入户调查问卷：一般农户.docx

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入户调查问卷村 户（一般农户）一、基本情况A1.调研村类型口 1脱贫村口2党组织软弱涣散村、乡村振兴重点村和示范村 口3其他村A2.调查员A姓名：A3.调查员B姓名：A4.户类型 口1大病户，口2慢性病户，口3低保 户，口独居老人户，口分散供养户，口残疾户，口 7受灾户， 口8其他B.户主基本情况.户主姓名：81 .户主性别：口1男 口2女.户主民族：82 .户主文化程度 1文盲或半文盲，口2小学，口3初中，口4高中，口5大 专，口6本科及以上.户主身份证号码：83 .家庭联系电话：B7,住房疑似为CD级危房或存在明显安全隐患 1是，口2否，88 .家里有重病人、长期慢性病人或残疾人 1是，口2否，89 .家里有义务教育阶段辍学儿童1是，口2否，B10.属于不在防返贫监测范围内的低保户或特殊困难群体1是，口2否，B11.家中没有劳动力或缺少劳动力口是,口否,B12.家中条件差，生活水平明显低于一般农户口是,口2否，B13.群众反映或举报的家庭条件差的农户口1是，口2否，B14.其他情况调查员认为属于家庭条件差的农户 口是,口2否，N1.两位调查员判断该户是否存在疑似返贫/致贫风险 口是,口2否N2.备注