全国跨省异地就医费用清算表.docx
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附件14制表单位:全国跨省异地就医费用清算表地区付款省北京天津河北山西内蒙古辽宁吉林黑龙江上海合计收款省北京天津11河北山西内蒙古辽宁吉林黑龙江上海合计（国家级经办机构签章）清算所属月份：XXXX年XX月单位：元（保留两位小数）单位负责人:审核人:制表人:制表日期:
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