腹腔镜胃癌根治术的应用现状与展望.docx

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1、腹腔镜胃癌根治术的应用现状与展望第三军医大学西南医院普通外科微创胃肠外科中心余佩武（关键词）：腹腔镜 胃癌 胃癌根治术微创外科是近20年来高速发展的新兴学科，以内镜外科为代表的微创外科已拓展到外科 的各个领域，如胸外科的胸腔镜，骨科的关节镜，妇产科的腹腔镜和宫腔镜，普外科的腹腔 镜等。在胃肠领域，腹腔镜不仅已被大量运用于良性疾病，而且对早中期结直肠癌的手术也 已广泛开展，随着大宗前瞻性对比研究结果报道腹腔镜结直肠癌手术与开腹手术相比，复发 率及长期生存率无明显差异。胃癌的腹腔镜手术发展明显滞后，主要与胃癌淋巴结转移途径 多，解剖层面多，胃周血管多等诸多因素有关。腹腔镜胃癌根治术自1994年日本

2、Kitano 首次报道以来，由于其相对于传统的胃癌根治术，具有明显的微创优势，且能够治疗有淋巴 结转移风险的胃癌患者，因而在全世界也逐步得到了开展。据日本内镜外科协会调查结果显 示，到2003年为止，日本共有7800例胃癌患者采取腹腔镜胃癌根治术，其中主要为早期胃 癌，胃癌患者采取腹腔镜手术治疗比例也逐年增多，仅2003年一年，在日本采用腹腔镜根治 性远端胃切除术的胃癌患者就超过了 1700例。腹腔镜早期胃癌根治术经过10余年的发展， 技术上已逐渐成熟，取得了与开腹手术相当的近远期疗效，已被新版的日本胃癌治疗规约 接受为IA期胃癌的标准治疗方案之一。1997年Goh等首次将腹腔镜胃癌D2根治术

3、用于治 疗进展期胃癌，取得了良好的近期疗效，腹腔镜胃癌D2根治术在技术上的安全性、可行性得 到证实，促使了腹腔镜胃癌根治术的手术指征从早期胃癌扩大到较早期的进展期胃癌。然而 腹腔镜胃癌D2根治术用于治疗进展期胃癌患者，由于手术技术难度相对较大，总的来说，国 内外开展单位及报道例数均较少，但近年来报道逐渐增多，并取得了较大的进展，是目前胃 癌外科临床研究的一大热点问题。1、腹腔镜胃癌根治术手术适应证的选择早期胃癌病变绝大多数仅仅位于胃壁，在理论上，局部切除胃壁就能达到对病变的根治 性切除。然而，文献报道，早期胃癌原发病灶限于胃粘膜内者，其淋巴结转移率为2. 4%-16. 7%, 一旦癌肿侵及粘膜

4、下层时，淋巴结转移率可高达16%-46. 7% （4）o腹腔镜用于早期胃癌手术的 方法主要有腹腔镜胃腔内粘膜切除术（IGMR）、腹腔镜胃楔形切除术（LWR）以及腹腔镜胃癌 根治术（LAG）O IGMR及LWR与传统的内镜下粘膜切除术（EMR）及粘膜剥离术（ESD）相同， 均属于对癌灶的局部切除，且清除病灶范围有限，并不清扫胃周淋巴结，术后均有肿瘤残留 及复发的风险，因此，应用范围较局限。然而腹腔镜胃癌根治术既能达到足够的切缘，又 能根据肿瘤侵犯深度采取不同范围的胃周淋巴结清扫，因此可广泛应用于早期胃癌的治疗。 但在我国约90%的病例确诊时已为进展期胃癌，根治性手术切除仍然是其获得治愈的唯一途

5、径。进展期胃癌根治性切除的概念至少包括以下三个方面：（1）充分切除原发灶及罹患的周 围组织器官，保证足够的切缘；（2）彻底清除胃周淋巴结；（3）完全消灭腹腔内脱落的癌细 胞。其中关于胃癌淋巴结清除范围是至关重要的，越来越多的研究显示，胃癌D2根治术能明 显提高进展期胃癌患者的长期生存率而不增加胃癌患者术后并发症发生率及手术死亡率。 新版的日本胃癌治疗规约将胃癌D2根治术定为标准胃癌根治术，它的适应证为IB期、II期 及部分ni期病例。腹腔镜进展期胃癌手术适应证仍存在争议，目前已被认可的腹腔镜胃癌根 治性手术的适应证为肿瘤浸润深度在T2以内的胃癌患者，而我国及欧美的一些学者认为， 由于腹腔镜胃癌

6、手术与开腹手术在手术方式及肿瘤根治彻底性方面是一致的，对于肿瘤侵犯 浆膜层但浆膜面积较小的进展期胃癌患者也可采取腹腔镜胃癌D2根治术作为临床探索性研 究对于胃癌伴大面积浆膜层受侵，或肿瘤直径大于10cm,或淋巴结转移灶融合并包绕 重要血管者或/和肿瘤与周围组织器官广泛侵润者则不宜采用腹腔镜手术。对于胃周淋巴结转 移超过第2站，尚需行根治性切除的进展期胃癌患者，因腹腔镜下行D3手术的难度大，应采 取开腹胃癌根治术，从而达到对胃癌的根治性切除，提高患者的5年生存率2、腹腔镜胃癌根治术的临床疗效评估近年来，腹腔镜胃癌根治术的临床报道逐渐增多，结果显示术后微创优点明显，近期效 果好。Sakuramot

7、o (等报道H1例早期胃癌行腹腔镜辅助远端胃癌根治术，其中行Dl+a根 治术16例、D1+B根治术95例，结果显示术中出血少，患者术后疼痛轻，恢复快，平均肛门 排气时间2. 9天，术后进食时间3. 9天，近期效果好。Usui(等报道20例早期胃癌患者行腹腔 镜根治性全胃切除术与同期19例早期胃癌患者行开腹根治性全胃切除术对比，结果显示腹腔 镜组肛门排气时间、进食时间、住院时间均显著短于开腹手术组，术后第1、3、7天白细胞计 数腹腔镜组显著低于开腹组，认为腹腔镜早期胃癌根治性全胃切除术有效、可行，术后恢复 快。Tanimura (等报道160例远端胃癌行腹腔镜胃癌根治术，其中早期胃癌133例，进

8、展期胃 癌27例，术后平均清扫淋巴结31枚，残端均无癌残留，与同期100例开腹胃癌根治术比较无显 著差异，结果显示腹腔镜胃癌根治术能达到胃癌的根治效果。Huscher (等回顾性研究100 例胃癌行腹腔镜胃癌根治术，其中11例行根治性全胃切除术，89例行根治性部分胃切除术， 术后病理分期IA期21例,IB期20例，H期后例，IHA期17例，HIB期5例，IV期20例,术中 平均清扫淋巴结35枚，结果显示：腹腔镜胃癌根治术用于治疗早期及进展期胃癌安全，有效， 能达到胃癌的根治效果。Pugliese(等报道19例进展期胃癌患者行腹腔镜胃癌D2根治术，平 均清扫淋巴结34枚，平均远切缘为6. 8cm

9、,术后残端均无癌残留，与同期开腹手术均无显著差 异，结果显示对于进展期胃癌行腹腔镜胃癌D2根治术能达到与开腹手术相当的根治效果。关于腹腔镜胃癌根治术的中远期疗效，一些回顾性研究及小病例的前瞻性研究随访结果 显示，腹腔镜胃癌根治术能达到与开腹手术相当的中远期疗效。Kitano (16：报道116例早期胃 癌患者行腹腔镜辅助下胃癌Dl+a根治术，术后随访观察2个月至10年，平均45月，无1 例出现复发或腹壁种植。日本的一项多中心的包含1294例早期胃癌行腹腔镜手术的研究结果 显示：总的手术并发症发生率及手术死亡率分别为14. 8%、0%。术后病理结果：I A期1212 例，IB期75例，II期7例

10、，术后中位随访期为36个月(13T13个月)，仅有6例患者复发。 5年无病生存率I A期为99.8%, IB期为98.7%, II期为85.7% (。Huscher等报道44 例胃癌患者行腹腔镜胃癌根治术，其中12例为早期胃癌，32例为进展期胃癌，平均随访24. 7 个月，未发现戳孔种植，有9例患者术后复发，其中8例死亡，1例术后2年复发仍生存，总 的3年生存率为75%。Tanimura （18）等报道1998年3月至2006年8月612例T2N1M0期以内 的胃癌患者行了腹腔镜胃癌根治术，长期随访结果显示，生存曲线与分期类似同期开腹胃癌 根治术患者相当。Huscher （等将59例胃癌患者进

11、行前瞻性随机对照研究，其中30例行腹 腔镜手术治疗，另外29例行开腹手术作为对照，腹腔镜组早期胃癌13例，进展期胃癌17例, 开腹组早期胃癌9例，进展期胃癌20例，结果显示开腹组与腹腔镜组5年总生存率分别为 55.7%、58. 9%,无病生存率分别为54. 8%、57.3%,两组术后5年生存率无显著差异。日本 第4次腹腔镜胃癌手术调查关于腹腔镜进展期胃癌的手术疗效开始于1995年，有272例进展 期胃癌进行了腹腔镜胃癌根治术，其中设胃癌患者行D0淋巴结清扫，K胃癌患者行D1淋巴 结清扫，10%胃癌患者行D1+a淋巴结清扫，20%胃癌患者行D1+B淋巴结清扫，68%胃癌患 者行D2淋巴结清扫，术

12、后临床病理分期：44%为IB期，32%为II期，18%为IIIA期，4%为IIIB 期，2%为IV期，中位随访时间为20个月，有14例胃癌患者出现复发，5年生存率与同期开 腹手术相当，分别为IB期98.7%, H期91.2%, IIIA期58. 0%。14例中复发的患者中，肝转 移占36%,腹膜种植转移占43%,淋巴结转移占14%,但是无1例复发病例与腹腔镜手术直接 相关）。我院2004年3月至2007年8月共有321例行腹腔镜胃癌根治术，其中行根治性全 胃切除术63例，近端胃大部切除术52例，远端胃大部切除术198例，联合脏器切除术8例。 321例随访3个月43个月，随访期内有50例（15.

13、6%）术后复发，复发的病人中腹膜种 植复发33例，血源性转移复发者18例，区域局部复发者9例，其余患者均健在，取得了良 好的疗效、由于上述报道多为回顾性研究，腹腔镜胃癌手术术后远期疗效仍需大宗病例的 多中心临床前瞻性随机对照研究才能得出结论。关于腹腔镜胃癌根治术后患者生活质量，文献报道，腹腔镜胃癌手术后早期生活质量高 于开腹胃癌手术侬。Adachi等通过24项包含进食、体重、倾倒综合征及社会状态等的问 卷调查评估腹腔镜远端胃癌根治术患者的术后生活质量，结果显示，相对于开腹手术，腹腔 镜胃癌手术在体重下降、进食困难、烧心、呃逆、早期倾倒综合征及总评分方面均优于开腹 手术。为提高胃癌患者手术后生活

14、质量，一些保留胃功能的腹腔镜胃癌手术，如保留迷走神 经及保留幽门的手术也被用于治疗早期胃癌）。而远期生活质量，Yasuda等研究认为与开腹 手术胃癌患者相当。Yasuda）等研究57例行腹腔镜胃癌根治术患者，结果发现96%的腹腔镜 胃癌患者术后能正常饮食，89%的患者手术后饭量超过术前的2/3, 75%的患者术后体重降低 少于5Kg,每口进食频率、每顿进食量、食欲等22项指标总评分与开腹手术患者相当，然而， 术后肠梗阻发生率（1%）显著低于开腹胃癌患者（13%）。3、腹腔镜胃癌根治术手术并发症的类型与防治关于腹腔镜胃癌根治术的手术并发症文献报道不一，日本内镜外科协会调查结果显示腹 腔镜辅助远端

15、胃癌根治术手术并发症发生率及死亡率分别为12%、2.0%皿，而开腹胃癌D2 根治术手术并发症发生率及术后死亡率分别为10. 2-14. 4%、0-1. 2%。腹腔镜胃癌根治 术的并发症除了与气腹有关的并发症，如皮下气肿、气栓、脐疝、血栓形成等以外，与开腹 手术类似，主要有切口感染、吻合口出血、腹腔内出血、吻合口屡、十二指肠残端瘦等，其 中最常见的术中及术后并发症分别为出血和吻合口问题。多数文献报道，相对于开腹手术， 腹腔镜胃癌根治术手术并发症发生率较低。Huscher （等报道腹腔镜胃癌手术组手术并发症 发生率及术后死亡率分别为26. 7%、3.3%,与开腹组27. 6%、6. 7%相当，腹腔

16、镜胃癌手术 并发症分别为水肿性胰腺炎1例，胸腔积液3例，支气管肺炎1例，切口感染2例，1例术后因ARDS 死亡。Tanimura侬等报道235例胃癌行腹腔镜胃癌D2根治术，仅有4例发生术后并发症，分别 为2例吻合口瘦，1例吻合口出血，1例吻合狭窄。Kim）等报道140例胃癌行腹腔镜手术， 并将其分为早期手术组70例，后期手术组70例，结果总共有26例发生了术后并发症，其中有1 例因肝脏衰竭术后死亡，与手术有关并发症分别为十二指肠残端瘦1例，胃肠道内出血5例， 腹腔出血3例，腹腔脓肿1例，吻合口狭窄1例，切口感染3例,切口液化2例，倾倒综合征3例, 皮下气肿3例，肠梗阻1例，胃排空延迟2例，后7

17、0例患者主要手术并发症发生率（11.4%）显 著低于前70例患者（24. 3%）。Ryu）等报道2002年1月至2006年12月有347例胃癌患者行腹腔 镜手术，有34例（9. 8%）发生了40种并发症，无术后死亡，其中有9例（2. 6%）出现了术中并发症 导致8例中转开腹，分别有21例（6.1%）及10例（2. 9%）患者发生了早期及后期并发症，最严 重的并发症为血管损伤导致出血及器官局部缺血。我院321例腹腔镜胃癌根治术报道结果显 示，术后有26例患者发生手术并发症，并发症发生率为8. 10% （26/321）,其中有2例出现了 多个并发症，术后并发症分别为十二指肠残端漏6例，腹腔内出血3

18、例，胃无力症3例，吻合口 出血1例，吻合口漏2例，腹腔内疝2例，腹腔积液2例，切口感染2例，肺部感染6例，附睾炎1 例，其中有2例（0.62%）出现围手术期死亡：1例为肝功能不全患者术后并发腹腔内出血死 亡，另1例术后出现腹腔内疝，经手术后并发DIC死亡。6例十二指肠残端漏均经禁食水、持续 胃肠减压、腹腔引流2 3周后痊愈。2例腹腔内出血经再次手术止血痊愈。3例胃无力症经禁 食水、持续胃肠减压及营养支持等治疗34周后痊愈。1例腹腔内疝经手术后痊愈。其余患者 经相应处理后均治愈出院）。腹腔镜胃癌根治术手术并发症的发生率主要与手术者腹腔镜操 作技术及腹腔镜器械使用的熟练程度有关，与采取腹腔镜还是开

19、腹手术方式无关）。要成功 完成腹腔镜胃癌根治术，降低手术并发症的发生率，要有熟练开腹胃癌根治术经验基础以及 熟练的腹腔镜操作技术，能熟练使用各种腹腔镜器械及各种胃肠吻合器，从而减少腹腔内出 血、吻合口出血、吻合口瘦和十二指肠残端疹的发生率。4、腹腔镜胃癌根治术存在问题与展望随着腹腔镜胃癌手术经验的积累，腹腔镜器械的不断改进，国内外临床报道腹腔镜手术 治疗胃癌患者日益增多,是胃癌外科治疗的发展趋势。腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌疗效肯 定，在日本已成为IA期胃癌的标准治疗方案之一。腹腔镜下胃癌根治术治疗较早期的进展期 胃癌，日本和意大利最近的一些报道显示腹腔镜胃癌D2根治术用于治疗进展期胃癌（T2

20、N0） 取得了良好的近远期疗效，日本胃癌协会指南将腹腔镜胃癌D2根治术作为治疗较早期的进展 期胃癌新的临床研究治疗选择（32）o我国及欧美一些国家的临床报道显示腹腔镜胃癌D2根治术 用于治疗IB期、II期及部分III期胃癌患者是安全、有效的。我国以进展期胃癌为主，早期胃 癌的发现比例较低，国内仅有少数单位开展腹腔镜胃癌手术，因此有必要努力提高早期胃癌 的诊断率，积极开展早期胃癌的腹腔镜手术治疗。腹腔镜胃癌根治术要成为治疗胃癌的标准术式，仍存在一些问题亟待解决。首先要建立 标准的腹腔镜胃癌手术操作规范及专业的腹腔镜胃手术培训。腹腔镜胃癌根治术尤其是D2根 治术手术操作难度大，医生学习曲线较长，要

21、推广腹腔镜胃癌根治术，有必要建立腹腔镜胃 癌手术操作规范及专业的腹腔镜胃手术培训基地。Tokunaga)等研究发现，经过专业的腹腔 镜胃癌手术培训的练习者相对于行腹腔镜胃癌根治术的专家仅手术时间稍长，但术中出血量、 清扫淋巴结数、手术并发症发生率两者间无显著差异，结果显示，标准的腹腔镜胃癌手术操 作规范及专业的腹腔镜胃手术培训能够有效地使练习者精通腹腔镜胃癌根治术的操作。其次要进行腹腔镜胃癌根治术远期疗效的评价。虽然腹腔镜胃癌根治术用于治疗胃癌的 近期疗效明显优于开腹胃癌根治术，手术能达到与开腹手术相同的根治效果，但是目前关于 腹腔镜胃癌根治术的远期疗效仍缺乏大宗病例的多中心前瞻性、随机、对照

22、研究的资料来评 价其优劣。第三，由于进展期胃癌行根治性切除术后仍容易出现腹膜种植及肝脏转移，C02气腹是否 促进进展期胃癌术后肿瘤复发及转移目前仍无定论，仍然是外科医师关注的焦点，因此有必 要进行腹腔镜胃癌根治术对腹膜种植转移影响的临床与基础研究。目前，大量的临床资料显 示，上消化道胃肠恶性肿瘤术后发生戳卡种植转移的比例较低。一项1965例腹腔镜手术包含 4299个戳孔的资料显示，术后仅有0.75%的病人发生了戳孔种植转移，发生时间为术后15天 至术后17个月(34),而开腹手术术后切口种植转移率为0.86%。胃癌腹腔种植转移与胃浆膜受 累情况有关，当胃癌侵犯浆膜层时，腹腔脱落癌细胞阳性率随着

23、侵犯面积增加而增加。当胃 癌腹腔脱落癌细胞阳性时，腹腔镜术后戳孔及腹腔种植与转移可能性大大增加。进展期胃癌 行腹腔镜胃癌根治术目前临床报道例数较少，尚无腹腔镜胃癌术后腹腔癌肿播散及戳孔种植 增加的临床报道，关于C02气腹是否促进进展期胃癌术后肿瘤复发及转移的实验研究也很少。 有学者研究发现，腹腔镜手术对全身免疫功能影响小，但对腹腔局部免疫主要是巨噬细胞功 能影响较大。另外，腹腔镜手术可能通过手术操作不当使癌细胞脱落至腹腔，癌细胞与手术 切口、戳卡直接接触，以及C02气腹可能改变腹膜结构，影响癌细胞黏附等原因影响胃癌腹膜 种植转移。对于腹腔镜下探查到胃浆膜面有较大面积癌受侵者，采用腹腔镜手术应慎

24、重，另 外，术中应采取相应的保护措施防治胃癌腹腔种植及戳孔癌转移。总之，腹腔镜胃癌根治术相对于开腹手术具有明显的微创优势，能达到与开腹手术的根 治效果，其远期疗效尚需大宗病例的多中心前瞻性、随机、对照研究的资料随访才能得出结 论。我们相信，正如结直肠癌腹腔镜手术的开展一样，初期关于能否达到肿瘤根治以及是否 增加腹腔种植及切口转移存在较多争论，经过10余年大宗病例的前瞻性对比临床研究表明， 腹腔镜结直肠癌手术与开腹手术相比，其复发率及长期生存率无显著差异，证实了腹腔镜用 于结直肠癌的手术是安全有效的侬)，随着腹腔镜胃癌根治术的规范与技术的进一步成熟，腹 腔镜胃癌根治术对腹膜种植转移影响的临床与基

25、础研究的明确，外科医师只要严格掌握手术 的适应征，术中严格遵循胃癌手术的无瘤原则和标准的根治范围，腹腔镜胃癌根治手术除了 其微创的优势外，也能够取得与开腹胃癌根治术同样的远期疗效，从而在胃癌的外科治疗中发挥更重要的作用。参考文献1. Kitano S, Iso Y, Moriyama M, et al. Laparoscopic-assisted Billroth I gastrectomy. Surg Laparosc Endosc,1994, 4:146 - 148.2. Noh S H, Hyung W J, Cheong J H. Minimally Invasive Treatmen

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