每次咨询治疗前必须提供的信息表请患者保留本表.docx

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1、表二.每次咨询治疗前必须提供的信息表（请患者保留本表）说明：患者对凝乳的疗效的影响因素较多，如甲状腺功能的高低、应用药物的剂 量及次数、用药方法（如药前是否用肥皂、温水洗净后再涂药）、局部皮肤的状 态、应激因素（如劳累、情绪波功、感冒、发烧、腹泻、疼痛、失眠、出发、生 活不规律及其它疾病等）的影响、身体的免疫功能、体能和精神状态等，或且有 个体差异。因此，病人必须尽可能提供有关的所有信息作为用药参考才可能提出 较合理、准确的指导意见。请患者全面、详细地填写以下表格内容。如果简单 草率，必须退回重填，直到合格后才能答复。这是出于对患者负责的考虑，请 理解和配合。多谢！患者姓名：编号：上次咨询的时

2、间：年 月 日目前甲亢症状：上次月一日咨询后应用凝乳情况：坚持用药？是，否海天次，每次长度厘米，已用一支；用前用洗衣服的黄色透明肥皂洗？洗,不洗目前用药部位皮肤反应：如用凝乳前曾有异常的白/粒细胞、肝功能及过敏等全身副作用，在上次咨询后有何 变化？化验值多少？标本抽血时间：年 月日，医院名称：白细胞（WBC） X107L,中性粒细胞绝对计数（N）X107L;谷丙转氨酶（AST）U/L（正常范围：）,谷草转氨酶（ALT） U/L（正常范围：），谷氨酰转肽酶（GGT） U/L （正常范围：），直接胆红素（DBiL） u mol/L （正常范围：）。其它：有无影响甲亢病情的其它情况,如劳累、情绪波功

3、、感冒、发烧、腹泻、疼痛、失眠、 出发、生活不规律及其它疾病等：上次咨询后甲状腺功能检查结果（必须有一周内的甲功，一般只查FT3、FT,和TSH）。 如项目数不够，可于结尾处点击回车键复制增加1.标本抽血时间：年 月日，医院名称：化验项目名称FT3（游离三碘甲状腺 原氨酸）化验结果及单位正常参考范围化验前的治疗FTX游离甲状腺素）TSH（促甲状腺激素）丁3（三碘甲状腺原氨 酸）1（甲状腺素）2.标本抽血时间：年 月 日，医院名称:化验项目名称化验结果及单位正常参考范围化验前的治疗FT3（游离三碘甲状腺 原氨酸）FTK游离甲状腺素）TSH（促甲状腺激素）13（三碘甲状腺原氨 酸）TH甲状腺素）3.标本抽血时间：年 月 日，医院名称:4.标本抽血时间：年 月 日，医院名称:化验项目名称化验结果及单位正常参考范围化验前的治疗FT3（游离三碘甲状腺 原氨酸）FTH游离甲状腺素）TSH（促甲状腺激素）丁3（三碘甲状腺原氨 酸）（甲状腺素）其它要说明的情况:化验项目名称化验结果及单位正常参考范围化验前的治疗FT3（游离三碘甲状腺 原氨酸）FTK游离甲状腺素）TSH（促甲状腺激素）丁3（三碘甲状腺原氨 酸）TK甲状腺素）答复意见: