兰州市科技企业孵化器认定申报书.docx

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1、兰州市科技企业孵化器认定申报书孵化器名称（盖章）：推荐单位（盖章）：法人代表：填报 时 间：编号：填报说明一、申报资格凡申请认定的科技企业孵化器，应在兰州地区注册且具有独 立法人资格。申报单位须据实填报兰州市科技企业孵化器认定申 报书，并在申报书封面孵化器名称处加盖公章。二、编号封面中及申请表中编号项不填，由市科学技术局科技企业孵 化器综合管理服务办公室填写。三、本情况表为兰州市科学技术局认定兰州市科技企业孵化 器开展认定考核的重要依据，表1、表2所列各项内容务必认真 填写。文字描述和数据应真实、准确、可靠，表内栏目不得空缺, 无该项内容时填“无”或表中选择栏目，请在相应的“口” 内画。文字、

2、标点、计量单位要准确。四、申报书为双面骑缝装订成册（A4）。一式四份（每一份封 面、骑缝处须加盖公章）及电子版同时提交。不接受申报材料的 传真件。五、叙述部分要求简明扼要、突出重点，如预留空间不够， 可续页填写。六、附件部分应按“申请认定兰州市科技企业孵化器需提交 的材料清单”所列顺序整理提交。七、注解1、经营类型分为综合孵化器和专业孵化器。综合孵化器是 指吸纳为促进各种领域科技成果转化的在孵企业的孵化器，是相 对专业孵化器而提出的；专业孵化器是指专门吸纳产品技术集中 在某一领域的在孵企业的孵化器。2、孵化器的资金是指孵化器及直属企业自身（不包括其在 孵企业）拥有的资金。孵化器资金来源由孵化器

3、政府拨款、自筹 资金、金融机构贷款及社会投资（包括接受捐助、赠款、借款等） 四部分组成。3.孵化器的孵化基金是指各级政府（含国家、省级）、高新 技术开发区或民间通过拨款、捐款、周转金、股资入股等形式建 立起来用于扶持在孵企业发展的专项基金。4 .孵化器的孵化场地按照用途分可分为办公用房、企业用 房、服务用房和其它用房。办公用房是指孵化器管理机构用于办 公的场地；企业用房是指用于在孵企业进行生产经营活动的场 地；服务用房（公共服务场地）是指孵化器为在孵企业提供的公 共活动场所，如会议室、实验室等非盈利性配套服务场地；除以 上三者之外的为其它用房。5 .孵化器的收入分为服务收入、房租收入、投资收入

4、、成果 转让收入和其它收入。服务收入是指孵化器通过为在孵企业提供 中介、咨询、租赁等各种形式服务而获得的收入；投资收入是指 孵化器通过自有资金入股以及其它形式的投资活动而获得的收 入；其它收入是指孵化器得到的政府拨款或者从事其它与孵化业 务无关的经营活动而获得的收入。6 .结合我市产业分布情况，在孵企业技术类别划分为电子信 息、生物医药、节能环保、新材料、航空航天、新能源等六个类 别，从事除上述6个类别以外，且属于国家高新技术领域的企业 归入到其它类别中。表1兰州市科技企业孵化器认定申请表 编号:孵化器名称孵化器地址孵化器成立时间孵化器法人资格独立口非独立内部管理规章制度是 否健全健全口暂不健

5、全是否取得国家级、省 级孵化器资格认定口是口否取得资格类型取得资格时间取得资格类型取得资格时间孵化器法人法人电话联系人联系人电话传真（办公）E-mail孵化器类型口综合专业专业孵化器类型孵化器资金情况 （至2014年底）投资总额至2014年底建设公共服务平台 投资金额政府 拨款贷款自筹 资金社会投资 （其他）单位：万元在孵企业状况在孵企业总数 （至2014年底）2013年度入 孵企业数2013年毕 业企业数2014年度入 孵企业数2014年毕 业企业数备注孵化器管理 人员状况人员 总数博士硕士本科大专其他孵化器总 收入来源总 收入至2014年底2014年引入 风险投资总 额服务 收入房租收入投

6、资 收入成果 转让 收入其他 收入净利润上缴税金总额2014年度（万元）孵化场地使用状况（平方米）已建场地面积新增孵化场 地面积办公用房企业用房服务用房其他20132014孵化功能建设情况创业支持口财会代理服务口投资咨询口成果推广口注册登记代理服务口人事档案管理口技术交易服务 口法律事务代办 制定补贴政策制定激励制度口其他支持项目支持口落实相关政策口科技信息查询服务口组织申报各类科技计划口组织项目跟踪监理及验收口协助高新技术企业及高新技术产品的认定口公共信息服务口提供专业技术平台服务口组织商务交流活动口专项方案调研论证其他支持企业能力支 援口开展长期培训口培训高级管理人才口企业人员的技能培训口

7、举办产业发展及相关政策的讲座和研讨会口其他融资与担保口提供资金担保和中介口有专项孵化资金可直接对企业投资 口其他物业管理 及商务服务口可提供办公（科研）场地 口可提供活动场地 口可提供物业管理口打字复印、收发传真、电话服务口特快专递代理、报刊订阅口提供商贸洽谈、会议期间的翻译、记录，会议资料的整理、汇总和打印 口其他服务平台建 设口公共信息平台口公共技术服务平台口投融资平台口管理服务平台口培训服务平台口其它孵化器发展 规戈口近期发展规划口中期发展规划口远期发展规划专业化服务请列举：表2.科技企业孵化器孵化情况孵化器 孵化企业状况在孵企业数量高新技术 企业数量在孵企业 员工总数年营业收入不超 过

8、500万元的企 业数量在孵时间不超过 7年的企业数量至2014年底在孵企业行业 分布状况电子 信息物药 生医能保 方环新材 料空天 航航新能 源其它近两年成功进行 技术转移的数量（个）（单位：家）毕业企业情况毕业企业累计数 （至2014年底）2013年度毕业企业数2014年度毕业企业数备注2014年度毕业企 业状况名称口有自主知识产权 连续2年累计营业收入超 过500万元或上年度营业收入超过300万元 被认定为高新企业 口被兼并、收购或在资本市场 上市行业类别名称口有自主知识产权 口连续2年累计营业收入超 过500万元或上年度营业收入超过300万元 被认定为高新企业口被兼并、收购或在资本市场

9、上市行业类别2014年度毕业企 业状况名称口有自主知识产权 口连续2年累计营业收入超 过500万元或上年度营业收入超过300万元 口被认定为高新企业 口被兼并、收购或在资本市场 上市行业类别名称口有自主知识产权 口连续2年累计营业收入超 过500万元或上年度营业收入超过300万元 被认定为高新企业口被兼并、收购或在资本市场 上市行业类别14年度在孵企 业承担各类科 技项目情况计划类别（不够可加条目）级别组织 申报数立项 数1.国家级口省级2.国家级口省级 国家级口省级19.其它：国家级口省级在孵企业高新 技术产品研发 和专利总数主发品量 自研产a-专利 申请 数专利 授权数发明专 利授权 数1

10、4年度在 孵企业研 发经费合 计政府 拨款贷款筹金 自资会资其 社投他区（市）科技管理部门意见经办人签字：主管领导签字：（单位盖章）年月日市科技管理部门备案意见经办人签字：主管领导签字：（盖章）年月日申请认定兰州市科技企业孵化器需提交的材料清单：一、所在县区或开发区科学技术行政部门对孵化器组建的批文及推荐 文件。二、孵化器的法人代码证书或营业执照复印件，法定代表人身份证复 印件。三、孵化器场地的产权证明（或租赁合同）复印件。四、孵化器机构设置与相关管理的文件复印件。五、孵化器管理人员情况表及学历证书、培训证书复印件。六、在孵企业名单和营业执照、入孵合同（协议）复印件。七、毕业企业名单和营业执照、入孵合同（协议）复印件，毕业企业符合毕业条件相关证明材料复印件。八、在孵企业拥有知识产权的证明材料复印件。九、拥有孵化资金或种子资金的相关证明材料复印件和上年度资金使 用说明。十、建立创业辅导工作机制和创业服务体系的相关证明材料复印件。十一、申报专业孵化器，需附能提供专业技术平台或中试基地等专业 化技术服务的相关证明材料复印件。十二、孵化器内实施的各类科技计划项目名单。十三、近两年成功孵化案例介绍（2-3个）。十四、获得国家级、省级孵化器相关证明复印件。十五、其他附件。