2021年妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识全文.docx

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1、2021年妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共 识（第二局部）全文三、妊娠期及产褥期VTE的预防问题7:妊娠期及产褥期VTE的预防举措有哪些？【推荐及共识】7-1高危因素的动态评估是预防妊娠期及产褥期VTE发生的重要手段. 证据等级：专家共识7-2健康宣教、物理方法是预防妊娠期及产褥期VTE的首选.证据等 级：专家共识7-3妊娠期及产褥期有VTE高危因素的孕产妇应合理应用预防性抗凝药 物.证据等级：专家共识VTE风险因素的评估是预防的关键,与非孕期相比,妊娠期及产褥期VTE的危险因素更多、更复杂.尽管目前针对孕产妇的风险 评估策略还未 得到有效验证，但仍建议对每个孕产妇进行VTE高危因

2、素的评估,根据评 估结果采取不同的预防策略,以减少DVT和PE的发生，降低因VTE导致的孕产妇死亡和不良妊娠结局6.在 此要特 别强调,妊娠期及产褥期是一个相对长的时期，随着妊娠的进展以及分娩后进入产褥期,VTE的风险也会随着孕产妇的生理改变和病理状况发生变 化.因此,应对VTE的风险进行动态评估,推 荐在以下几个节点进行评 估：首次产前检查、出现新的妊娠合并症或并发症时 住院期间、分娩 后24.相关知识的健康宣教是预防VTE的有效举措之一,宣教内容包括告知 孕产妇合理膳食、规律开展孕期运动 防止脱水、防止长时间卧床或制 动 鼓励术后早期活动、识别VTE的风险因素和早病症以下几种物理方法可作为

3、VTE的预防举措和辅助治疗手段25:(1)足背屈；12)防血栓梯度加压弹力袜：适用于产前或产褥期可以自由活动的孕 产妇,或接受药物抗凝的同时穿戴梯度加压弹力袜；(3)间歇充气加压装置或足底静脉泵：适用于长时间卧床制动的孕产 妇,存在VTE高危因素尤其是剖宫产术的产妇,建议至少使用至产后第2 天，对于不适宜穿梯度加压弹力袜的产妇可以考虑整夜使用.但假设合并严重外周动脉疾病或溃疡、近期皮肤移植、外周动脉旁路 移植术、 充血性心力衰竭引起的重度腿部水肿或肺水肿、对材料或产品过 敏、 严重腿部局部疾病如坏疽、皮炎、未治疗的感染切口、脆弱的“纸 样皮肤等情况时，不适宜用上述物理方法.妊娠期及产褥期有VT

4、E高危因素的孕产妇,合理应用抗凝药物 可有效 预防血栓栓塞性疾病的发生.预防VTE的药物有普通肝素(unfractionated heparin , UFH)、氐分子月干素(low-molecular -weight heparin , LMWH )、华法林、直接X a因子抑制剂等.华法林是一种维生 素K拮抗齐(一般仅限于心脏机械瓣膜置换术后 孕产妇的抗凝治疗26. 直接X a因子抑制剂可以通过胎盘，孕期 禁止使用271 UFH和LMWH均 不透过胎盘屏障,UFH因半衰期 较短，出血风险较高,故一般不用于VTE的 预防.LMWH主要通过抗凝血活性因子X a(FXa)的作用来抑制血栓形成，在 到

5、达有 效抗凝作用的同时可以减少UFH所致的出血等不良反响,平安性 更高，因此,推荐LMWH作为预防妊娠期及产褥期VTE的首选抗 凝药物.问题8:如何实施妊娠期及产褥期VTE的预防举措？【推荐及共识】8-1制定本单位的产科VTE高危因素筛查表,指导孕产妇VTE预防举措 的实施.(证据等级：专家共识)纳入各种危险因素 制定相应的评估表可以更全面 更客观地评价VTE的风险,也可为妊娠期及产褥期VTE的预防策略和分层治理提供指导1 .但目前国内的相关研究数据零散,尚缺乏中国孕产妇使用抗凝药物预防VTE的高级别循证医学证据,因此,本共 识谨在借鉴国内外相关指南的根底上，结合VTE的高危因素，制定出妊娠期

6、及产褥期VTE预防举措的实施指引，供临床参考.见表1.经评估后达不到预防用药指征者，建议非药物方法预防VTE ；经评估后到达预防用药指征者,建议非药物方法和抗凝药物联合应用预防VTE ；对同时存在出血和VTE高危因素的孕产妇,建议先使用非 药物方法 预防至出血风险降低后,再评估是否需要联合抗凝药物预防VTE.U1、妊娠期及产褥期P7E的治疗问题9:妊娠期及产褥期VTE的治疗举措有哪些？【推荐及共识】9-1妊娠期及产褥期VTE 一经确诊，应尽快启动多学科会诊，采取以抗凝治疗为主的综合救治举措.证据等级：专家共识临床上可疑或确诊妊娠期及产褥期VTE后，应请相关专科行多学科会诊,包括血管疾病专科、呼

7、吸科、影像科、ICU、新生儿科等,颅内静脉系统的栓塞还需请神经内科会诊，共同评估病情、制定诊疗 方案，确定继续妊娠还是终止妊娠 终止妊娠的时机以及后续的治疗方 案，以保证母儿平安,主要举措包括：抗凝治疗、物理 治疗、经皮下腔静脉滤器(inferior vena cava filter , IVCF)、溶 栓治疗等i,28.1 .抗凝治疗：由多学科医师根据血栓发生的时间以及高危因素共同 制定抗凝药物及其剂量的选择，此时抗凝药物的使用是为了治疗已发生的 血栓,剂量会大于预防用药剂量，因此,要在多学科会 诊意见的指导下用 药,并要严密监测抗凝药物相关的副反响.2 .物理治疗：包括足背屈、梯度加压弹力

8、袜、 间歇充气加压装置或 足底静脉泵等.具体方法见问题7.3 . IVCF : IVCF置入在妊娠期中的应用有限,且相关研究较少，需 权衡利弊后慎重决定.4 .溶栓治疗：目前，对于妊娠期的溶栓治疗仅有个案报道，并且可能 增加大出血、 颅内出血等风险,因此,不推荐对DVT、血流动力学稳定的急性PE患者使用，仅在血流动力学不稳定的急性PE患者中 可考虑使用28 .问题10:如何决定抗凝药物的启用和停药时机?【推荐及共识】10-1根据妊娠期及产褥期VTE的高危因素和发生时间、分娩时机和方 式、是否出现药物副反响等决定抗凝药物的启用和停用时机.证 据等 级：专家共识妊娠期间抗凝药物的启用取决于危险因素

9、的程度和发生时间.在使用过程中出现以下情况需要停用抗凝药物：1）用药期间出现抗凝 药物相关的副反响不同部位的出血、血小板减少 肝功能异常、过敏 反响等；2）出现临产征兆；3）方案分娩：在计划分娩前至少停 用 LMWH 1224 h 29.产褥期重新启用LMWH的时机取决于VTE危险因素的多少和种类,启 用前需重新评估VTE风险并排除出血风险6.产褥期LMWH的具体实施 方法及产后停药时机参照表1.问题11:如何评估遗传性易栓症患者妊娠期及产褥期VTE的发生风险？【推荐及共识】11-1遗传性易栓症患者妊娠期及产褥期VTE的发生与其风险因素的类型和是否存在VTE家族史有关.证据等级：B级遗传性易栓

10、症(hereditary thrombophilia )的发生与种族有 关，我 国此类患者并不多见.相关实验室检查指标主要包括抗凝血酶 (antithrombin )、凝血因子 V 基因 Leiden 突变(factor V Leiden , FVL)、凝血酶原基因 G20210A 突变(prothrombin gene G20210A )、蛋白C或蛋白S等.根据上述指标可将遗传性易栓 症分为高风 险和低风险两种类型.高风险的遗传性易栓症主要包括抗凝血酶缺乏、FVL 的纯合突变、凝血酶原G20210A的纯合突变 FVL的杂合突变+凝血酶原 G20210A的杂合突变、蛋白C或蛋白S缺乏；而低风险

11、的遗传性易栓症主 要包括FVL的杂合突变、凝血酶 原G20210A的杂合突变等30一31 .遗传性易 栓症的诊断和风险评估需由血液科进行，单纯的蛋白C、蛋白S偏低不能诊 断为遗传性易栓症.遗传性易栓症患者在妊娠期和产褥期罹患VTE的风险明显增加32,有 VTE家族史者那么风险更高.国外研究报道在高风险的遗传性易栓症患者 中，无VTE家族史者,妊娠相关的VTE发生率为0. 1%3. 7%,而有VTE家族 史者,其发生率可达1.7%18.0% ;低风险的遗传性易栓症患者中，发生率 也分别可达0.2%0.5%和0.4%3. 9% 3刃.国内此类文献报道极少，本共 识仅建议对于非孕期无明显诱因情况下发

12、生VTE的患者,有条件时可行相 应的遗传学检查,确诊遗传性易栓症者一旦妊娠,应行多学科会诊,可参照 国外相关共识采取相应的VTE预防策略.五、结束语我国妊娠期及产褥期VTE的发生率逐渐增高，已成为孕产妇死 亡的主要 原因之一,应引起产科医师的高度关注.近几年国内外陆 续发布的VTE指南 和共识中，高级别的推荐不多,较多的建议为专 家共识级别，而中国人的生 活方式 饮食文化, 遗传背景等与西方人群有较大差异，在现阶段缺乏国内产科VTE高级别临床研究数据 的情况下,盲目照搬国外的指南不甚妥当本 共识的发布旨在普及VTE的预防理念、标准国内妊娠期及产褥期VTE的防 治举措,也希 望借此共识积累我国产科VTE防治的临床数据,为今后VTE共 识的更新提供更多、更有价值的循证证据.