医院医疗质量安全管理18项核心制度 - 危急值报告制度.docx

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1、危急值报告制度一、设置危急值科室范围：1 .医院内能够出具检查、检验报告的科室，应当根据其出具的检查、检验结 果是否可能存在危及患者生命的状态,梳理可能存在的危急值,制定危急值目录， 包括但不限于：检验科、放射科、超声科、电生理科等从事各种检查、检验的医 技科室，以及开展床边检验项目的临床科室。2 .危急值报告涵盖住院、门（急）诊患者及健康体检人群等。3 .临床科室及相关医技检查科室，应建立危急值报告登记本。二、制定危急值项目阈值：1 .各医技科室应根据诊疗规范指南标准，结合医院收治患者的病情特点，制 定符合实际需要的危急值项目和阈值。根据临床需要和实际工作需要，定期更新 和完善危急值项目及阈

2、值。2 .由科室申请，医务科组织专家审核确定危急值项目目录，并在全院范围内 公布。3 .各临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值”项目及“危 急值”范围需要更改或增减，请及时与医务科联系，以便逐步规范“危急值”报 告范围。4 .医技科室应定期与临床科室医师进行讨论和完善危急值报告项目和范围， 每年至少1次对危急值报告制度落实的有效性进行评估。三、医技科室报告流程：（一）医技科室工作人员发现危急值的管理流程包括但不限于以下环节：L核实。按照本科室部门操作规范、流程及相关质量控制标准，对检查、检 验的各个环节进行核查。如无异常，通知临床科室。5 .通知。（1）检查、检验者将核实后的危急

3、值以最快的通信方式，如电话，立即通 知临床科室，并可同时通过医院信息系统在医师或护士工作站界面进行提醒告知。 电话通知时要求接听人复述结果，以免发生差错。（2）对于门急诊患者及及健康体检人群的危急值报告，将危急值信息及时 通知到经治医师和患方。无法联系到患方时，应及时向门诊部主任、急诊科主任护土长报告并向医务科报备，相关人员应积极联系患方，做好记录。(3)若通过电话向临床科室报告危急值，电话5分钟内无人接听和应答，应 迅速向医务科(夜间或节假日为医院总值班/医疗总值班)报告。6 .记录。(1)检查、检验者通知临床科室后，报告人应将危急值登记记录：患者姓 名、科室、住院号(或门诊号)、收样时间、

4、检查结果、检验结果、报告人姓名、 报告时间、接收报告科室、接收人姓名、接听报告时间(精确到分钟)等信息记 录在危急值报告登记本上。(2)危急值报告遵循首查负责制：即谁通知、报告，谁记录。7 .外送的检验标本或检查项目存在危急值的，医院应在合作协议上明确危急 值项目及阈值通知方式、责任部门和人员，及时通知送检科室部门，报告流程与 院内危急值报告流程一致，确保医师能够及时得到患者的危急值信息。8 .危急值报告登记记录至少保存两年。四、临床科室处理流程：(一)临床科室在接到危急值报告后，处理流程包括但不限于以下几项：1 .核实信息。临床科室接听人核实危急值报告结果，核对患者基本信息，予 以确认。2

5、.记录信息。(1)接听人及时将危急值患者的姓名、住院号(或门诊号)、危急值项目 及结果、接听人及时间(至分钟)等信息记录在危急值报告登记本上。(2)危急值报告遵循首接负责制：即谁接收、谁记录。3 .报告医师。接听人核对后，应立即报告病房值班医师或经治医师。4 .处理患者。(1)接报医师应立即诊察患者，遵循急危重患者抢救流程，迅速采取相应 的临床措施，报告上级医师或科主任，及时书写病程记录，密切观察病情变化, 做好交接班。(2)对于经治医师或值班医师诊察评估患者后不需立即处置的危急值，应 在当日记录该信息，允许当日多个未处置的危急值信息合并记录。(3)若单项危急值与输入的某种药物有直接关系，该药

6、物目前仍在输注中,允许护士立即停止输注该药物。5 .再次复查。患者处理后应根据病情需要复查危急值；若是临床科室发现危 急值与患者病情不相符时，接报医师应与医技科室检查、检验报告人共同查找原 因，必要时可以重新进行检查、检验。6 .处理完毕后，经治医生或值班医生需在6小时内在病程记录中记录接获的 “危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施及对治疗效果的评价。实现与报告 流程无缝衔接且可追溯。7 .危急值接获登记记录至少保存两年。五、特殊项目：1 .部分疾病患者耐受程度高于其他患者，某项检查、检验结果达到设定危急 值时，并不需要紧急处理，对此类患者可以制定与疾病相关的危急值。2 .对于个别特殊患者，

7、对某些检查、检验项目耐受程度较高，经科室讨论后 认定无需反复报告该危急值，应及时与相关医技科室沟通，减少不必要的报告次 数。六、危急值报告制度执行情况督查：L临床、医技科室要认真组织医务人员培训“危急值报告制度”，掌握“危 急值”报告项目及“危急值”范围和报告流程。各科室要有专人负责本科室“危 急值报告制度”落实情况的督察，确保制度落实到位。2.“危急值报告制度”的落实执行情况，将纳入科室医疗质量考核内容。质 控科、医务科、护理部等职能部门将对各临床科室、医技科室“危急值报告制度” 的执行情况，特别对急诊科、手术室等危重病人集中的科室进行监督检查。对违 反上述制度的科室和医护人员将按严重违反医

8、疗操作的有关规定处理。检验科“危急值”项目范围检验项目危急值危险性血清钾6.0 mol / L严重高钾血症，可有心律失常、呼吸麻痹血清钠 160 mmol / L高钠血症，应检查其他试验项目血肌酎530 u mol / L急性肾功能衰竭血尿素氮 18 mmol / L急性肾衰血尿酸800 u mol / L急性尿酸盐肾病伴肾小管阻塞和肾衰血糖 15 mmol / L高血糖性昏迷、渗透性多尿伴严重的脱水和酮中毒谷丙转氨酶200U / L提示肝功能受损血钙3.5m mol / L甲状旁腺危象血淀粉酶正常值上线3倍以上可能有较严重的急性或坏死性胰腺炎的情况APTT60S严重的出血倾向PT40S严重的

9、出血倾向纤维蛋白原 15u g / mL严重的DIC状态,溶栓治疗除外血红蛋白50g / L急性大量失血或严重贫血白细胞计数30X 109/L急性白血病可能血小板计数500X 109/L怀疑原发性血小板增多症可能PCO270 mmHg危险水平P0245 mmHg严重缺氧血酸碱度PH7.8极限值超声检查“危急值”报告项目1 .急诊外伤或行超声介入治疗后见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏 器官破裂出血的危重病人。在检查中出现呼吸、心跳骤停患者。2 .怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血。3 .大面积心肌坏死。心包填塞。4 .胆囊坏死、坏死性胰腺炎。医学影像科“危急值”报告范1 .中枢神经系统：严重的颅内

10、血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血肿急性期；脑疝、急性脑积水；颅脑CT扫描诊断为颅内急性大面积 脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；脑出血或脑梗塞复查CT,出 血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15%以上。2 .脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊。3 .呼吸系统：气管、支气管异物；液气胸、张力性气胸；肺栓塞、肺梗死。4 .循环系统：心包填塞物、纵膈摆动；急性主动脉夹层动脉瘤。5 .消化系统：食道异物；消化道穿孔、急性肠梗阻；急性胆道梗阻；急性出 血坏死性胰腺炎；肝脾胰肾等腹腔脏器出血。6 .颌面五官急症：眼眶内异物；眼眶及内容物破裂、骨折；颌面部、颅底骨折。7 .在检查中出现呼吸、心跳骤停。心电图“危急值”报告范.心脏停搏，急性心肌缺血，急性心肌损伤，急性心肌梗死。1 .致命性心律失常：心室扑动、颤动，室性心动过速，多源性、RonT型室 性早搏，频发室性早搏并Q-T间期延长。预激综合征伴快速心室率心房颤动，心 室率大于18。次/分的心动过速。二度n型及二度n型以上的房室传导阻滞，心 室率小于40次/分的心动过缓，大于2秒的心室停搏。