智慧医疗 城市医疗医共体文书资料共享服务平台建设方案V1.docx

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1、城市医疗医共体文书资料共享服务平台建设方案文件编号202X QK011/ BT-ZTA-QK011文件状态草稿J正式发布正在修改当前版本拟制日期审核日期序号共享文档1WS/T 500. 1-2016电子病历共享文档规范第1部分：病历概要2WS/T 500.2-2016电子病历共享文档规范第2部分：门（急）诊病历3WS/T 500.3-2016电子病历共享文档规范第3部分：急诊留观病历4WS/T 500.4-2016电子病历共享文档规范第4部分：西药处方5WS/T 500.5-2016电子病历共享文档规范第5部分：中药处方6WS/T 500.6-2016电子病历共享文档规范第6部分：检查报告7W

2、S/T 500.7-2016电子病历共享文档规范第7部分：检验报告8WS/T 500.8-2016电子病历共享文档规范第8部分：治疗记录9WS/T 500.9-2016电子病历共享文档规范第9部分：一般手术记录10WS/T 500. 10-2016电子病历共享文档规范第10部分：麻醉术前访视记录11WS/T 500. 11-2016电子病历共享文档规范第11部分：麻醉记录12WS/T 500. 12-2016电子病历共享文档规范第12部分：麻醉术后访视记录13WS/T 500. 13-2016电子病历共享文档规范第13部分：输血记录14WS/T 500. 14-2016电子病历共享文档规范第1

3、4部分：待产记录15WS/T 500. 15-2016电子病历共享文档规范第15部分：阴道分娩记录16WS/T 500. 16-2016电子病历共享文档规范第16部分：剖宫产记录17WS/T 500. 17-2016电子病历共享文档规范第17部分：一般护理记录18WS/T 500. 18-2016电子病历共享文档规范第18部分：病重（病危）护理记 录19WS/T 500. 19-2016电子病历共享文档规范第19部分：手术护理记录20WS/T 500.20-2016电子病历共享文档规范第20部分：生命体征测量记录21WS/T 500. 21-2016电子病历共享文档规范第21部分：出入量记录2

4、2WS/T 500.22-2016电子病历共享文档规范第22部分：高值耗材使用记录23WS/T 500.23-2016电子病历共享文档规范第23部分：入院评估24WS/T 500.24-2016电子病历共享文档规范第24部分：护理计划25WS/T 500.25-2016电子病历共享文档规范第25部分：出院评估与指导26WS/T 500.26-2016电子病历共享文档规范第26部分：手术知情同意书27WS/T 500.27-2016电子病历共享文档规范第27部分：麻醉知情同意书28WS/T 500.28-2016电子病历共享文档规范第28部分：输血治疗同意书29WS/T 500. 29-2016

5、电子病历共享文档规范第29部分：特殊检查及特殊治 疗 同意书30WS/T 500.30-2016电子病历共享文档规范第30部分：病危（重）通知书31WS/T 500. 31-2016电子病历共享文档规范第31部分：其他知情告知同意书32WS/T 500.32-2016电子病历共享文档规范第32部分：住院病案首页33WS/T 500.33-2016电子病历共享文档规范第33部分：中医住院病案首页34WS/T 500.34-2016电子病历共享文档规范第34部分：入院记录35WS/T 500. 35-2016电子病历共享文档规范第35部分：24小时内入出院记录36WS/T 500. 36-2016

6、电子病历共享文档规范第36部分：24小时内入院死亡记 录37WS/T 500. 37-2016电子病历共享文档规范第37部分：住院病程记录首次病 程记录38WS/T 500. 38-2016电子病历共享文档规范第38部分：住院病程记录日常病 程记录39WS/T 500. 39-2016电子病历共享文档规范第39部分：住院病程记录上级医 师查房记录40WS/T 500. 40-2016电子病历共享文档规范第40部分：住院病程记录疑难病 例讨论记录41WS/T 500. 41-2016电子病历共享文档规范第41部分：住院病程记录交接班 记录42WS/T 500. 42-2016电子病历共享文档规范

7、第42部分：住院病程记录转科记 录43WS/T 500. 43-2016电子病历共享文档规范第43部分：住院病程记录阶段小 结44WS/T 500. 44-2016电子病历共享文档规范第44部分：住院病程记录抢救记 录45WS/T 500. 45-2016电子病历共享文档规范第45部分：住院病程记录会诊记录46WS/T 500. 46-2016电子病历共享文档规范第46部分：住院病程记录术前小 结47WS/T 500. 47-2016电子病历共享文档规范第47部分：住院病程记录术前讨 论48WS/T 500. 48-2016电子病历共享文档规范第48部分：住院病程记录术后首 次病程记录49WS

8、/T 500. 49-2016电子病历共享文档规范第49部分：住院病程记录出院记 录50WS/T 500. 50-2016电子病历共享文档规范第50部分：住院病程记录死亡记 录51WS/T 500. 51-2016电子病历共享文档规范第51部分：住院病程记录死亡病 例讨论记录52WS/T 500.52-2016电子病历共享文档规范第52部分：住院医嘱53WS/T 500.53-2016电子病历共享文档规范第53部分：出院小结54WS/T 5012016电子病历与医院信息平台标准符合性测试规范55WS/T 5022016电子健康档案与区域卫生信息平台标准符合性测试规范56WS/T 5172016

9、基层医疗卫生信息系统基本功能规范57WS/T 5262016妇幼保健服务信息系统基本功能规范第二章标准规范通过信息集成平台建设，实现以下服务以满足评审要求。2.1. .文档管理服务电子病历文档注册服务 病历文档检索服务电子病历文档调阅服务2.2. 个人信息注册.查询服务新增个人身份注册服务 个人信息更新服务个人信息合并服务 个人基本信息查询服务医疗卫生人员注册、查询服务 新增医疗卫生人员注册服务医疗卫生人员信息更新服务24医疗卫生机构（科室）注册、查询服务新增医疗卫生机构（科室）注册服务 医疗卫生机构（科室）信息更新服务医疗卫生机构（科室）信息查询服务25医嘱信息交互服务医嘱信息接收服务 医嘱

10、信息跟更新服务医嘱查询服务26 .申请单交互服务检验申请信息新增服务 检验申请信息查询服务检验申请信息新增服务 检验申请信息更新服务检查申请信息查询服务 输血申请信息更新服务输血申请信息查询服务 手术申请信息服务手术申请信息更新服务 手术申请信息查询服务病理申请信息更新服务 病理申请信息更新服务病理申请信息查询服务27就诊信息交互服务就诊卡信息新增服务 就诊卡信息更新服务就诊卡信息查询服务 号源排班更新服务号源排班查询服务 门诊挂号更新服务门诊挂号查询服务 住院就诊登记服务住院就诊更新服务 住院就诊查询服务住院转科信息新增服务 住院转科信息更新服务住院转科信息查询服务 出院登记信息新增服务出院

11、登记信息更新服务 出院登记信息查询服务28结果状态交互服务 普通检验结果信息新增服务普通检验结果信息更新服务 普通检验结果信息查询服务第三章建设内容序号建设内容建设系统说明1信息化重 点建设信息集成平 台建立一个基于三层体系结构的信息集成平台，由该平台 来负责所有系统之间的交互，实现整个医院信息系统的 互联互通，避免以往的中间表交互等交互方式，真正实 现医院所有信息系统的即插即用。2临床数据中 心以临床数据(Clinical Data Repository CDR)为中心 的数据中心，通过对各类临床数据进行标准化、结构化 地表达、组织和存储，以及在此基础上开放各种标准 的、符合法律规范的数据访

12、问服务，为医院的各类信息 化应用提供一个统一的、完整的医疗数据视图。CDR临床数据中心存储了医院所有患者临床相关的数 据，可以实时通过集成视图查看某患者在的诊疗情况， 并建立主题数据库，提供临床科研分析功能。3商务智能BI通过智能分析可以有效地整合各部门业务数据，统一对 信息进行利用和管理，提供统一的数据视图和综合管理 分析支撑环境，为医院各部门和相关管理部门提供报 表、分析应用和所需的数据，并医院领导决策提供数据 支撑。4定级开发 改造内容数据资源标 准化建设按照电子病历基本架构与数据标准和WS 445-2014 电子病历基本数据集，对医院现有应用系统HIS、 EMR、LIS、PACS等进行

13、全面升级，有关的数据项，数 据字典，数据项目值域，都采用国家标准，最终实现数 据资源的标准化。进行数据集标准化建设和共享文档标 准化建设，根据综合实际情况，共享文档的升级改造。目录5互联互通标 准化建一、信息技术架构本项测评主要考量医院信息系统的整体架构，包括信息 整合方式和信息整合技术。根据测评要求，医院需建设 院内总线系统，应用程序之间通过实时或异步交换信息 和相互调用，建立具备基于医院信息平台独立的临床信 息数据库（CDR）,建立统一身份认证及门户服务，建立 基于平台的可视化功能。二、互联互通服务按照测评要求，医院至少要在院内平台构建10项公共 服务，服务的规范需满足相应的国家标准；同时

14、应用系 统还需通过以下服务实现信息共享和互联互通。三、平台运行性能要求响应医院平台上的公共服务需满足以下定量性能要求，以确 保院内应用系统在具体生产使用过程中良好的用户体 验，确保平台服务能满足各个应用系统使用要求：，分 别从基础服务平均响应时间、电子病历整合服务平均响 应时间、电子病历档案服务平均响应时间三个方面响应 满足要求。6基础设施建 设医院硬件设备、网络环境、信息安全、业务系统建设范 围等需达到评审等级对应要求，以满足医院对医疗信息 化的整体要求。业务系统需涵盖临床服务、医疗管理、 运营管理等三个主要方面，每个分类都需建设各类信息 系统，以满足医院医疗服务开展的需要。7互联互通应 用

15、效果互联互通应用效果考量基于平台的应用使用情况和平 台联通范围，应分别建设评级要求的基于平台的应用及 对接外联系统。第一章项目概述3建设思路31.1. 建设标准4互联互通数据集标准化41.1.1. 互联互通文档标准化建设9第二章标准规范142.1. 文档管理服务1422个人信息注册、查询服务142.3. 医疗卫生人员注册、查询服务14医疗卫生机构（科室）注册、查询服务152.4. 医嘱信息交互服务15申请单交互服务152.5. 就诊信息交互服务16结果状态交互服务17第三章建设内容18第四章建设步骤20第五章系统功能26文书结构化存储265.1. 系统数据集成26病例调阅27第四章建设步骤序号

16、建设步骤目标相关人员评测指标解读评估目前医院处于的等级水平，明确需 要申报的评测等级；根据评测等级，明确平台需要建设内 容，以及业务系统需要新增、改造业务提交产品建设方案医院项目负责 人、项目经 理、产品经 理、医院业务 系统对接人项目启动会互联互通项目介绍及项目计划 院领导强调项目配合重要性院领导、项目 负责人、信息 科、医护管理 人员、主要的 厂商负责人入场前环境准备需要有容纳810人工作场所，内外网 环境按平台硬件要求提供虚拟化的平台服 务器整理需ETL数据采集的业务数据库配 置表（备份库）项目负责人、 项目经理、硬 件工程师平台服务器环境部署安装数据库服务器，并导入平台基础数 据库,包

17、括HPLAT、ODS、BI库,实现 容灾备份安装Web服务器、日志服务器、ESB服 务器，并做好服务器负载均衡；安装BI报表服务器、ETL数据采集服 务器；安装标准化测试服务器，项目负责人、 项目经理、硬 件工程师、平 台开发工程师业务系统数据资源改造根据标准数据集与各业务数据比对，增 加缺失数据元，或结构化病历内容，要 求数据元覆盖率达到80%以上；未电子化的业务数据，参照数据集要求 进行电子化改造；提供数据集业务视图；提供病人0DS数据视图；提供BI数据视图。项目负责人、 项目经理、业 务系统对接 人、业务厂商ESB平台建设平台基础功能建设； 共享文档生成组件开发； 标准V3服务组件开发；

18、 平台主数据管理及维护； 实现患者主索引管理； 实现SS0单点登陆； 交互服务配置管理； 服务运行状况监控管理； 平台对外提供服务支持。项目负责人、 项目经理、平 台开发工程师临床数据中心建设数据ETL采集，实现增量更新；标准值域字典对照映射；建立共享文档库，开发共享文档浏览 器，与业务系统核对数据正确性； 360视图建设；1基于大数据分析的临床决策支持；CP0E展现。1共享文档上传工具项目负责人、 项目经理、医 务科、检验 科、平台开发 工程师BI建设数据ETL采集，实现增量更新；提供管理辅助决策报表，包括门诊动 态、床位动态、工作负荷、患者负担、 工作效率；提供医院运行、医疗质量与安全监测

19、指 标，包括患者医疗质量与安全指标、重 症医学质量监测指标、合理用药监测指 标；BI其他报表开发，以及医院定制化报 表开发；BI数据核对。医院管理人 员、项目负责 人、项目经 理、财务人 员、医务人 员、平台开发 工程师新增业务系统及应用改 造根据评测等级要求，需要新增的应用系 统；项目负责人、 项目经理、HIS 厂商开发及实 施工程师业务系统基于平台数据 应用改造病人自助终端公众门户项目负责人、 项目经理、厂 商开发工程 师、平台开发 工程师业务系统基于平台应用 改造主索引改造，包括主索引相似度提醒、 主索引落地、界面中主索引查询；360视图调阅;共享文档调阅；知识库调阅；基于大数据分析调用

20、。项目负责人、 项目经理、厂 商开发工程 师、平台开发 工程师业务系统基于平台服务 改造平台开发工程师对厂商开发工程师进 行业务接入培训；沟通讨论各业务系统具体接入的服务 及流程、切换方式；业务完所后共享文档注册服务调用；业务接入平台联调。项目负责人、 项目经理厂商 开发工程师、 平台开发工程 师评测申请注：一般在7-8月医院申请测评帐号，进行网上评测；整理提交申请材料，包括申请单、申请 机构法人证书、组织机构代码证、执业 许可证、承建商营业执照、知识产权证 明；提交评估问卷指标体系；初步整理提交证明材料；与第三方评测机构签订评测协议项目负责人、 项目经理实验室测评注：一般在9 10月所有共享

21、文档、交互服务网上测试通 过；以医院真实数据生成共享文档，每类文 档至少5个样本，交互服务正反交易各 1个；搭建平台虚拟环境，建立标准服务测试 环境；整理实验室测试相关材料，包括产品测 试登记表、虚拟机软硬件配置表、测试 数据真实性声明；与第三方沟通好测试时间，赴北京进行 测试项目负责人、 项目经理、平 台开发工程 师、第三方评 测机构项目初验整理平台验收材料，并打印成册；整理验收PPT；完成由医院组织的项目初步验收。项目负责人、 项目经理、验 收专家及监理专家文审注：一般在11 12月整理对标演示PPT；整理完善证明材料；申请材料、指标体系、证明材料彩打装 订，并设计封面；平台验收材料打印成

22、册；参加由国家或省分管中心统一组织的 专家文审；依据专家提出的建议及文审结果进行 整改。项目负责人、 项目经理、平 台开发工程师第五章系统功能现场评测注：一般在第二年2 3 月平台验收材料打印成册；申请材料、指标体系、证明材料彩打 装订，并设计封面；重点针对文审中不通过或待查验的 指标，整理演示PPT;提供平台环境配置表、共享文档、交 互服务使用情况表；制定现场评测参观路线表；制定互联互通应知应会小手册，参观 路线环节中培养种子选手；提前预约院长（或分管院长），评测 现场作重要讲话；由医院领导带队，或邀请专家，进行 现场评测预演；搭建2台演示环境 安装医院系统及 平台系统提供有无线外网环境的会

23、议室2个；准备2个有线IP地址可接入内网；信息科、机房整理，保持环境整洁有 序；配合专家至医院现场评测。医院院长、项 目负责人、项 目经理、平台 开发工程师、 各业务系统对 接人员、各厂 商工程师项目验收整理平台终验材料，并打印成册；整理验收PPT；完成由医院组织的项目验收。项目负责人、 项目经理、验 收专家及监理5.1 .文书结构化存储电子病历一直是医院信息系统重要的组成部分和追求目标，而全 结构化又是电子病历发展方向。结构化的电子病历是指从医学信息学的角度将以自然语言方式 录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义 结构最终以关系型（面向对象）结构的方式保存到数据库中。结

24、构化病历要完全采用XML技术通过结构化地描述各类病历， 实现病历内容的格式化和数据化，规范日常诊疗数据，实现完整、统 一和标准的数据管理。临床数据元提供原子化的单元结构，每个数据 元素的特征，支持所有的数据类型。 电子病历的存储结构完整，可 容纳新的，暂未预见的数据成分，完全以目标为导向的结构化设计。 同时系统支持多维数据仓库，以保证数据的实时容错。52系统数据集成数据共享实现健康信息集中的存放和共享。健康信息主要通过病 人就诊获得集中的几个主要方面包括，病案的首页、门诊处方信息、 住院医嘱信息、病历信息、检验报告、检查报告、PACS信息、双向 转诊共享，实现区域内社区居民健康活动数据的集中收

25、集、存储，实 现对人整个生命周期健康信息的完整记录，并建立针对居民健康流行病学数据分析，为卫生部门和相关单位及社会提供一个预警信息、健 康服务信息、居民健康信息，流行病学的流行状态以及社区卫生服务 信息等。53病例调阅建立实用共享的病历共享系统，整合资源，加强信息标准化和公 共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通。医生能最快速 调阅病例，对以往的病史一目了然，文书共享平台几乎包含了患者所 有的就诊记录信息。改变原先的看病模式，节约医疗资源。输入患者的姓名、身份证号、医保卡号检索患者就诊信息文书株平台管理员能够查看用户的调阅记录顺时i般调阅记录至沟姓名就谢出就诊医院就诊科室调阅用户谓哪悯

26、调阅文档类型颗20190101-20190301曲余杭区第一人昆医院心内科超圾用户20190412 1200:00C001翩惬20181231门诊期卜科超级铲20190412 imOO门向诊翩190101.20190303 gj黑示巳作宣修号1011141718共享文自播板配置提交X作表CDAM7亳王厩要0001) XpEh注圣: CliniulDocumentxmlns =urnAI7-org3双重来源：xmlns fH =uml7-org:v3/mifxmlns - si 二x$i $chemaLocation =urn：hl7-org3 “$d$chemasSDA.-A realmCod

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28、臬代码去/付塞方式代码DE07.00.010.00 总隰用的个人予W美片金彩入皖日期町闻出尻日期盯阊立病三用于间DEO5,1O.O53.OO 如今原因西著珍日甫中去霰名代码HL7V31共4页56盘和62文书林平台查看患者每次就诊的详细信息应用/文唱共享平台/共享文空交壬都落张历,书：62172180072性Sil：更特：4522020219880301* MPI: M55252352*就冷医跳前漆科室主的就诊时间余杭区第一人民医院心活科20190102-20190408余杭区第一人民医院心岬侪）20181231余杭区第一人民医院GJW（旧）20181125余杭区第一人民医院心蝌出）RfitMf

29、fiS20181105余杭区第一人民医院心岬M）20181101就诊类型的nnnn查看n率 SSITQ 查看eSfilTH &SITQ能够调阅患者的53项病例模板:病历概要MCDA_XML | T1SXML文书共享平台$Daas门（急）诊病历融急.出观病历楼查记承治疗记是楼蛤记是TR手术记京麻酣木师8记录麻防阴府孱术后访18记录向记录特产记录阴塔分娩记录倒官产记录TSJPS记是匹（W&）护理石手术护理记京生命体8EW阴出入i已录高材好踢入院评佑沪注记号出院部伯与指导手术却偌同自书第一章项目概述1.1 .建设思路通过对现有医院信息系统进行全面升级改造，以电子病历基本 数据集和电子病历共享文档规范

30、和医院信息互联互通标准化 成熟度测评指标体系要求全面核对医院现有信息系统与测评标准之 间的差距，结合医院实际情况，升级改造现有信息系统。1）升级各类数据字典，按照测评标准，对所有相关应用系统和共 享文档进行标准化改造，包括字段、格式、值域三方面需完全符合国 家标准，为医疗信息的全面共享打下坚实基础。2）建立并持续完善医院的信息交换平台，在医院信息交换平台上 遵循国家标准并融入标准化值域代码与数据集，采用基于消息中间件 的服务总线实现数据元值域字典的同步分发，承载一部分业务交互作 用。3）升级医院现有临床、运营两大数据中心。通过ETL的方式将 数据进行抽取、转换为符合数据元标准的基础数据，范围涵

31、盖数据集、 共享文档、Web服务出现的各数据源，对相关表结构进行相应重新 设计，以满足生成数据集、共享文档的要求；在临床数据中心上实现 标准化共享文档与服务调用，并基于两大数据中心提供安全可靠的公 用门户、自助服务、无线移动、质量监测与决策分析服务。口至名称：f啊区（回里王Ifi杰病区名歌13F产科三区（建江）病房号：1328件别代码：年骼（岁）：30的球号：1328仔靛号：200700S11 门（叁）修号：A40295360电子审清8坡号：49182手术号：15曲前台并痣悚为：百ABOlfilWW：碎Rhg年代/：麻出体付：无庭箭开的明同：2019-02-15 04:22:00、口 M外卖：

32、转口麻酎方法巩：全身胴解不术体45代习：Hits出手术室日2时X:2019-02-15 06:10:00手术开始日照时向：2019-02-15 04:19X)0手术螭束日期时时2019-02-15 06:10:00手术名株及反作坡用：助言严求,于含下段懵切口手术者”名：翕复格主音去向：手术同复方于忧1程：ASA分领标减代招：U呼吸卖空代利：“助牙吸出血员（mL）:300府酷X集：1麻帚第用药：丙泊酎t（乐雉型），丙泊的七（东煌msi芬大尼的（选闻，七的兔怆哦?芬太尼此电冷酹芬太后竹是 冷漠团（箜可因M过电8还：喃访物名梆：丙泊酚户（乐卷副丙泊酚侯）.91芬大尼什以 凰，七5 制明夯太尼计恂捋这

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34、1015100.060.009700161268400.060.009000161197200.060.008900161136500.060.009000161116100.060.009000161086100.060.008700161056000.060.008400161066000.060.008600169659药物另伟药物使用雨率为例用剂田8口药物俵用次制用药物使用总期国药物使用途&R码0.9%NSttml100.00100.00国他用F途径Mtt9(mL)0n国it国眼口“命反府除石mlS保甘矶构昌群：杭州志归产科医院3ER 用：CN文档“首的医疗机构标职：123301005

35、6作古金局唯标猊不：F230文档语言笑5?愉另：zh-CN文档赛正*访问学士餐别文档朗建时间：2019-03-29 15:37:51文性标题：解醉记录y产青智4FFVrpgn4）完善各类基于平台的应用和服务，达到医疗应用系统通过平台 实现标准化的数据共享和互联互通，最终实现全院信息系统的高效充 分利用。12建设标准121.互联互通数据集标准化电子病历基本数据集共有17个数据集，58个子集，2283 个数据元素。17项基本数据集:序号数据集名称1WS 445. 1-2013电子病历基本数据集 第1部分：病历概要.PDF2WS 445. 10-2013电子病历基本数据集第10部分：住院病案首页.P

36、DF3WS 445. 11-2013电子病历基本数据集 第11部分：中医住院病案首页.PDF4WS 445. 12-2013电子病历基本数据集第12部分：入院记录.PDF5WS 445. 13-2013电子病历基本数据集第13部分：住院病程记录.PDF6WS 445. 14-2013电子病历基本数据集 第14部分：住院医嘱.PDF7WS 445. 15-2013电子病历基本数据集第15部分:出院小结_1.PDF8WS 445. 16-2013电子病历基本数据集第16部分：转诊（院）记录.PDF9WS 445. 17-2013电子病历基本数据集第17部分：医疗机构信息.PDF10WS 445.

37、2-2013电子病历基本数据集第2部分：门（急）诊病历.PDF11WS 445. 3-2013电子病历基本数据集第3部分：门（急）诊处方.PDF12WS 445. 4-2013电子病历基本数据集 第4部分：检查检验记录.PDF13WS 445. 5-2013电子病历基本数据集 第5部分：一般治疗处置记录.PDF14WS 445. 6-2013电子病历基本数据集 第6部分：助产记录.PDF15WS 445. 7-2013电子病历基本数据集 第7部分：护理操作记录.PDF16WS 445. 8-2013电子病历基本数据集 第8部分：护理评估与计划.PDF17WS 445. 9-2013电子病历基本

38、数据集第9部分：知情告知信息.PDF对应的58项子集如下:1患者基本信息子集2基本健康信息子集3卫生事件摘要子集4医疗费用记录子集5门急诊病历子集6西药处方子集7中药处方子集8检查记录子集9检验记录子集10治疗记录子集11一般手术记录子集12麻醉记录子集13剖宫产手术记录子集14一般护理记录子集15病危（重）护理记录子集16生命体征测量记录子集17出入量记录子集18高值耗材使用记录子集19入院评估记录子集20手术同意书子集21麻醉知情同意书子集22输血治疗同意书子集23特殊检查及特殊治疗同意书子集24其他知情同意书子集25住院病案首页子集26中医住院病案首页子集27入院记录子集2824H入出院

39、记录子集2924H内入院死亡记录子集30首次病程记录子集31日常病程记录子集32上级医师查房记录子集33疑难病例讨论子集34转科记录子集35阶段小结子集36抢救记录子集37会诊记录子集38术前小结子集39术前讨论子集40术后首次病程记录子集41出院记录子集42死亡记录子集43死亡病例讨论记录子集44住院医嘱子集45出院小结子集46医疗机构信息子集47急诊留观病历子集48麻醉术前访视记录子集49麻醉术后访视子集50待产记录子集51阴道分娩记录子集52护理计划记录子集53手术护理记录子集54出院评估与指导记录子集55交接班记录子集56病危（重）通知书子集57输血记录子集58转诊（院）记录子集数据集

40、中数据项目要求（举例）:衰3患者基本信息子隽数据元专用属性内部标识符数据元标以将（DE）敬福元名整定义数据元值的 数据矣阻表示格式数据元允许但HDSD00.02,003城乡居民健*档案号城乡居艮个人健单档案的0号S1N17HDSDQO.O2,O25息#身份*件号码息科的身份汪件上的唯一法定你识将S1AN.18HDSD00.02,026身份征件类别代码患者身份证件所a类别在特定编码体系中的代码S3N2WS 364.3- 2011 我 1CV02.01.101 身份 SE 件类别代码表居民健康卡号息皆持有的全国统一的居民健康k的帕号S1AN18医疗保险类别代玛患者本人参加的医疗保险类别在检定殖利

41、体泉中的代HS3N2愚者姓名息*本人在公安户H管理部门正式匿记注 册的姓氏和名教S1A.50出生口嘉患者出生当日的公元纪年口胡的完毫脓述DD6性则代码息蓿生理性别在希定厘码体系中的代玛S3N1GB/T 2261.1-2003如雄状出代码患者当前幡明状况在构定色码体系中的 代外S3N2GB/T 2261.2-2003HDSIXW,O2,O42民族熊青所属民族在特定期网体系中的代码S3N2GB/T 3304 1991HDSDW.O2,O6O职业类别代码息者当前从的职业类别在特定熔码体羸 中的代码S3N2GB/T 2261.4-2003工作单位名豚患者所在的工作*位名片S1AN.70工作用位电后号码息者当前所在的工作单位的电阴号码.包括 闰际、网内H号加分机号S1AN.20如图所示，每个数据项目都详细定义了数据类型、表示格式、数据元允许值。L22互联互通文档标准化建设依据评测要求建设共享文档，共有57项，详细内容如下: