机关事业单位工作人员病退鉴定表.docx

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机关事业单位工作人员病退鉴定表姓名出生年月贝占 小寸 昭 ）、 片性别身份证 号码单位名称单位类别单位联系人 及电话被鉴定人 联系电话申请鉴定 伤病名称1.2.3.4.用人单位 意见（公章）年 月日主管部门 意见（公章）年 月日劳动能力 鉴定机构 受理意见（公章）年 月日注：如申报以下疾病者：各类癌症口；尿毒症口； 精神病口； 需填写医疗机构名称：住院病历号码：查体所见及辅助检查结果:劳动能力丧失程度为:鉴定专家意见（专家印鉴）劳动能力鉴定委员会鉴定结论（结论印鉴）（公章）注：本表一式一份，A4纸正反面打印，无主管部门可以不签署意见。