保险作用，引导商业保险机构创新完善保障内容，提高保障水 平和服务能力。2、完善支持政策厘清基本医疗保险责任边界，支持商业保险机构开发与基本医疗 保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。 按规定探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息共享。3、加强监督管理规范商业保险机构承办大病保险业务，建立并完善参与基本医疗 保险经办的商业保险机构绩效评价机制。落实行业监管部门责任，加 强市场行为监管，突出商业健康保险产品设计、销售、赔付等关键环 节监管。（五）支持医疗互助有序发展更好发挥医疗互助低成本、低缴费、广覆盖、广受

28、益的优势，加 强制度建设，强化监督管理，规范医疗互助发展。加强医疗互助与职 工基本医疗保险的衔接，依托全国统一的医疗保障信息平台，推动医 疗保障与医疗互助信息共享，充分发挥医疗保险和医疗互助的协同效 应。坚持职工医疗互助的互济性和非营利性，推动科学设计、规范运 营，更好减轻职工医疗费用负担，提高服务保障能力。（六）稳步建立长期护理保险制度适应我国经济社会发展水平和老龄化发展趋势，构建长期护理保 险制度政策框架，协同促进长期照护服务体系建设。从职工基本医疗 保险参保人群起步，重点解决重度失能人员基本护理保障需求。探索 建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制，参加长期护理保险的职 工筹资以单位和个

29、人缴费为主，形成与经济社会发展和保障水平相适 应的筹资动态调整机制。建立公平适度的待遇保障机制，合理确定待 遇保障范围和基金支付水平。制定全国统一的长期护理保险失能等级 评估标准，建立并完善长期护理保险需求认定、等级评定等标准体系 和管理办法，明确长期护理保险基本保障项目。做好与经济困难的高 龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。健全长 期护理保险经办服务体系。完善管理服务机制，引入社会力量参与长 期护理保险经办服务。鼓励商业保险机构开发商业长期护理保险产品四、优化医疗保障协同治理体系发挥医保支付、价格管理、基金监管综合功能，促进医疗保障与医疗服务体系良性互动，使人民群众享有高

30、质量、有效率、能负担的 医药服务和更加优质便捷的医疗保障。（一）持续优化医疗保障支付机制1、完善医保药品目录调整机制立足基金承受能力，适应群众基本医疗需求、临床技术进步需要, 建立并完善医保药品目录调整规则及指标体系，动态调整优化医保药 品目录，及时将临床价值高、患者获益明显、经济性评价优良的药品 按程序纳入医保支付范围。将符合条件的中药按规定纳入医保支付范 围。健全医保药品评价机制，加强医保药品目录落地情况监测和创新 药评价，支持药品创新，提高谈判药品可及性。2022年实现全国基本 医保用药范围基本统一。建立健全医保药品支付标准，从谈判药品、 集中带量采购药品和“两病”患者用药支付标准切入，逐步衔接医保 药品目录管理和支付标准。2、加强医保医用耗材管理