贵州省XXX产业发展专项基金设立申请书、申请人真实性承诺函、材料清单.docx

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1、贵州省XXX产业发展专项基金设立申请书（公章）一、申请机构情况机构名称法定代表人/执行事务合伙人注册地址组织机构代码管理人登记备案号在岗职工人数注册资本/认缴出资总额万元实缴资本万元管理基金认缴规模亿元管理基金实缴规模亿元在投项目数在投项目金额亿元退出项目数退出项目金额亿元联系人姓名职务办公电话手机传真电子邮箱通信地址邮政编码二、专项基金情况名称组织形式注册地址存续期限投资领域投资方式专项基金投资方式专项基金规模亿元申请工业化基金金额亿元出资比例%三、专项基金须在贵州省新型工业化发展基金（母基金）实 际出资前补齐以下材料.专项基金设立的营业执照；1 .专项基金公司章程/合伙协议；.专项基金托管

2、协议；2 .专项基金备案证明材料。计划募集社会资本金额亿元出资比例%专项基金管理人出资金额亿元出资比例%预期投资收益率二、专项基金组建方案（-）基本情况（拟设立专项基金的基本情况，包括但不限于：名称（暂定）、拟采用的组 织架构、基金存续期（包括投资期、回收期）、经营范围、托管银行、主要股 东或出资人简要背景。）（二）投资策略（专项基金的投资领域（产业）及投资优势。）（三）管理费用、收益分配及清算（1、存续期不同阶段管理费的计提方法。2、专项基金的收益分配与亏损承 担原则（有限合伙人与普通合伙人之间）。3、清算原则及方法。）（四）利益冲突和解决策略（1、专项基金管理机构其它在管基金的利益冲突和解

3、决方案。2、专项基金 与管理团队个人投资的利益冲突和解决方案。）（五）资金募集计划（专项基金募资计划，包括所有承诺出资人或意向出资人的名称、出资额及 资金到位时间，如出资人如有特殊投资条款请予以说明，专项基金管理机构承诺 出资情况。）（六）储备项目情况（储备项目基本情况，包括项目来源、企业名称、融资金额、主营业务、企 业所处发展阶段、投资亮点等。）四、专项基金管理机构（一）专项基金管理机构简介（包括：历史沿革、股东或出资人构成、组织管理结构、分支机构、主营业务、业绩情况、资质荣誉、专业领域经验和能力等，专业领域是指创业投资或私 募股权投资领域。）（二）管理团队核心成员（管理团核心成员指管理机构

4、合伙人、高级管理人员的大学及以上学习工作 经历，在专业领域的经验或专长，资质荣耀等。至少3名具备3年以上投资或相 关业务经验的专职高级管理人员基本信息、从业经历。管理团队成员在企业中的 管理分工。）（三）管理团队投资业绩（1、管理团队管理的其它基金情况：包括基金名称、基金规模、投资领域、 投资阶段、投资地域、已完成投资、基金存续期、投资限制、管理费等。2、管理的基金投资项目情况（不低于3个成功案例）：包括投资基金名称、 投资企业名称、投资金额、股权比例、投资时间、投资时企业状况、目前状况、 是否退出、估值或收益情况等。）（四）内部管理与决策（1、投资管理（项目源开发、投资决策流程及方法，风险控

5、制手段、投后管 理及增值服务等）。2、内部分配机制（管理团队内部如何分配收益等）。3、激励 约束机制。）贵州省XXX专项基金出资承诺函贵州省新型工业化发展基金工作协调组办公室：我单位作为投资人，参与XX基金管理公司申请的XXX产业 发展专项基金的设立。我单位承诺，在XXX产业发展专项基金中 认缴出资XX万元，承诺XXX产业发展专项基金投资项目时按照 认缴出资比例与贵州省新型工业化发展基金（母基金）同步出资 （同步出资指先于或与贵州省新型工业化发展基金同日出资）。特此承诺。XX （签盖公章）2022年XX月XX日申请人真实性承诺函贵州省新型工业化发展基金工作协调组办公室：本机构向贵单位申请，与贵

6、州省新型工业化发展基金（以下 简称新型工业化基金）共同设立贵州省XXX产业发展专项基金 （以下简称专项基金），现就专项基金申请设立相关事宜，作出 以下说明和承诺：一、本机构声明已充分知悉理解贵州省新型工业化发展基 金专项基金管理人公开遴选方案及基金相关的法律、法规、管 理办法等文件的规定，承诺本机构和专项基金申请方案符合前述 文件规定的要求；本机构将继续遵守前述文件的规定，并承诺自 专项基金设立之日起，将完全按照相关文件规定及协议约定管理 基金事务。二、本机构为依法设立并有效存续的（有限责任公司、股份 有限公司、合伙企业、事业单位或其他法律主体），不存在相关 法律法规规定的终止事由。三、本机构

7、自愿承担专项基金的募资工作，承诺自新型工业 化基金投资决策通过后3个月内完成基金合伙协议（或公司章 程）的签署工作；如专项基金未在上述期限内完成合伙协议（或公司章程）的签署工作或募集行为违规违法，本机构自愿放弃使 用新型工业化基金承诺出资，并承担相应的法律责任。四、本机构相关人员提供的关于本机构、基金投资人、专项 基金申请方案等全部资料和信息（包括但不限于基金申请材料及 有关陈述、保证、声明、确认等）均是真实、准确和完整的，不 存在虚假记载、误导性陈述和重大遗漏，且该等全部资料和信息 的复印件/电子件均与原件完全一致。五、本机构承诺若本机构未在基金中直接出资，将指定关联 方出资并承担相应法律责

8、任，且本机构自愿与关联方就基金包括 法律责任及义务在内的各项事宜承担连带责任，并在合伙协议 （或公司章程）中明确表述。六、因专项基金及其管理机构违反贵州省新型工业化发展 基金管理暂行办法贵州省新型工业化发展基金专项基金管理 人公开遴选方案等相关规定导致新型工业化基金强制退出而产 生的风险和损失，本机构自愿与关联方共同承担。七、如上述说明和承诺情况存在任何虚假或隐瞒，本机构将 承担由此而产生的一切法律责任。同时，如贵单位在专项基金设 立后发现上述说明和承诺情况存在任何虚假或隐瞒，本机构愿承 担由此而产生的包括但不限于以下法律责任：1.向新型工业化基金承担相应责任并赔偿由此对新型工业化基金造成的全

9、部损失;2,依据专项基金合伙协议/公司章程/委托管理协 议等规定承担相应的法律责任；3,承担其他与此相关的法律责任。特此承诺！承诺人（公章、骑缝章）：法定代表人/执行事务合伙人（签字）：日期： 年 月曰需提供相关材料的清单一、出资机构应提供的材料.营业执照；1 .公司章程或合伙协议；.实缴出资证明材料或净资产证明材料；2 .最近三年不存在重大违纪违规行为；.法定代表人或执行事务合伙人（或其委派代表）身份证明;3 .投资人员基金投资经验和资质证明；4 .申请机构或其主要股东、普通合伙人最近三个会计年度经 审计的财务报告；.其他需要提交的资料。二、管理机构应提交的材料.营业执照；1 .合伙协议（或

10、公司章程）；.登记备案证明；2 .实缴出资证明材料；3 .管理机构或其主要股东、普通合伙人和在管基金最近三个 会计年度及最近一期经审计的财务报告或财务报表；.专项基金管理机构需根据申报方案提供以下证明材料之（1）管理机构或其主要股东、普通合伙人自有资金及管理 的基金累计投资项目和成功投资的案例（10个含以上）的证明材 料；（2）管理机构或其主要股东、普通合伙人或3名以上管理 团队主要成员以骨干身份共同累计管理基金（实缴规模不低于5 亿元人民币）和股权投资成功案例（3个含以上）的证明材料。4 .核心团队及高级管理人员个人征信报告；5 .内部治理架构：管理和投资运作规范，具有完整的投资决 策程序、全面的风险控制机制和健全的财务管理制度；6 .专项基金管理机构新设方案说明函（专项基金管理机构已 设立情况除外）：说明函内容应包括但不限于专项基金管理机构 设立背景、公司名称、注册地、经营范围、注册资本、实缴资本、 股东结构及实际控制人（图表配合文字详细说明）、股东介绍、 管理团队介绍（图表配合文字详细说明，内容包括但不限于计划 配置不少于X人的团队，其中已确定人员X名，计划招聘人员X 名等内容。全体团队成员列表应包括但不限于姓名、职务、年龄、 教育背景、职业经历、加入团队时间、职责分工情况、共同合作 经历、常驻贵州办公或在贵州缴纳社保情况、所获荣誉、代表案 例等）等内容。