漯河市专利权质押融资奖补项目申报书.docx

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1、漂河市专利权质押融资奖补项目申报书申报单位：（盖章）申报单位负责人：申 报 单 位 签 章本贷款项目已获得（政府部门名称）财政资金支持，支持金额万元，支持时间年月。（如有请填写，可另附页详细说明情况并盖章，如没有均填写无）申报书所填内容准确无误，所提交证明材料真实有效，如有虚 假自愿承担法律责任。单位负责人签字：（单位）盖章推 荐 单 位 意 见（单位）盖章审核 意 见经审核，项目申报材料基本符合规定，根据瀑河市知识产权 质押融资专项奖补管理办法G累政办2019 73号），建议奖补该 项目，奖补金额：元，大写：（单位）盖章年 月 日县区管理部门：填报日期：年 月漂河市市场监管局制填报说明一、申

2、报书内的各项内容，应实事求是，认真填写，表 述明确，字迹工整易辨，可以打印填表。二、封面中项目编号申报人不填，项目归口管理部门是 指所在辖区内的市场监管部门，或项目申请单位所隶属的部 门。三、申请书为A4纸，左侧装订成册。一式3份（加盖 公章）。四、项目申报单位应通过归口管理部门统一上报深河市市场监管局。五、有关表格内容的说明1、合同备案情况指该专利权质押融资合同在国家知识 产权局的备案情况。2、融资方式中的“组合”指质押物不仅包括知识产权， 还包括土地、厂房、生产设备等其他资产；“第三方担保” 指知识产权做质押物的同时，还有第三方单位（机构）或个 人提供担保；采取多种融资方式的，可以多选。3

3、、项目投资总额指利用该专利权质押融资的项目总的 投资额度，预计销售总额和利税总额指该项目完成投产后所 实现的年销售收入和年利税总额。4、资金使用成本二利息+担保费+评估费+保险费+其他费 用等。5、带“口”的请根据实际情况打V。六、需要提供的其它材料1、企业法人营业执照、组织机构代码证、税务登记证、 负责人身份证复印件；2、专利权质押融资合同、贷款发放凭证及支付利息的票据复印件;3、专利权质押融资合同备案回执或能够证明已备案的 其他材料复印件；4、涉及所属专利权的抵押担保合同及支付担保费用的 票据复印件；5、涉及所属专利的评估合同（评估报告）及支付评估 费用的票据复印件；6、能证明开展知识产权

4、质押融业务并产生资费的其它 相关材料。一、申报单位基本信息（章）单位名称单位性质地址联系人联系电话（手机）电子邮箱开户名称开户行口国有口民营口外资口其它组织机构代码银行账号二、专利权质押融资基本信息专利质押融资合同名称放款机构名称质押合同备案情况口已备案口未备案专利权质押备案登记号备案通知书时间年月融资方式口纯专利权 口组合 口第三方担保 口其它（请注明）总贷款额度万元其中：上1 ;口立内豆由次蟠万元其他组合融资 额万元年融资利率%利息总额万元融资用途专利评估情况口有口无专利评估价值万元质押专利权评 估值占总贷款 额的百分比%评估机构名评估报告时间年 月专利评估费用-r* 一被评估专利数量项其

5、中：发明数量项实用新型数量项担保情况口有口无担保机构名担保费用万元保险情况口有口无保险机构名保险费用万元2017年11月起至今获得几次省财政专利质押奖补次利息、专利评估、 担保、保险等费用 合计万元已产生利息费用万元已产生专利评估、担保、保险笑弗用万元已产生利息、专利评估、担保、 保险等费用合计万元未产生费用合计万元质押融资所涉及到的知识产权情况（专利权数量，专利号，专利名称）本贷款期限年 月至本贷款是否执行完毕口是口否本贷款有无获得其他 部门财政资金支持口有口无如有，财政资金支持单位财政资金支持金额万元财政资金支持时间年月本项目贷款利息、专利评估、担保、保险等费用及其它费用汇总表（含时间、凭

6、证号）费用名称发生时间（年月日）凭证号（以银行回单为准）金额（万元）（可续页）三、申报单位简况申报单位的创新和知识产权工作情况。四、融资项目简况 项目基本情况，项目贷款及贷款使用情况，项目完成后的效益（或预计效益）：新增就业、实现 的产值、实现的利税总额等。五、附件清单1、营业执照副本，税务登记证书和法定代表人身份证复印件；2、融资质押的专利权证书复印件；3、专利权质押合同登记的证明材料（国家知识产权局出具的专利权质押登记通知书或专利权质 押登记注销通知书）复印件；4、专利权质押贷款合同等相关协议及放款单据等协议履行相关凭证复印件；5、资产评估、担保服务和保险服务收费合同（协议）等专利权质押融资服务合同复印件；6、专利评估报告（封面、内容首尾页、盖章页及包含结论的核心部分），评估、担保和保险等服 务费用的票据复印件。7、已偿还贷款本金和支付相应利息的证明材料（贷款收款凭证和银行利息支付凭证、银行划款 凭证等，每一页凭证需盖所在辖区内的市场监管部门公章）复印件；8、本项目已获得财政资金支持的情况说明（含财政资金发放单位、支持金额、发生时间等）及 申报材料真实性的承诺书；9、其他需要提供的相关资料。以上材料，需提交原件审核，复印件加盖公章后备案。