物流学院-健康登记卡(学生).docx

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河南物流职业学院学生健康登记卡（学生）姓名性别手机一级学院及班级家庭详细住址目前身体状况能否按时入校学习1.是否至今还滞留在省外是口否口滞留城市预计返校时间2.近期是否到过新疆、大连、北 京或连续出现散发病例地区）是口否口返校后是否隔离是口否口目前隔离天数3.是否与重点疫区人员密切接触是口否口是否实施隔离是口否口目前隔离天数4.是否密切接触确诊（疑似）病/-r.l是口否口是否实施隔离是口否口目前隔离天数5.是否从省内其他地区到校是口否口到校前驻地到校行程是否实施隔离？是口否口目前隔离天数6.是否确诊（疑似）病例是口否口是否治愈出院是口否口目前隔离天数日期体温有无咳嗽、胸闷 等不适状况日期体温有无咳嗽、胸闷等 不适状况月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日家长签字：学生签字日期注：1.填报日期为返校日前14天，所填信息内容必须真实有效（请自行打印填写）；.填报期间，如有发热、咳嗽等不适状况，需第一时间上报；2 .不提交或不签字确认的，按照上级文件要求不得入校上课。