神经外科医师医师晋升副主任（主任）医师例分析专题报告（脑室腹腔分流术后并发肠穿孔）.docx

《神经外科医师医师晋升副主任（主任）医师例分析专题报告（脑室腹腔分流术后并发肠穿孔）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《神经外科医师医师晋升副主任（主任）医师例分析专题报告（脑室腹腔分流术后并发肠穿孔）.docx（5页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、神经外科医师晋升副高（正高）职称病例分单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*曰脑室-腹腔分流术后并发肠穿孔病例报告脑室-腹腔分流术（ventriculoperitoneal shunt, V-P 分流术）是治疗脑积水的常见手术方式。术后常见的并发症有出血、 感染、分流管阻塞、分流过度和不足等。分流管致肠穿孔后从肛 门脱出是脑室-腹腔分流术后罕见并发症，其发生率低于0. 1%, 但其死亡率却高达15%0本研究回顾性分析大学医学院附属*医 院南院神经外科于2016年8月收治的1例脑室-腹腔分流术后肠 穿孔并从肛门脱出的患者的临床资料，并结合文献复习，对这一 罕见并

2、发症的临床表现、诊断、治疗和预后进行探讨。1 .临床资料患者男，io岁。患者于20n年因患颅咽管瘤在我院行肿瘤 部分切除术，术后在外院行伽玛刀治疗。2014年因梗阻性脑积 水于我院行脑室-腹腔分流术。2016年8月因颅咽管瘤复发再次 行肿瘤切除术，术后2周患者诉腹痛、腹胀，伴发热、纳差，无 恶心、呕吐，无血便，二便正常。头颅CT示：颅脑术后改变， 双侧脑室及第三脑室积气，引流管置管术后。术后3周患者家属发现有异物自患者肛门处脱出。经检查后 考虑为脑室-腹腔分流管部分腹腔段，脱出长约5 cm,肛门处无 出血。急行上下腹部CT检查，发现皮下引流管于反麦氏点进入 腹腔，直接于肠腔内；分析为腹腔段管穿

3、乙状结肠进入肠腔，脱 出肛门。即刻行腹腔镜探查术，术中见分流管腹腔段穿入乙状结 肠，穿孔处疤痕形成，与周围腹壁略粘连，腹腔内无肠内容物。 明确穿孔点后行剖腹分流管改道术。充分消毒后将引流管剪断, 下段自肛门处拖出，上段剪短后改道留置肝膈面。缝合乙状结肠破口，止血，冲洗腹腔后关腹。术后予充足抗 生素治疗。但术后1周患者出现高热、腹痛、切口皮下积液等症 状，同时腹部CT示小肠梗阻，腹腔、盆腔积液。诊断为肠梗阻、 腹膜炎及皮下感染。为防止逆行感染，行分流管拔除术，并加强 抗生素治疗。术后2个月后患者恢复正常，无脑积水或感染症状, 予出院。腹部CT示分流管自皮下直接穿入肠腔图2腹腔镜下见分流管穿入肠腔

4、2 .讨论脑室-腹腔分流术后常见并发症为出血、皮下积液、感染和 分流管堵塞。其并发症发生率为24%27%,其中腹部并发症为 25%O分流管从肛门脱出是术后罕见的并发症，普遍认为其发病 率为0. 01%0.率。国外文献最早于1966年由Wilson和Bertan 报道了脑室-腹腔分流术后分流管引起的肠穿孔病例。之后国内 外均有少量文献报道该罕见并发症。诊断分流管引起的肠穿孔的 主要临床表现为分流管自肛门脱出，而除此之外多数患者表现为 无症状，另有部分患者有腹痛、腹泻、发热等，严重的患者可以 表现为腹膜炎、脑室炎、脑脓肿等。除明显的分流管脱出外，发 现胃肠穿孔并发症主要靠腹部CT检查。文献检索的结

5、果显示，所有病例均经过CT检查明确发生分 流管肠穿孔。但是诊断无临床表现的肠穿孔或是仅表现为感染症 状的患者诊断却存在一定的难度。根据文献回顾结果，当出现分 流管肠穿孔时，23%的患者并发感染症状，且颅内感染的患者占 近一半。所以脑室-腹腔分流的患者出现颅内感染，并且脑脊液 结果提示革兰氏阴性菌或厌氧菌时，需注意是否存在腹部并发症, 必要时应行腹部CT检查。个别患者是因其他疾病检查，如肾结 石，继而发现有分流管肠穿孔的存在。目前对于脑室-腹腔分流 术后肠穿孔的确切病因仍不明确，分析可能与以下原因有关：分 流管由于固定在腹腔某一部位，与肠管持续接触摩擦，长期异物 刺激进而引起肠壁局部坏死穿孔，分

6、流管自穿孔处穿入肠腔。大 部分病例报道发现穿孔部位存在粘连包饶，可以推测分流管肠穿 孔不是由于外力突然作用，而是长期的摩擦引起。幼儿胃肠功能 易发生紊乱，肠壁较薄，更容易发生分流管穿孔的可能。从文献 回顾结果可知，67%的肠穿孔并发症者发生在015岁的儿童。据Abdul等统计，分流术后并发肠穿孔的时间平均为24.8 个月，而在01岁患儿中其并发肠穿孔的平均时间仅为4. 86个 月。提示该并发症与儿童肠壁较薄可能存在关系。同时分流管过 长及其柔韧度不够也是可能引起肠穿孔的原因之一。因儿童的生 长发育需要，在行脑室-腹腔分流术时通常会预留一部分腹腔段 分流管。但分流管置管过长也可能促使其对于肠壁的

7、压力增高, 使肠穿孔的可能性增大。也有报道患者分流术后反复发热、咳嗽, 后出现腹泻而发现分流管自肛门排出。并且儿童一般以腹式呼吸 为主，腹腔压力变化频率高，易引起分流管对于肠壁的反复摩擦。 以上两点均提示了长时间腹腔压力升高也可能是引起分流管肠 穿孔的诱因。也有相关文献认为，分流管穿孔可能与分流管材质过敏引起 的炎症相关。当出现硅胶过敏时，引起的炎症也会使肠壁变薄, 增加了穿孔的可能。脑室-腹腔分流术并发肠穿孔的处理取决于 患者的症状和体征。行腹腔镜探查术或剖腹探查术前应完善腹部 CT检查，确定穿孔点的位置，之后再行手术治疗。手术通常将 分流管切断，近端消毒留置体内，远端自肛门脱出，缝合肠穿孔

8、 部位。术中注意有无腹腔感染，肠壁粘连等，并做好粘连分解与 腹腔冲洗。在治疗分流管肠穿孔的同时，需注意患者是否存在逆 行颅内感染的可能。可抽取分流泵中脑脊液行培养，查找有无革 兰氏阴性菌或厌氧菌的存在。若术后患者持续高热不退，且培养出致病菌，需高度怀疑存 在感染。此时应考虑拔除分流管，行腰大池引流或脑室外引流， 进行脑脊液培养并针对性应用抗生素。术后需重复多次做脑脊液 检查，至少连续2次脑脊液培养阴性后可以考虑拔除脑室外引流, 在另一侧行脑室-腹腔分流术或脑室-心房分流术。文献回顾分析 发现7例患者治疗无效死亡，均为发生感染的患者，死亡原因有 败血症、脑脓肿、腹膜炎、脑膜炎继发癫痫及脑室炎。可见脑室 -腹腔分流术后肠穿孔致死的主要原因为感染。控制感染仍需要 注意辨别是否存在颅内感染与腹腔感染，及时拔除污染的分流管, 行脑室外引流，以及针对性使用抗生素，必要时可考虑鞘内注射 治疗。脑室-腹腔分流术后分流管致肠穿孔是罕见并发症。当脑室-腹腔分流术后的患者发现分流管自肛门脱出或出现 腹部症状、颅内感染症状时，需考虑是否并发分流管肠穿孔。必 要的时候行腹部CT检查可以帮助明确诊断。特别是儿童更应该 考虑到其肠穿孔的可能性。及时识别诊断该并发症，并注意控制 感染，可以降低死亡率、改善患者的预后。