医院病历质量监控评价与反馈制度.docx

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1、医院病历质量监控评价与反馈制度病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理 评价、创建等级医院的关键环节，为了提高医院病历书写质 量和病案管理水平，为医院创建等级医院奠定坚实的基础。 重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，实现病 案全程质量监控，是全面提高病案质量的关键所在。为此， 我院特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度 如下：一、二级监控体系（一）一级监控：各临床科室成立由科主任、各医疗组 组长、护士长、质控医师、质控护士组成的科室质控小组。职责：负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。（二）二级监控：由质控办在各科室随机抽调主治以上 医师组成院级病历检查小组完成

2、。负责对病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制 度和病历书写基本规范落实情况的检查。二、质控方法（一）环节质量控制：将质控的重点放在对环节质量监 控中，狠抓病案形成的各个环节。1、临床各科：建立在即时控制的基础上，主要通过以下 几个环节来实现。1）经治医师书写病历后进行认真的自检，上级医师随时 检查下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性，检 查无问题后方可签名。2）各医疗组长或质控医师经常抽查本组运行病历记录 情况，对出院病案进行全面检查，严格把关，评定病案质量 等级，质控率为100%,严禁不合格病历出科。3）科室质控小组每月进行一次病历书写质量分析，对存 在的问题进行分析和讨论，提

3、出整改措施和处罚意见。科主 任把病案质量管理作为科室管理工作的一项重要内容去抓, 随时检查科室质控记录，抽查在架病历，及时发现问题解决 问题。2、质控办每季度不定期抽查运行病历书写情况；重点抽 查新入院病人、危重病人、手术病人的病历记录是否及时, 病历书写制度和医疗核心制度的落实情况。并根据根据医院 制定的病历质量评价标准所列内容逐项评审评分。（二）终末质量控制1、科室终末质控人员：负责对出院病案的质量检查，质 控率为100%。对查出的问题随时反馈、及时修改并做好缺陷 记录。对回病案室之前已被复印的病历即使查出缺陷也不再 返修，避免不必要的纠纷发生。2、质控办每季度对各科室终末病历进行抽查，根

4、据医院 制定的病历质量评价标准所列内容逐项评审评分。三、病案质量评价依据1、以卫生部2010年3月1日要求执行的病历书写基 本规范为基础。2、病历质量必须符合卫生部医政司印发的全国三级医 院病历质量评价标准和医疗质量万里行活动检查标准、 全国病案信息技术资格考试指导、贵州省护理文件规范 （试行）以及医院制定的病历输血规范中有关的质量要 求。I、反馈：对病案质量检查结果及时反馈1、各科室质量检查小组将检查结果在科室质控会议上 反馈。2、质控办每季度将抽查的运行及终末病历质量检查情 况反馈至质控季报。3、病案管理委员会定期召开病案质量分析会议，听取各 部门的病案质控情况汇报，提出整改意见，对不明确的问题 经讨论后达成共识统一执行。五、处罚措施杜绝出现不合格病历，对质控办抽查中发现的不合格病 历应进行处罚。运行病历出现乙级病历，每份扣发科室当月 奖金200元；出现丙级病历，每份扣发科室奖金200元。终 末病历出现乙级病历，每份扣发科室奖金500元；出现丙级 病历，每份扣发科室奖金1000元。