妇产科医师医师晋升副主任（主任）医师例分析专题报告（剖宫产术后急性结肠假性梗阻）.docx

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1、妇产科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*曰 和10%o依据目前数据库中所有可检索的剖宫产术后ACPO病 例报道，剖宫产术后ACPO保守治疗成功率为48. 6%( 34/70), 病死率为2. 7% (2/75),故对于剖宫产术后，如保守治疗 4872h症状仍无缓解或保守治疗期间病情进一步加重者， 应重新评价治疗方案，并做出及时调整。3. 2药物及内镜治疗 首选药物是新斯的明，在1992年 Hutchinson和Giffith等学者基于对ACP0病因的推测，首 次使用新斯的明治疗ACPO并取得良好的疗效后，多个前瞻 性

2、试验证实了新斯的明治疗ACPO的有效性。新斯的明作为 一种乙酰胆碱酯酶抑制剂，通过增加乙酰胆碱促进结肠蠕动, 进而治疗ACPO。目前，新斯的明在ACPO治疗中最适当的剂 量和用药方式尚存在争议。通常的使用剂量为2. 5mg,给药 时间约5min,给药方式为静脉注射，首次给药有效率超过 80%o新斯的明常于用药2030min后起效，如首次用药3h 后疗效不明显可重复给药，每日给药不超过4次12 o除 静脉注射外，亦可持续静脉泵入、皮下注射。20n年White 首次报道1例静脉泵入有效的病例，3次静脉注射无效的患 者后予以新斯的明5mg加入50mL生理盐水以4mL/h静脉泵 入24h后，患者症状明

3、显缓解，随后多个临床试验证实静脉 途径用药的有效性。2018年Smedley等13对比新斯的明 静脉注射(37例)与静脉泵入(38例)治疗ACPO的疗效， 发现静脉泵入较静脉注射对缩小肠径更有效，但心动过缓等 并发症发生率较高，因病例有限，具体给药方式的有效性尚 需进一步研究。Frankel等14开展了一项前瞻性研究证 实了皮下注射新斯的明的安全性，30例诊断ACPO的患者直 接采用皮下注射新斯的明，有效率高达93%,且治疗过程中 未出现心动过缓等并发症。鉴于肠胃吸收差，生物利用率低, 不推荐口服给药。如患者有心动过缓、心肌梗死、哮喘、慢 性阻塞性肺病、消化性溃疡、肾功能不全、酸中毒等疾病或

4、服用B-受体阻滞剂，请谨慎使用。新斯的明最常见的不良 反应为心动过缓、低血压，故使用新斯的明时必须在持续心 电血压监护下才可使用。如用药期间出现严重心动过缓，应 紧急予以阿托品治疗。新斯的明治疗ACP0的复发率为17% 38%,相关临床研究发现新斯的明治疗成功后，口服聚乙二 醇可将复发率降至015 o溟嗽斯的明副反应少且可口服， 现应用于ACPO患者的治疗中。有相关文献证实澳毗斯的明 对于治疗ACPO患者的有效性及安全性，然而关于澳叱斯的 明治疗剂量、用药时间等问题仍需进一步研究。针对新斯的 明治疗失败的患者，可选用甲基纳曲酮治疗。麻醉药品及镇 痛药物的使用是诱发ACPO的主要因素之一，甲基纳

5、曲酮作 为一种口-阿片类受体拮抗剂，可有效治疗因阿片类药物导 致的严重便秘。2011年有学者报道了 1例应用甲基纳曲酮快 速治愈ACPO患者的病例（应用新斯的明治疗失败）后，多 个临床试验证实了甲基纳曲酮的有效性16 o甲基纳曲酮 的推荐应用剂量与体重有关。对于体重62114kg的患者， 甲基纳曲酮12mg每隔Id皮下注射，逐渐增加剂量至最大剂 量。甲基纳曲酮最常见的不良反应包括腹部痉挛性疼痛、腹 泻、恶心和头昏眼花等。此外，亦有个别文献报道爱维莫潘（外周的口-阿片类受体拮抗剂）、普芦卡必利（5-HT激动 剂）的有效性，但其安全性还需进一步研究。对于促进肠蠕 动的药物，如红霉素，相关文献报道了

6、其治疗ACPO有效率 是40%。综上所述，ACP0首选治疗药物为新斯的明，给药途 径为静脉注射、持续性静脉泵入或皮下注射，建议治疗有效 后予聚二乙醇口服预防复发，如新斯的明无效，可应用甲基 纳洛酮治疗。除此之外，ACP0患者可予以红霉素对症治疗。 对于最大剂量用药无效且无缺血或穿孔迹象的患者，可考虑 采用内镜减压方式治疗。有相关研究发现内镜减压的治疗效 果及预后优于新斯的明，但内镜减压的有效率及复发率仍存 在争议17 o但基于患者依从性、耐受性、安全性及生活 质量考虑，我们仍认为药物应作为大部分无禁忌证患者的首 选治疗手段18,如保守治疗4872h后仍未见好转或出 现肠缺血、肠穿孔、腹膜炎表现

7、时，酌情行外科治疗。3. 3外科治疗 目前，大多数ACP0患者可保守治疗成功， 对于没有腹膜炎和缺血表现者，应推荐尝试非手术治疗手段。 当ACP0患者合并肠缺血、肠穿孔、腹膜炎症状，药物和内 镜减压无效，则需外科干预。据报道，产后ACP0患者的穿 孔率高达43%。普遍认为盲肠直径越大持续时间越长预示穿 孔风险越高，现对盲肠所能耐受的最大直径尚存争议，既往 将盲肠的扩张极限值定义在9cm,但近年来多个研究发现盲 肠直径在12cm以下时穿孔率很低，当盲肠直径达14cm时穿 孔率达23% 19 o依据目前数据库中可检索的剖宫产术后 ACPO病例报道，保守治疗成功的肠管扩展直径平均值为 9. 3cm,

8、保守治疗失败的肠管扩展直径平均值为10.8cm,故 不能完全依据影像学中盲肠直径决定是否行外科干预。外科 治疗主要有两种，肠造口或肠切除，无论选择哪种术式，术 后并发症发生率及病死率均较高。因此，如药物与内镜减压 治疗无效，应随时准备手术治疗。结合检索到的病例报道，剖宫产术后ACP0发病年龄19 42（30. 77 + 6. 02）岁，中位年龄为31岁，高龄产妇占28. 8%0 大多数病例表现为进行性加重的腹胀、腹痛、伴或不伴恶心 呕吐。相关文献报道阿片类药物与ACP0发生风险相关，然 而所查文献中仅9例提及围手术期应用阿片类药物，数据的 缺乏无法明确这种关联的存在。本例患者出现ACP0的原因

9、 可能包括以下方面：（1）癫痫病史，长期口服奥马西平类 药物。（2）既往长期便秘病史。（3）于全麻下行剖宫产手 术，术后应用止痛泵易发生肠道功能紊乱，剖宫产术后子宫 收缩，导致结肠壁内机械感受器受牵拉，刺激交感神经，同 时增大的子宫压迫副交感神经丛，全麻及镇痛泵中相关药物 的应用又使肠道蠕动减慢，这些均成为诱发ACPO的因素。 患者于术后48h出现无痛性腹胀，肠鸣音正常，未排气，仅 予以适当活动及外用辅助排气类药物对症治疗，术后70h时, 患者出现腹痛，肠鸣音正常，完善全腹CT见结肠扩张，未 见器质性病变所致原因，考虑肠胀气所致，仅予以禁食水, 胃肠减压，抑酸抑酶，静脉补液对症治疗，随后患者腹

10、痛进 行性加重，腹膜炎症状明显，最终急诊行剖腹探查术。回顾 本病例，围手术期应尽量减少使用有诱发ACPO风险的阿片 类镇痛药物，以降低该病的发生率；其次应加强对于该病的 认识，提高对于该病的警惕，当剖宫产术后出现腹胀时，尤 其是进行性加重的腹胀，全腹CT提示非机械性肠梗阻，肠 鸣音正常时，应警惕有无ACPO的可能。一旦诊断该病，除 留置胃肠减压、补液、抑酸等对症治疗外，可应用新斯的明 等药物治疗或内镜减压治疗，必要时再行外科手术。肠梗阻病因多样且治疗方式不尽相同，可通过CT等辅 助检查明确肠梗阻类型，进行个体化治疗20 o ACPO病理 生理学机制现尚不清楚，故目前尚无有效的预防措施。一旦 发

11、病，影像学检查可进行鉴别，一经诊断应及早治疗，大部 分经保守治疗多可缓解。如支持治疗未见明显缓解，应尽早 行新斯的明等药物治疗，若无效，可考虑口服此斯地明和口 -阿片类受体拮抗剂。肠镜减压和放置结肠减压管可有效减 轻结肠扩张，若上述治疗依然无效，病情逐渐加重，需及时行剖腹探查术。对于ACPO早发现、早治疗，可极大降低病 死率及并发症发生率。参考文献略。剖宫产术后急性结肠假性梗阻病例报告急性结肠假性梗阻（acutecolonicpseudo-obstruction, ACP0）是以无机械性梗阻情况下结肠大幅度扩张为表现的一 种罕见疾病。1948年由Ogilvie首次报道,故又称Ogil- vie

12、 综合征。ACPO是由各种原因诱发的肠自主神经功能的紊乱， 通常与手术（骨盆和骨科手术、剖宫产）、妊娠、创伤、烧 伤和感染败血症有关，在青年患者中剖宫产术是最常见的诱 发因素1。ACPO致病因素不明，发病率低，隐匿凶险， 极易漏诊或误诊。结肠进行性扩张可导致缺血或穿孔，如果 不及早发现，可危及生命。故有必要早期诊断、及时干预。 本文报道1例剖宫产术后ACPO患者，并对相关文献进行分 析总结。1资料与方法一般资料患者34岁，因“停经9个月余，胎动4个月 余”于2019-09-02收入医科大学附属医院待产。现病史： 孕期因癫痫病史规律口服奥卡西平，孕早期癫痫发作1次， 自行缓解。孕期系统超声提示胎

13、儿腹腔肠管回声略增强，范 围3.0cmX2.2cm,产前诊断未见异常，孕足月于笔者所在医 院待产。既往史：癫痫病史8年，发作时抽搐，意识清，持 续时间约Imin,规律口服抗癫痫药物。20岁时开始出现间 断便秘（间断23个月出现便秘，持续1个月，便秘时3 4d排便1次，加重时1周排便1次，每次排便时间均大于15min),自诉孕期偶有便秘。否认糖尿病、心脏病及高血 压等慢性病史。否认药物及食物过敏史。无手术史、外伤史 及输血史，否认遗传病史。孕2产0,因胎儿足内翻孕6个 月余引产1次。入院体格检查:体温36. 5C,脉搏84次/min, 血压 127/71mmHg (lmmHg=0. 133kPa

14、),呼吸 18 次/min。完 善相关检查，2019-09-04于全麻下行子宫下段剖宫产术，术 程顺利。患者术后48h开始出现腹胀，听诊肠鸣音正常，予 以外用助排气类药物，嘱适当下地活动促进肠道蠕动。术后 70h患者腹胀进行性加重，伴腹痛、呼吸困难，术后无排气 排便，查体：体温37. (TC,脉搏114126次/min,血压 132/78mmHg,血氧：0.92,神志清楚，急性痛苦面容，腹部 异常膨隆，全腹压痛，以左侧腹部为重，叩诊呈鼓音，可闻 及肠鸣音。急诊完善全腹增强CT提示剖宫产术后改变，宫 腔及宫颈管积血，腹盆腔多发渗出、积液。下腹前壁皮下散 在渗出、积气，下腹部腹腔内少量积气。小肠及

15、右半结肠积 气、积液扩张，肠梗阻；肝内胆管结石或钙化灶。检验结果 回报：白细胞计数15. 01X109/L,中性粒细胞0.88,血红 蛋白 85g/L, D-dimer5353 ug/L；白蛋白 24. 8g/L,血清钾 3. 89mmol/L,钠 129mmol/L,氯 101. 5mmol/L,肝肾功能及 血淀粉酶脂肪酶正常。血气分析示pH： 7.434,二氧化碳分 压30. ImmHg,氧分压102mmHg,细胞外液剩余碱-3. 7mmol/L, 血氧饱和度0.984。考虑急性肠梗阻伴腹膜炎，腹内高压。予禁食水，胃肠减压、补液、抑酸、抗感染治疗。患者腹痛 腹胀症状持续加重，伴呼吸困难，无

16、法平卧，全腹明显压痛 反跳痛，考虑急性腹膜炎，遂行开腹探查术。术中见腹腔大 量黄色渗出液体，全部小肠及升结肠、横结肠、部分降结肠 显著扩张，肠管表面散在脓苔，子宫壁前方亦可见脓苔，未 见确切肠管狭窄或成角畸形，未见小肠及结肠穿孔，腹腔其 余器官未见确切损伤，遂决定行横结肠双腔造痿术。术中出 血约50mL,输红细胞2U,血浆300mL,术后转入ICU病房。 患者入ICU后，予行抗感染、抑酸抑酶、静脉补液等对症治 疗，病情稳定后转回普通病房继续对症治疗，于9月25日 出院。截止至术后2个月，患者转归良好，切口愈合良好, 无任何并发症及合并症。文献分析在PubMed、EMBASE、Google数据库

17、中进行无 语言限制的检索急性结肠假性梗阻。搜索的关键词为 colonicpseudo-obstruction,检索到 1370 篇参考文献，通 过筛选摘要，发现关于妊娠期及产后ACP0文献共42篇，多 为个案报道，均为国外文献，国内尚未见报道，剔除内容不 符的文献，综合评价文献后纳入分析，现共计75例剖宫产 术后诊断ACP0患者，逐一进行分析。表1文献检索剖宫产术后ACPO病例的帽床资料年龄麻醉类型全麻有性麻辨(硬外或CSEA)剖宫产指征试产失败五度干鞠前期/HELLP综合征 既往制宫产史多胎妊娠 脩置胎盘 可疑胎儿窘迫箕他阿片类药物使用 术后出现症状时间影像学保守治疗成功的防管扩张程度平均值

18、保守治疗失败的肠管犷张程度平均侑保守成功率病死率数据19-42( 30.77 攵 6.02)岁11 例(14.7%)数据19-42( 30.77 攵 6.02)岁11 例(14.7%)6 例(545%)5 例35 5，)35 例(46.7%)10 例(28.6%)7 例(200*)5 例(14.3%)4 例(11.4%)4 例(11.4%)3 例(8.6，)2 例(5.7%)9 例(12.0%)2.0( 1.03.0 Id (6h-61l)报道31例9.3(5- 128 )rm10.8(6.5- 14.4 )cm34(48.6%)2 例(2.7%)表2文献检索剖宫产术后ACPC病例的临床表现基

19、本例数(喋)腹胀39 86.7)腹赧26 57.8)呕吐12(267)发热12(26.7)便秘6(13.3)想心5(11.1)腹泻3 37) 注:总计45例病例2结果2.1 一般资料 患者年龄34岁，因“癫痫病史”于全麻 下行子宫下段剖宫产术，术程顺利，术后应用阿片类镇痛药 物，术后70h出现腹胀，腹胀进行性加重，且伴腹痛，影像 学见小肠及右半结肠积气、积液扩张，肠管扩张最宽处为9cm, 保守治疗未见好转，遂行横结肠双腔造痿术，术中未见确切 肠管狭窄或成角畸形，未见小肠及结肠穿孔，腹腔其余器官 未见确切损伤，结合影像学检查及查体所见，诊断ACPO,术 后转归良好。2. 2文献复习 对既往文献中

20、报道的42篇文献进行复习, 对患者基本信息、临床特征及预后进行总结2-16 o 75例 病例中，52例（69. 3%）报道年龄，患者年龄为1942 （30. 77 6.02）岁，其中高龄产妇（年龄35岁）15例（28. 8%）。 病例中仅11例（14.7%）报道麻醉类型，35例（46.7%）报 道剖宫产指征，47例（62.7%）报道术后出现症状的时间， 为2.0 （1.0, 3.0） do 9例提及使用阿片类药物，70例病例 可查阅到治疗方式,保守治疗成功率为48. 6% （34/70） o 75 例病例均可查阅到预后，病死率为2. 7% （2/75） o见表1。 共计45例描述了临床症状，最

21、常见的症状是腹胀，其次分 别为腹痛、呕吐、发热、恶心，还有极少部分人出现腹泻。 见表2。3讨论ACP0是一种以无机械原因结肠急性扩张为特征的罕见 且可致命的疾病，患病率约0.4虬ACP0通常与妇产科及盆 腔手术、外伤或整形手术、感染、心肺疾病、药物（麻醉性 镇痛药、阿片类药物、抗抑郁药、皮质类固醇、抗精神病药 物、钙通道阻滞剂、安眠药等）、脊髓麻醉、基础疾病（神 经系统疾病、免疫紊乱、内分泌疾病）、电解质紊乱、应激 状态（中枢分泌促肾上腺皮质激素释放因子）、体弱及严重 烧伤有关。极少情况下，可自发出现2 o在年轻女性中， 剖宫产是最常见的诱发因素3。本病例发生在剖宫产术 后，患者既往有便秘及癫

22、痫病史，妊娠期间及围手术期未停 止口服奥马西平抗癫痫药物，术中应用全身麻醉，术后应用 止痛泵（含有阿片类药物），这些均为诱发ACPO的危险因 素。ACPO与通常的麻痹性肠梗阻不同，它是一种肠蠕动功能 紊乱的疾病，其病理生理学机制尚不清楚。一般认为，肠内 神经支配各肠段蠕动，中枢神经系统主要起到调节肠蠕动的 作用。肠内神经有各种神经递质负责调节平滑肌的收缩和松 弛。中枢神经系统中的脊髓胸腰段交感神经对肠活动有抑制 作用，能丛神经的副交感神经（S2S5）及第十对脑神经迷 走神经对肠活动有促进作用4 o ACPO的病因目前尚不明 确，可能是多因素共同作用的结果，部分学者认为ACPO与 乙酰胆碱等神经

23、激活递质的活性降低及血管活性肠多肽等 抑制性神经递质的活性增加有关。最新证据更倾向于认为 ACPO与交感神经过度兴奋、副交感神经抑制有关。神经功能 的紊乱导致结肠运动减弱，近端结肠扩张，肠腔内压力增加, 阻碍毛细血管循环，最终引发肠道缺血、坏疽及穿孔。产后子宫收缩导致结肠壁内机械感受器受牵拉，刺激交感神经 1,而增大的子宫压迫副交感神经丛5,这些成为产后及剖宫产术后易诱发ACPO的原因。除此之外，剖宫产时 可影响到子宫颈及阴道旁舐骨交感神经等自主神经，亦可诱 发ACPO。ACPO可导致右半结肠及盲肠大面积扩张及腹腔内 高压，患者通常临床表现为腹胀、腹痛、恶心和（或）呕吐、 便秘，可伴有发热。起

24、病时通常以无痛性腹胀为主要表现, 肠鸣音正常。当出现腹痛时，多考虑已出现结肠缺血穿孔。 若出现此类严重并发症时，可表现为全身毒性反应。一旦延 误诊断，急进的结肠扩张，继发的肠壁缺血、穿孔，严重时 可危及生命。ACPO通常发生于住院患者，每10万人发生约 100例，病死率为8%6o结肠穿孔与缺血的发生率为10% 20%,如发生肠穿孔或缺血，术后病死率升至25%30%,最 高可达50% 7 o因此，早期诊断及适当治疗可大幅度降低 病死率。此外，患者高龄、基础健康状况差，盲肠段直径增 大、结肠减压不及时，均与病死率直接相关8。本例中 患者以无痛性腹胀为首发表现，随后出现腹痛伴呼吸困难, 查体腹部膨隆

25、，全腹压痛反跳痛阳性，腹膜炎症状明显，最 终行手术治疗。ACPO的诊断要点是排除机械性肠梗阻引起的 结肠扩张。因临床表现相似，需要辅助以影像学检查。首选 腹部CT,方便快捷，适用于大部分肠梗阻患者，对肠梗阻诊 断的敏感度和特异度分别达96%和93% 9。此外，CT还可 用于除外有无肠缺血、肠穿孔、肠系膜上动脉血栓等其他严 重并发症。ACPO的患者CT上表现为无器质性梗阻，可见结 肠脾曲或周围非延续性部位的突然扩张。其次选择肠道造影, 对肠梗阻诊断的敏感度为80%,特异度高达100%,且相关文 献报道水溶造影剂对肠梗阻患者还具有治疗作用。然而因其 耗时长，且难用于高龄、病情较重的患者，现很少选择

26、。再 次选择腹部X线片，当出现腹部压痛反跳痛的腹膜炎体征时， 用于除外肠道穿孔，此外腹部X线片还可用于监测结肠扩张 程度。但腹部X线片对诊断ACP0意义不明显。本病例中患 者完善了腹部CT,提示小肠及右半结肠积气、肠管扩张，未 见器质性梗阻，查体听诊肠鸣音正常，故考虑ACP0。早期诊 断和实时监测对于ACP0的诊治十分重要，一旦出现肠穿孔、 肠缺血、腹膜炎表现及全身中毒反应时，需紧急手术干预。 对于ACP0早期患者，应尽快开始药物及支持治疗，每日监 测腹部体征及生化指标，定期复查影像学检查。3.1支持治疗 主要为禁食水，留置胃肠减压，静脉补 液（注意电解质平衡），尽量停用如麻醉性镇痛药物等可诱 发ACPO的药物10-H。避免应用高渗性缓泄类药物，该 类药物可导致肠道产气增多，诱发肠内压升高，造成肠道穿 孔。抬高貌部的俯卧位或胸膝位有助于肠道自主排气，起效 慢，通常在35d内起效。约70%的ACP0患者可通过保守支 持治疗缓解，但并发症发生率及病死率仍较高，分别为6%