医保专项检查及基金运行状况约谈提纲集合3篇.docx

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1、医保专项检查及基金运行状况约谈提纲集合3篇 医疗保险是指.医疗保险。它是一种依据法律法规为工人患病时的基本医疗需要而建立的.保险制度。 以下是为大家整理的关于医保专项检查及基金运行状况约谈提纲的文章3篇 ,欢迎品鉴！ 医保专项检查及基金运行状况约谈提纲篇1 一、医保工作组织管理 有健全的医保管理组织。有一名业务院长分管医保工作，有特地的医保服务机构，医院设有一名特地的医保联络员。 制作了标准的患者就医流程图，以便利广阔患者清晰便捷的进行就医。将制作的就医流程图摆放于医院明显的位置，使广阔患者明白自己的就医流程。 建立和完善了医保病人、医保网络管理等制度，并依据考核管理细则定期考核。 设有医保政

2、策宣扬栏7期、发放医保政策宣扬单2023余份，每月在电子屏幕上宣扬医保政策和医保服务信息。设有看法箱及投诉询问电话。科室及医保部门准时仔细解答医保工作中病人及家属提出的问题，准时解决。以图板和电子屏幕公布了我院常用药品及诊疗项目价格，准时公布药品及医疗服务调价信息。组织全院特地的医保学问培训2次，有记录、有考试。 二、门诊就医管理 门诊就诊时需提交医保证、医保卡，证、卡与本人不符者不予办理刷卡业务。严禁为非医保定点机构代刷卡，一经发觉予以停岗处理。处方上加盖医保专用章，帮助检查单、治疗单加盖医保专用章，处方合格率98%。严格监管外配处方，并做好登记。 特别检查、特别治疗执行相关规定，填写特别检

3、查。特别治疗申请单，经主管院长和医保科审批后方可施行。 三、住院管理 接诊医生严格把握住院指征，协作住院处、护理部、医保科严格核查患者身份，做到人与医保证、卡相符，并留存证卡在医保科，以备随时复核和接受医保局抽查。仔细甄别出外伤、工伤等医保不予支付人员3人，按有关规定赐予相应处理。没有发生冒名顶替和挂床现象。对违反医保规定超范围用药、滥用抗生素、超范围检查、过度治疗等造成医保扣款，这些损失就从当月奖金中扣除，对一些有多次犯规行为者进行严厉处理，直至停止处方权，每次医保检查结果均由医院质控办下发通报，罚款由财务科落实到科室或责任人。对达到出院条件的病人准时办理出院手续，并实行了住院费用一日清单制

4、。医保患者转院由科室申请，经专家会诊同意，主管院长审批，医保科盖章确认登记备案后方可转院。 CT、彩超等大型检查严格审查适应症，检查阳性率达60%以上。特别检查、特别治疗严格执行审批制度，对超出医保范围药品及诊疗项目的自费费用，经审批后由家属或病人签字同意方可使用。转院执行科室、全院会诊和主管院长把关，医保科最终核实、登记盖章程序。 四、药品管理及合理收费 根据2023年新出台的内蒙古基本医疗保险药品名目，准时更新了药品信息，补充了部分调整的医疗服务收费标准。我院药品品种总计为461种，其中医保品种368种，基本满意基本医疗保险用药需求。 有医保专用处方，病历和结算单，药品使用统一名称。 严格

5、按协议规定存放处方及病历，病历准时归档保存，门诊处方根据医保要求妥当保管。 对达到出院条件的病人准时办理出院手续，杜绝未达到出院标准让患者出院以降低平均住院费的行为。 住院病历甲级率97%以上。 五、门诊慢性病管理 今年为38名慢性病申请者进行了体检，严格根据慢性病认定标准，初步认定合格33人。慢性病手册仅允许开具慢性病规定范围内的用药和检查治疗项目，超出范围的诊治，由患者同意并签字，自费支付，并严禁纳入或变相纳入慢性病规定范围内。准时书写慢性病处方及治疗记录，用药精确杜绝超剂量及无适应症使用，处方工整无漏项，病史、治疗记录完整连续。 六、财务及计算机管理 按要求每天做好数据备份、传输和防病毒

6、工作。按月、季度上报各种统计报表。系统运行安全，未发觉病毒感染及错帐、乱帐状况的发生，诊疗项目数据库准时维护、对比。医保科与药剂科、财务科、医务科协作对3个名目库的信息进行准时维护和修正，为临床精确使用药品、诊疗项目奠定基础。医保收费单独账目管理，账目清楚。 计算机信息录入经保局系统专业培训后上岗，信息录入、传输精确、准时，录入信息与医嘱及医保支付条目相符，无隔日冲账和对价变通录入。网络系统管理到位，没有数据丢失，造成损失状况的发生。 七、基金管理 严格执行物价政策，无超标准收费，分解收费和重复收费现象。无挂床、冒名顶替就医、住院、转院、开具虚假医疗费用票据和虚假医学证明等骗取医疗保险基金行为

7、或将非医疗保险支付条目按医保支付条名目入套取医疗保险基金行为。 医保科做到了一查病人，核实是否有假冒现象；二查病情，核实是否符合入院指征；三查病历，核实是否有编造；四查处方，核有用药是否规范；五查清单，核实收费是否标准；六查账目，核实报销是否单独立账。一年来没有违规、违纪、错帐现象发生。 八、工作中的不足 1、帮助检查单、治疗单、住院病历没有照实填具医保证号； 2、外配处方没有加盖外配处方专用章，并加以登记备案；以上是我院20XX年医疗保险工作自查，不足之处请医保局领导批判指正。今后我院还会依据实际状况进行不定期的自查工作，为今后的医保工作开展打下基础。 医保专项检查及基金运行状况约谈提纲篇2

8、 2023年x月x日，医保局对我单位住院病历、医保结算审查过程中，发觉住院病例、住院结算中出现诊断与用药不符、未依据患者详细病情按需检查等问题。我单位领导高度，立查立改，对医保部门提出的问题进行分析改正。后对xx年x月至xx年x月之间病例进行自查。 发觉详细问题如下： 1.xx、xx、xx、xx、xx、马xx等8人次在诊疗过程中使用丹参酮A，此药品限急性冠脉综合征患者，支付不超过14天，诊断与用药不符的状况，共计药品金额x万元。 2.xx、xx、xx等19人次病例中出现检查项目与诊断不符的状况，均为腹部常规B超，共计金额x万元。 3.xx、xx、xx等12人次一般针刺计费超天数，共计金额x万元

9、，上述共计金额x万元。 针对上述状况，整改措施如下： 1.对多收费、错收费所产生的报销费用由单位担当交到医保局。 2.对不规范病例进行查漏补缺。 3.门诊及住院医师仔细学习医保政策。 4.在后续工作中自我监察，杜绝此类现象再度发生。 在下一步工作中，我们将进一步完善病例书写、病例审查、及病例管理相关制度，加强工作督导和指导工作，把住院收治工作提高到一个新的水平。 医保专项检查及基金运行状况约谈提纲篇3 截至12月底，我市1502家定点医药机构监督检查任务完成全掩盖，违规处理1324家，违规处理率88%，其中违规扣款1274家，暂停服务协议15家，解除服务协议1家，约谈50家，限期整改101家，

10、通报批判1家。扣除违规本金1029.94万元，违约金扣款272.9万元，合计扣款1302.84万元。 完成了市本级10家二级公立医院飞行检查。下半年，对我市15家二级公立医院的10家进行了飞行检查，对发觉的违规行为进行了处理，扣除违规医保基金266.51万元，扣除违约金97.74万元，合计扣款364.25万元。通过飞检，熬炼了各级基金监管队伍，巩固了打击欺诈骗保的高压态势。 对自治区飞行检查问题医院通报整改。在自治区医保局飞行检查组对我市4家医院飞检反馈问题后，准时通报医院限时整改，扣除医院违规基金449.42万元，扣除违约金48.5万元，合计扣款497.92万元。根据上级通报要求不打折扣落实到位。 完成自查自纠专项治理工作。我市共775家定点医药机构通过自查自纠主动退还违规费用270万元，退还家数和费用位列自治区15个统筹地区第一位。