大学外科学教案.docx

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1、第二军医大学外科学教案第 21次课 授 课 时 间：2022 89教案完成时间： 202282课程名称器官移植外科进展年级临床2022专业层次八年制教员施晓敏专业技术职 务副教授授课方法（大、小班）大班授课题目（章、节）器官移植外科进展 第十四章根本教材和主要参考书1 .郑树森肝脏移植学2 .陈实器官移植前沿教学目的与要求：目的：对器官移植概况有初步认识，了解器官移植研究的热点与争议，熟悉肝移 植的概况。要求：了解器官移植的概念、分类；免疫耐受的概念；活体移植的伦理；肝移植 概括、分类；我国、我院肝移植情况；肝移植的适应症。主要内容与时间安排：第一课时讲授器官移植的概念、分类以及免疫耐受的概念

2、；第二课时讲授活体移植的伦理以及肝移植概括、分类；第三课时讲授我国、我院肝移植情况以及肝移植的适应症。教研室批阅意见：教学组长（主讲教员）签名：教研室主任签名：国内第一次儿童肝移植国内单次移植存活时间最长1 .重型肝炎肝移植、再（多）次肝移植、复杂情况下的肝移植和肝 肾联合移植。2 .快速供体猎取、术中复杂情况下的动脉重建。3 .乙型肝炎肝移植和防治术后乙型肝炎复发。（三）肝脏移植适应症：1 .患肝脏疾病且常规内、外科方法不能或难以治愈。2 .不行移植生存率明显将下降，甚至在短期内死亡。3 .肝功能状态和全身情况能够耐受移植，不会对预后造成较差影响。良性终末期肝病肝炎后肝硬化急性或亚急性肝功能

3、衰竭酒精性肝硬化Budd-Chiari综合征继发性胆汁淤积性肝硬化初次肝移植失活原发性胆汁淤积性肝硬化自身免疫性肝病慢性进行性肝炎严峻的普及两肝的肝内胆管结石肿瘤性疾病庞大肝血管瘤多发肝腺瘤肝细胞性肝癌胆管细胞癌肝血管内皮癌平滑肌肉瘤继发性肝癌（原发肿瘤已彻底根治，尤其是内分泌肿瘤）先天性和代谢性疾病多囊肝先天性胆道闭塞肝豆状核变性（Wilson病肝内胆管囊状扩张症（Caroli病糖原累积综合征a 1-抗胰蛋白酶缺少症酪氨酸血症半乳糖血症肝硬化其它长征医院肝移植构成UNOS病种别生存率Organ Procurement and Transplantation Network Liver Kap

4、lan-Meier Patient Survival Rates For Transplants Performed : 1997 - 2022 Based on OPTN data as of November 3, 2022Titlelyear3 year5 yearCystic Fibrosis94.982.377.7Acute Hepatic Necrosis82.073.369.9Benign Neoplasms86.282.070.9Biliary Atresia93.589.285.3Cholestatic Liver Disease/Cirrhosis90.385.480.1M

5、alignant Neoplasms86.369.857.6Metabolic Disease89.784.581.4Non-Cholestatic Cirrhosis85.876.369.2（四）肝移植医治乙型肝炎终末期肝硬化我国是乙型肝炎相关疾病高发国家，HBV感染率接近10%。HBV 感染是导致中国人群发生肝硬化的最主要原因。对于内科医治无效的终 末期肝硬化，肝移植医治是最正确选择。严峻或进行性肝性脑病反复发作的原发性腹膜炎反复的曲张静脉破裂出血肝肾综合症血清胆红素85.5 U mol/LPT超过正常比照5秒以上血浆白蛋白25g/L肝移植治疗（五）肝移植医治肝癌全世界每年约有新发病例54

6、1万，其中3L8万发生在我国，占总数的 58.8%。肝癌是肝移植的重要指征。多数主张肝癌应尽早施行肝移植医 治。远期生存率肝移植优于单纯切除。UNOS: Organ Procurement and Transplantation Network Liver Kaplan-Meier Patient Survival Rates For Transplants Performed : 1997 - 2022 Based on OPTN data as of October 27, 2022Recipient Diagnose Category: Malignant NeoplasmsYears

7、PostTransplantNumber Functioning/ AliveSurvival Rate%95%ConfidenceInterval1 year111686.284.4,88.13 year55269.866.7,73.05 year27357.653.4,61.9Milan标准：单一癌灶直径05 cm;小癌灶S3个，每个直径W3cm;无肝内大血管浸润；无肝外转移。Charles M. Miller, MD. Liver Transplantation for HCC Beyond the Milan Criteria The Recanati-Miller. Transpla

8、ntation Institute Mount Sinai Medical Center New York, NY.我国肝癌病人多合并有肝硬化背景，从理论上而言，中晚期肝硬化 合并原发性肝癌，肝移植手术医治是首选。围手术期配合其他医治措施 如TACE、PEI等有助于改善预后。目前多数亦主张尽早OLT医治。 肝癌肝移植需掌握其适应症，对于有肝外转移和门静脉侵fan者，原则 上为手术禁忌。（六）肝移植医治重型肝炎（肝功能衰竭）内科医治无效的重型肝炎及各种原因造成的终末期肝功能衰竭均 是肝移植的明确适应症。内科医治无效的重型肝炎及各种原因造成的终末期肝功能衰竭均 是肝移植的明确适应症。此类病人如不进

9、行肝移植医治，死亡率极高， 换言之，肝移植是唯一有效的抢救手段。在内科医治不能逆转肝功能衰 竭进程的早期即决定肝移植医治，是进一步改善预后和减少并发症的关 键。巴黎Paul-Brousse医院的统计分析说明年龄和V因子水平是影响此 类病人预后的最大独立危险因素。由于术前状态通常差于肝硬化或肝癌 患者，重型肝炎病人的生存率也可能较前两者有所降低。尽管如此，肝 移植仍是目前救治终末期重型肝炎最有效也是唯一的手段，也使得手术 时机的决定更加重要！（七）供体猎取：联合灌注整块切取适用于尸体供肝，有利于减少热缺血时间。（八）肝移植手术1 .手术时机的选择： 何时行肝移植风险小何时行肝移植效果好 原发病不

10、同，手术时机选择不同终末期肝病的概念与肾移植不同的是，作为免疫特惠器官，肝脏移植的陪型一般只需 要ABO血型相符既可。目前国外甚至有ABO血型不相符供肝经抗原洗 脱处理之后进行移植，其预后与抗原相符的移植无明显著差异。国内尚 未开展。2 .手术步骤：切除受体病肝：离断肝周韧带和组织，游离肝十二指肠韧带；游离 阻断肝动脉、胆管、门静脉；游离阻断肝上和肝下下腔静脉，取出病肝。无肝期新肝植入和放开血流：依次吻合肝上及肝下下腔静脉、门静脉， 放开新肝血流；再吻合肝动脉及胆管。3 .手术方法：经典原位背驮式腔静脉成形式劈离/活体等4 .麻醉与ICU：混合全身麻醉；漂荡导管；槎股动脉压力；股静脉压力；深

11、静脉置管；加温水床；加温输血；听觉诱发电位；自体血液回输.移植术后并发症：急，曼性排异反响血管并发症胆道并发症移植物失功能感染、乙肝复发外科并发症5 .预防乙型肝炎复发：如何预防乙型肝炎相关性疾病肝移植术后乙肝复发？HBIG+LAMIVUDINE的联合疗法已经在临床得到证实，根本解 决了肝移植术后乙肝复发的问题。静脉注射用HBIG和新型核昔类似物 疗效更加显著。医治要求： HBV DNA (-) HBV HbsAg (-)术后三个月内抗-HBSN500U/L 三月到半年内抗-HBSN200U/L术后一年以上抗-HBsNlOOU/L(九)团队精神肝移植的开展对一般外科的开展有极大的推动作用。麻醉

12、学、重症监护、 病理学、临床检验学、肝脏内科、护理学，各个学科相互促进相互开展。 可以说没有团队协作，就不可能有任何一例肝移植的成功。SummaryOrgan transplantation contributes a great amount to the development of medicine in 20th century. Thanks to the development of science and technology, more and more approaches and techniques of organ transplantation are commonl

13、y accepted by patients, which have obtained sufficient curative effects. However, the shortage of organ sources, transition of immunosuppression, rejection, and other kinds of problems have greatly hindered the enhancement t of transplantation. Immunotolerance, heterotransplantation, and living dono

14、r transplantation will in no doubt inject new blood into organ transplantation in 21st century.As far as varieties of terminal liver diseases are concerned, liver transplantation is the sole effective means of treatment. On the one hand, as our China highly-threatened by liver diseases, more and mor

15、e patients have benefited from it. On the other hand, liver transplantation is still facing lots of tough tasks, including recurrences of liver cancer and hepatitis, biliary complication, ect. We should make concerted effort to save more patients.器官移植是20世纪医学对人类最重要的奉献之一，随着科学的进步和 开展，越来越多的器官移植手段和技术被患者接

16、受并取得了良好的疗效，但 是器官资源紧缺、免疫抑制过渡及排斥反响等等问题影响了移植事业的开 展，随着对免疫耐受、异种移植和活体移植的不断攻克将给21世纪的器官 移植带来新的春天。肝移植是挽救各种终末期肝病唯一有效的方法。我国作为肝病大国，越 来越多的患者从中受益，肝移植仍旧有很多难题未被攻克，包含肝癌复发、 肝炎复发及胆道并发症等等，都需要团队的努力救治更多的病人。小结复习思考题、作业题1、移植、免疫耐受、活体移植的概念2、肝移植手术的适应证；3、肝移植医治肝癌的意义。实施情况及分析根本内容辅助手段和时间 分酉己一、器官移植概述20，通过世界移植受 者运动会上我国 运发动完成金pai 零的突破

17、的例子 引出临床移植应 用越来越广泛， 效果越来越好。20，通过世界移植受 者运动会上我国 运发动完成金pai 零的突破的例子 引出临床移植应 用越来越广泛， 效果越来越好。(一)器官移植概念及开展.移植的概念: 移植(transplatation)：将身体的某一局部(如细胞、组织或器官), 通过手术或其他途径移到同一个体或另一个体的特定部位，而 使其继续生活的方法。 移植物(transplant graft)：被移植的局部。 供者(donor)：献出移植物的个体，也称供体。 受者(recipient)：接受移植器官的个体，也称宿主(host)。 移植术(transplantation)：进行

18、移植的外科手术。 自体移植(autotransplantation)：供体与受体是同一个体。 再植术(replantation)：在自体移植时，移植物重新移植到原来的 解剖部位。如断肢再植。移植术不包含人工合成的高分子材料和各种金属材料在体内的应 用。1 .移植的分类： 按遗传免疫学的观点分类：同质移植、同种移植(同种异体移植)、 异种移植；按移植物的活力分类：活体移植、非活体移植(结构移植、支架 移植)； 按移植方法分类：游离移植、带蒂移植、吻合移植、输注移植; 按移植部位分类：原位移植、异位移植(辅助移植)；按移植物组织的发育成熟期分类：成年人、胚胎、新生儿、幼 龄；2 .临床上常用的移植

19、： 细胞移植：输全血、骨髓移植； 组织移植：皮肤、粘膜、筋膜、肌腱、肌肉、血管、软骨和骨、神经、角膜、大网膜、脑组织、胸腺组织等的移植；器官移植：心、肺、肝、肾、胰腺、小肠、卵巢、睾丸、肾上 腺、甲状旁腺以及腹部多器官的联合移植；3 .器官移植的开展历程：梦想阶段：（列子）扁鹊为两人换心15世纪意大利诗人描述换鼻子实验研究阶段：鸡睾丸的自体移植等临床早期阶段：1954年Murray施行同卵双兄弟间的肾移植成功 1962年Murray施行同种尸体肾移植成功三个重要突破：血管吻合技术的开展、短期低温保存供移植用 器官的成功、免疫抑制药物的开展。临床开展阶段：1960年代后陆续开展人类各种同种器官移

20、植临床器官移植国际首开记录1900Halsled甲状旁腺移植1924Pybus肾上腺组织移植1937Schretenmeyer骨髓移植1960Woodruff全脾移植1963Starzl全肝原位移植1963Hardy肺移植1964Hardy心原位移植（异种：黑猩猩心）1964Detterling小肠移植（节段、亲属）1966Kelly胰移植（节段）1966Lillehei胰肾联合移植1967Barnard心原位移植（同种）1967Lacy,Kostianovsky胰岛移植1980Agren,Groth胚胎胰岛移植1981Reitz心肺联合移植5.器官移植开展情况美国UNOS统计美国器官移植数量

21、（截至2022年）尸体供体活体供体合计肾15267880077232755肝77882323581117胰5185235208胰肾140414714088心407004040740月市1483624615082心肺9340934小肠1273341307总计30752983702391231我院器官移植情况肾移植超过4800例全国前五位肝移植超过1600例全国前五位肝肾联合6例胰肾联合5例心脏移植1例1983Williams, Starzl腹部多器官移植（二）器官移植研究的热点与争议问题1.免疫耐受（immunotolerance）的诱导：免疫耐受的临床定义：免疫系统成熟的个体在接受组织配型不相

22、容 的组织、器官移植或仅加短疗程医治后在不继续使用免疫抑制剂的情况 下，受者对移植物不发生排斥反响，移植物在受者体内获得与自体组织、 器官相同的待遇，能长期存活。器官移植后的理想状态： 受者、供体完成免疫耐受； 移植物长期维持稳定的功能； 受者无明显毒副作用反响； 受者明显改善生活质量； 受者成为正常的健康人；长期应用免疫抑制剂的缺点： 受者全身免疫功能下降； 感染和肿瘤高发； 药物毒副作用影响受者生存质量； 移植物长期存活率下降，移植物慢性失功；免疫耐受研究的条件和标准： 研究对象为免疫系统为发育完善的个体； 研究对象为排斥型或强排斥型配对； 诱导免疫耐受为目的的医治措施必须为短疗程； 停止

23、医治后移植物功能长期稳定保持无排斥也无移植物失功； 这种免疫无反响性只针对供者移植物抗原存在；免疫耐受研究的方向： 凋亡细胞诱导； 树突状细胞与免疫耐受； 混合性嵌合诱导免疫耐受； HLA-G的生物功能与免疫耐受； T细胞亚群、细胞因子与免疫耐受； 阻断协同刺激通路诱导免疫耐受； 异种移植与免疫耐受: 出发点：A.供体紧张；B.基因过程、克隆技术的开展应用；C.预防人类病毒（如HIV和肝炎病毒）传染； 障碍：免疫学障碍超急性排斥、急性血管排斥生理学障碍； 途径：克服非免疫学反响；操作免疫学（体液、细胞）反响； 目的：形成免疫耐受；.免疫抑制剂的应用进展、热点及开展趋势* 撤除皮质激素问题；*

24、钙调磷酸酶（Calcineurin）抑制剂减量及撤除问题；* HBV及HCV感染的移植受者免疫修饰医治；* 免疫抑制诱导医治一新的应用趋势；* 免疫抑制药物的药代动力学新概念；* 免疫抑制诱导抗损伤组织保护性基因的产生；* 新型免疫抑制剂一新的概念，新的机制；* 基因医治和移植器官修饰；* 免疫抑制剂个体化应用；.脑死亡立法的生物医学根底、社会学意义及推动程序脑死亡立法的生物学根底；脑干死亡=脑死亡=死亡脑死亡的诊断；符合必要的前提条件昏迷原因明确，排解各种原因的可逆性昏迷符合必要的排解诊断脑死亡的诊断标准各国不一，我国已有自己的标准两位医生以上，器官移植人员不得参与.脑死亡立法的社会学意义；

25、脑死亡诊断明确后的诊治活动一愚昧诊治行为的典范 临终自爱和自我保护选择脑干死亡作为人类死亡的判定标准是2 0世纪医学科 学进步的里程碑脑死亡立法的推动程序；脑死亡立法建议及实施步骤心死亡/脑死亡自由选择，双轨制过渡局部施行，累积经验，推向全国2 .亲属活体器官捐赠的伦理学问题活体器官移植的定义：在不直接威胁供者生命安全和不对健康造成 连续性损害的前提下，由健康的成人个体自觉提供、生理和技术上可以 承受的，可供切取的局部器官移植给他人。决不以一个健康的生命换取另一个生命的健康。=活体器官移植的可行性；n活体器官移植（捐赠）的根本原则及要求； 医生：无害、有利、公正、尊重、互助； 患者：保证其能够

26、履行生命自主的权力； 捐赠者：生命自主、绝对自觉；（注意家庭和社会的压力、年龄） 对开展活体器官移植技术机构的要求：必须具备肯定的技术实 力和长期实践经验；6060 医务人员本着对病人认真负责的态度，信守病人的利益高于一 切的原则； 治理机构：保证行为的纯洁性；国际移植学会1985年非亲属活体捐赠者捐献肾脏指南；n常见的观念上的误解；二、临床肝移植（一）历史肝移植是一种典型的half-way技术：价格昂贵、资源紧张、病源有 限。这种情况迫使移植医生、病人甚至政治家均面临根本的哲学和伦理 学问题。这些问题已经在不理想的情况下，被不十分理想的人解决了。 当然，结果也是不甚理想的。但令人称奇的是，我

27、们毕竟都解决了。Thomas Starzl于1963年3月1日在美国施行了人类历史上第1例 原位肝脏移植，患者是一名3岁的胆道闭锁男孩。但不幸的是，病人在 手术完成之前死亡。手术虽然失败，却开启了临床肝脏移植的大门。之 后10年：世界范围内共进行约200例肝移植，其中约一半是Starzl完成 的。此期间移植的技术问题开始得到解决。相关的问题包含胆道重建、 凝血支持及供者切取技术的逐渐完善（1968年接受脑死亡概念）。之后 20年，病人数量增加，术后生存时间也得到延长。麻醉、手术技术以及 移植相关的关键学科得到开展。1979年在来白挪威的土壤中培养出一种真菌，并别离出其代谢 物，即环抱素A。开启

28、了免疫抑制的新时代。1987年Folkert Belzer和他的同事们共同研制成功UW液,使供肝 长时间保存和运输成为现实。1989年 新型免疫抑制剂FK506问世。近半个世纪以来：脑死亡立法（国外）；移植中心之间的广泛交流;公共卫生组织的支持；器官调配网络的建立；移植医师的培训；科普使 得公众对器官移植有了明确的认识。在受体选择、围手术期处理、移植 护理、免疫抑制、并发症防治方面进一步完善。并出现了背驮式肝移植、 腔静脉成形式肝移植等新的手术方法，手术成功率和受体远期生存率继 续提高。如今，肝脏移植已成为医治终末期肝脏疾病的一项常规手术。来白中国肝移植注册机构 cltr 的数据说明中国大陆肝移植数量 已经超过10000例。全世界200多个中心开展肝移植20万余例。（二）长征医院肝移植: