妊娠合并急性病毒性肝炎妇女的护理要点解答.docx

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1、妊娠合并急性病毒性肝炎妇女的护理要点解答病毒性肝炎是由肝炎病毒引起，以肝实质细胞变性坏死 为主要病变的传染性疾病，病毒性肝炎在孕妇中较常见，是 妊娠期妇女肝病和黄疸最常见的原因。肝炎病毒包括甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）、戊型 （HEV）等，其中以乙型最常见，我国约8%的人群是慢性乙 型肝炎病毒携带者。妊娠合并重症肝炎是我国孕产妇死亡的 主要原因之一。（一）妊娠、分娩对病毒性肝炎的影响妊娠期某些生理变化可使肝脏负担加重或使原有肝脏 疾病病情复杂化，从而发展为重症肝炎。1 .妊娠本身并不增加肝炎病毒的易感性，但妊娠期由于 早孕反应，母体摄入减少，体内蛋白质等营养物

2、质相对不足; 孕妇新陈代谢率增高，营养物质消耗增多，肝内糖原储备降 低，故使肝脏抗病能力下降。2 .妊娠期孕妇体内产生的大量内源性雌激素需经肝脏 灭活，胎儿代谢产物也需经母体肝内解毒，从而加重肝脏的 负担。3 .妊娠期某些并发症，分娩时体力消耗，酸性代谢产物 增多和产后出血等均可进一步加重肝损害。（二）病毒性肝炎对妊娠、分娩的影响2.新生儿免疫主动免疫：新生儿出生后24小时内注 射乙型肝炎疫苗20%,生后1个月，6个月再分别注射10 口 go 免疫率可达75%。被动免疫：新生儿生后立即肌内注射 0.5ml乙肝免疫球蛋白(HBIG),生后1个月、3个月再各 肌注0. 16ml/kg。免疫率可达7

3、1%。联合免疫：新生儿出 生后24小时内尽早(最好在出生后12小时内)肌注100200UHBIG,乙型肝炎疫苗20 ug仍按照上述方法进行。免疫 率高达95%。全程阻断，生后6个月复查。重视孕期监护，提高肝炎病毒的检出率。要向病人及家 属讲解消毒隔离的重要性。指导不宜哺乳者回奶方法和乳房 护理方法。肝功能异常者产后遵医嘱应继续保肝治疗，并加 强产妇产后饮食指导，避免过度油腻饮食，避免劳累。采取 适宜的避孕措施，肝功异常者慎用激素类避孕药物。做好新 生儿母婴阻断的指导，及时进行疫苗接种。按医嘱继续为产妇提供保肝护理，促进产后康复，必要时及时就诊。指导避孕，患肝炎妇女应在痊愈后半年，最好 2年后再

4、妊娠。1 .对孕妇的影响病毒性肝炎发生在早期可使早孕反 应加重，妊娠晚期使妊娠期高血压疾病发生率增高，可能与 体内醛固酮的灭活能力下降有关。孕产妇的死亡率高，分 娩时因肝功能受损致凝血因子合成功能减退，易发生产后出 血。同时重症肝炎的发生率高，为非孕妇女的66倍，在肝 功能衰竭的基础上出现凝血功能障碍，如发生感染、上消化 道出血等，极易诱发肝性脑病和肝肾综合征。2 .对胎儿及新生儿的影响围生儿患病率及死亡率增 高：妊娠早期患病毒性肝炎、胎儿畸形发生率高于正常孕妇 的2倍。肝功能异常的孕产妇流产、早产、死胎、死产和新 生儿死亡率明显增加。近年来研究表明，病毒性肝炎与唐氏 综合征(Downsynd

5、rome)的发生密切相关。慢性病毒携带 状态：妊娠期内，胎儿由于垂直传播而被肝炎病毒感染，以 乙型肝炎病毒多见。围生期感染的婴儿，部分将转为慢性病 毒携带状态，容易发展为肝硬化或原发性肝癌。3 .母婴传播(1)甲型病毒性肝炎(HAV)：由甲型肝炎病毒引起, 经粪一口传播。一般不通过胎盘感染胎儿，因此孕期感染HAV 不必终止妊娠，但妊娠晚期患甲型肝炎，分娩时可经接触母 血、羊水吸入或粪一口途径感染新生儿。(2)乙型病毒性肝炎(HBV)：由乙型肝炎病毒引起, 可经消化道、输血或血制品和注射用品等途径传播，但母婴 传播是HBV传播的主要途径之一，导致的HBV感染约占我国 婴幼儿感染的1/3。母婴传播

6、途径有：垂直传播：HBV通 过胎盘引起宫内传播；产时传播：是HBV母婴传播的主要 途径，占40%60%。胎儿通过接触母血、阴道分泌物、羊水， 或分娩过程中子宫收缩使胎盘绒毛破裂，母血进入胎儿血液 循环引起，只要有10 ml血进入胎儿体内即可使胎儿感染； 产后传播：通过母乳喂养和接触母亲唾液传播。(3)丙型病毒性肝炎(HCV)：妊娠晚期患丙型肝炎约 2/3发生母婴传播，1/3受感染者将来发展为慢性肝病。(4) 丁型病毒性肝炎(HDV)：因丁型肝炎病毒(HDV) 是一种缺陷性RNA病毒，必须依赖HBV重叠感染引起肝炎, 母婴传播较少见。(5)戌型病毒性肝炎(HEV)：目前已有母婴传播的报 道。传播

7、途径及临床表现与甲肝相似，易急性发作，且多为 重症。妊娠晚期感染孕妇死亡率高达15%25%。【护理评估】(-)生理评估1 .病因评估有无与肝炎患者密切接触史或半年内曾输 血、注射血制品史；有无肝炎病家族史等；重症肝炎者应评 估其诱发因素，同时评估孕妇治疗用药情况以及家属对肝炎 相关知识的了解程度。2 .临床表现（1）症状HAV的潜伏期27周（平均30天），起病 急、病程短、恢复快。HBV潜伏期1.55个月（平均60天）， 病程长、恢复慢、易发展为慢性。临床上孕妇常出现不明 原因的食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、厌油腻食物、乏力和 肝区叩击痛等消化系统症状；重症肝炎多见于妊娠晚期, 起病急、病情重，

8、常表现为畏寒发热、食欲极度减退、呕吐 频繁、腹胀、腹水、肝臭气味，表现急性肾衰竭及不同程度 的肝性脑病症状，如嗜睡、烦躁、神志不清、甚至昏迷。（2）体征 皮肤、巩膜黄染，肝脏肿大、有触痛，肝区 有叩击痛，部分患者脾脏肿大并可触及。重症患者可有肝脏 进行性缩小，腹水及不同程度的肝性脑病。3 .相关检查（1）肝功能 检查血清中丙氨酸氨基转移酶（ALT）增 高，数值常大于正常10倍以上，持续时间较长；血清总胆 红素171 umol/L（hng/dl）；凝血酶原时间百分活度（PTA） 的正常值我80%-100%, 40%是诊断重症肝炎的重要指标之 一。PTA是判断病情严重程度和预后的主要指标。（2）病

9、 原学检测及其临床意义HAV：急性期患者血清中抗HAV-IgM阳性有诊断意义。HBV：患者感染HBV后血液中可出现一系列有关的血清学标志物（表8-2） oHCV：血清中检测出HCV抗体即可确诊。HDV：急性感染时HDV-IgM出现阳性。慢性感染者 HDV-IgM呈持续阳性。HEV：急性期患者血清内可检测出高滴度的HEV-IgM, 恢复期血清内检测出低水平的HEV-IgG。(3)凝血功能和胎盘功能 检查凝血酶原时间，HPL及 孕妇血和尿雌三醇检测等。B型超声检查胎儿发育情况及胎 儿胎盘是否成熟等。4 .处理原则(1)妊娠期轻型肝炎 处理原则与非孕期肝炎相同。增 加休息，加强营养，给予高维生素、足

10、量碳水化合物、高蛋 白和低脂肪饮食。应用中西药进行保肝治疗，避免使用可能 损害肝脏的药物并预防感染。有黄疸者立即住院，按重症肝 炎处理。(2)妊娠期重症肝炎保护肝脏，积极预防，如限制蛋 白质的摄入，每日应VO. 5g/kg,增加碳水化合物，保持大 便通畅，预防DIC及肾衰竭。遵医嘱配合治疗肝性脑病，妊 娠末期重症肝炎者，经积极治疗24小时后，行剖宫产终止 妊娠。(3)分娩期及产褥期妊娠合并病毒性肝炎不是剖宫产指征，但相对阴道分娩来说剖宫产可减轻肝功能损害，因而对于一般病情较 重、凝血功能欠佳的患者可放宽剖宫产。备新鲜血；宫口开 全行阴道助产以缩短第二产程；注意防止母婴传播、产后出 血及感染。应

11、用对肝脏损害较小的广谱抗生素预防产褥感染, 避免感染后加重病情。（二）心理社会评估评估孕妇及其家属对疾病的认知程度和家庭支持系统 是否完善。部分孕妇因担心感染胎儿，会产生焦虑、矛盾及 自卑心理，应重点评估。【常见的护理诊断/问题】1 .知识缺乏 缺乏有关病毒性肝炎感染途径、传播方式、 母儿危害和预防保健等知识。2 .营养失调低于机体需要量与饮食、恶心、呕吐和营 养摄入不足有关。3 .预感性悲哀与肝炎病毒感染造成的后果有关。4 .潜在并发症肝性脑病和产后出血。【护理措施】（一）一般护理1 .加强围婚期生殖健康保健和孕前咨询 孕前重视围婚 期生殖健康保健，做好婚前医学检查，夫妇一方患有肝炎者 应使

12、用避孕套以免交叉感染。已患肝炎的育龄妇女做好避孕; 急性肝炎者应在痊愈后半年在医师指导下妊娠。2 .妊娠期(1)妊娠早期患急性肝炎者，若为轻症应积极配合治疗，可继续妊娠，慢性活动性肝炎患者，妊娠后对母儿危害 较大，积极治疗后应终止妊娠。(2)妊娠期轻症肝炎护理措施同非孕期肝炎患者，更 需注意以下几方面：一般护理：卧床休息，避免过量活动。 加强营养，增加优质蛋白、高维生素、足量糖类、低脂肪食 物摄入；保持大便通畅。按医嘱给予保肝药物，避免应用可 能损害肝脏的药物，如镇静剂、麻醉药等。定期产前检查， 防止交叉感染：对肝炎孕妇应有专门隔离诊室，所有用物使 用2000mg/L含氯制剂浸泡，定期消毒。定

13、期对患者进行肝 功能、肝炎病毒血清病原学检查。积极治疗各种妊娠并发症, 按医嘱给予广谱抗生素，预防各种感染以防加重肝损害。加 强母儿监护，适时终止妊娠。3 .分娩期(1)分娩方式的选择经阴分娩可增加胎儿感染病毒概 率，虽非剖宫产的绝对指征，但主张剖宫产，以免过度体力 消耗加重肝脏负担。密切观察产程进展，为产妇及其家人提 供安全、舒适的待产分娩环境，注意语言表达，避免各种不 良刺激，防止并发症发生。对重症肝炎，积极控制24小时 后迅速终止妊娠。（2）经阴道分娩者尽量避免软产道损伤和擦伤，正确 处理产程，防止滞产，缩短第二产程，宫口开全后给予阴道 助产，注意消毒隔离，胎肩娩出后立即静脉注射缩宫素，

14、防 止母婴传播及产后出血。胎儿娩出后，抽胳血做血清病原学 和肝功能检查。（3）预防感染严格执行消毒隔离制度，产时严格消毒 并应用广谱抗生素。凡病毒性肝炎产妇用过的医疗物品均需 用2000nig/L含氯消毒液浸泡后再按有关规定处理。4 .产褥期（1）预防产后出血和感染 注意休息和营养，观察子宫 收缩及阴道流血情况，加强基础护理，并继续按照医嘱给予 对肝脏损害较小的广谱抗生素预防感染。同时开始评价母亲 角色的获得，协助建立良好的亲子互动。（2）指导母乳喂养母血HBsAg、HBeAg,抗-HBc三项 阳性及后二项阳性的产妇均不宜哺乳；乳汁中HBV-DNA阳性 者不宜哺乳；目前主张新生儿接受免疫注射，

15、母亲仅HBsAg 阳性者分娩的新生儿经主动免疫、被动联合免疫后可母乳喂 养。对不宜哺乳者，口服生麦芽冲剂或乳房外敷芒硝回乳， 不宜用雌激素等对肝脏有损害的药物；并指导产妇及其家属 人工喂养的知识和技能。（二）心理护理建立良好的护患关系，鼓励患者倾诉，给予心理支持。 详细讲解病毒性肝炎的相关知识以及相应的隔离措施，取得 孕妇及其家属的理解和配合。评估孕妇在妊娠期母亲角色的 获得情况，并及时给予支持和帮助。(三)缓解症状的护理1.妊娠合并重症肝炎者(1)保护肝脏，积极防治肝性脑病：按医嘱给予保肝 药物，如高血糖素-葡萄糖-胰岛素联合应用，可防止肝细胞 坏死和促进肝细胞再生。输新鲜血浆，补充凝血因子

16、。严格 限制蛋白质的摄入量，增加糖类，每日热量维持7431. 2kJ (1800kcal)以上。保持大便通畅，严禁肥皂水灌肠，遵医 嘱口服新霉素或甲硝嘤抑制大肠杆菌，减少游离氨及其他毒 素的形成和吸收。严密观察病人有无性格改变和行为异常, 扑翼样震颤等肝性脑病前驱症状。(2)预防DIC和并发肾衰竭：遵医嘱补充凝血酶原复 合物、纤维蛋白原和维生素K1等。有DIC者在凝血功能检 测下遵医嘱应用肝素治疗，应注意观察有无出血倾向，且量 宜小不宜大；为预防产后出血，产前4小时至产后12小时 内不宜使用肝素治疗。严密监测生命体征，并发肾衰竭者按 急性肾衰竭护理，严格限制入液量，记录液体出入量，一般 每日人液量为前日尿量加500nli液体量，避免应用损害肾脏 的药物。