医院等级评审自查情况及整改计划表.docx

《医院等级评审自查情况及整改计划表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院等级评审自查情况及整改计划表.docx（37页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、医院等级评审自查情况及整改计划表第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点现在情况及 存在的主要差距（软、 硬件）整改 措施及建 议整改完成时间整改责任部门 及责任人医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。1. 1. 1. 1医院的功能、任 务和定位明确， 保持适度规模， 符合卫生行政 部门规定二级 医院设置标准。C1 .医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等 级至少正式执业三年以上。2.人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300-500床位的按1:1. 401.50。（2）每床至少配

2、备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床 工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50机3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%,病房护士与 床位数之比20. 4：1。4.重症监护室护士与患者之比达到2. 5-3:1,手术室护士与手术台之比23： 1。5.至少有.3名具有高级职称医师。6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。B符合“C”，并1.卫生专业技术岗位2医院岗位总量的80机2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。3.护士中具有大专及以上学历者20机4.平均住院日W10天。疗项目与执业2.医院实际

3、提供服务的诊疗项目与医疗机构执业许可证核准的诊疗项目相符。许可证上核准3.医院及科室命名规范，与医疗机构执业许可证登记的内容一致。口J修H科口全 部相符。凡医院 内命名为“中B符合“C”，并1.诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所，接受社会与公众监督检查。心”、“研究2.医院内命名为“中心”或“研究所”等机构有卫生行政部门审批文件。所”等机构者， 均持有省级及A符合“B” ,并1.无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。以上卫生行政 部门批准的文 件。2.无对外出租、承包科室及“院中院”。按照规定申请医疗机构校验和发布医疗广告。6. 1.4. 1按照卫生行政部C1.根据

4、规定按时进行医疗机构年度校验。门规定按时完成2.发布的医疗信息真实可靠。医疗机构校验， 发布的医疗信息 真实可靠。3.发布的医疗广告获得批准，符合法规要求。B符合“C”，并1.有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理。2.根据医疗实际情况及时更新服务信息。A符合“B”，并职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料完整，未发现虚假 医疗信息和医疗广告。6. 1.5有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关 规章制度。6. 1. 5. 1制定完整的医院C11.制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。管理规章制度、2.开展全员培训教育，提高

5、员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。岗位职责和诊疗 规范。定期对职3.各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。知晓率80% 以上。工进行培训与教 育，提高职工认 真履行本卤位职 责及执行相关规 章制度自觉性。B符合“C” ,并L各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90队2.职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改 进措施。A符合“B” ,并规章制度和岗位职责定期修订，及时更新。二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制评审标准评审要点现在情况及 存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部 门及责任人6.

6、2. 1建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、 大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。6. 2. 1. 1公立医院实行 院长负责制，院 级领导应把主C1.实行院长负责制。院领导和职能部门管理职责与责任明确。2.院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决策医院发展。3.院领导深入科室，开展行政查房。要精力用于医 院管理工作，职 责范围明确，认 真履责。4.院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职，接受职工的评议。B符合“C”，并院长充分授权，尊重职能部门职责和意见。A符合“B”，并鼓励全体员工参与医院管理，

7、提出建议和意见。6. 2. 1.2公立医院应对 重大决策、重要 干部任免、重大 项目投资、大额 资金使用等事C1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工 监督。2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。B符合“C”，并项（三重一大） 须经集体讨论， 集体决策并按 管理权限和规 定报批与公示， 由职工监督。（）1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率280%。2.相关重大事项应事前充分论证。A符合“B” ,并“三重一大”相关事项应充分征求并尊重职工代表会的意见。医院管理

8、组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责， 实行管理问责制。6. 2. 2. 1医院有明确的 组织架构图，能 清楚反映医院 组织架构。C有组织架构图，能清楚反映医院组织架构。B符合“C”，并组织架构及职能院内公示并传达到全院职工。A符合“B”，并医院运行状况与组织架构图相符，并能依据职能调整及时更新。6. 2. 2. 2依据医院组织 架构，制定全院 性工作制度和 流程，明确各部 门职能划分，体 现分层管理。各 部门据此制定 内部工作制度 和流程。C1.有全院性工作制度和流程，各部门职能划分明确。2.有各部门工作制度和流程。3.能依据组织架构和职能调整，及时更新。B

9、符合“C”，并1.医院对各部门工作制度和流程统一审核、调整、发布。2.有多种渠道（如编印成册、上网等）方便员工查阅。A符合“B”,并管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100乐并自觉落实执行， 成效良好。6. 2. 2. 3加强管理部门C11.实行目标管理责任制，有考核办法。的效能建设，实 行目标管理责 任制。2.有指定职能部门负责效能建设，提高执行力。职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率280%。B符合“C”，并1.对目标责任的落实情况有定期督导检查。2.落实目标考核奖惩措施。A符合“B” ,并实现责任目标，取得良好成效。有目标责任制考核总结评价。6. 2.

10、 3各科室、部门责任明确，定期召开联席会议、履行协调职能。6. 2. 3. 1部门内或部门 间建立恰当的 信息传达和沟 通协调机制。建C1.定期召开部门内会议研究相关工作，根据工作需要，召开跨部门工作会议（如职能部门间、 院-科间、临床-护理、临床-医技间等），建立沟通协调机制。2.有多部门共同参与的联席会议或扩大的院长办公会议，研究重大事项贯彻落实及协调等工 作，每季度至少召开12次，并有记录查询。立多部门共同 参与的联席会 议制度，定期召 开会议并有记 录。3.每次会议有明确议题和明确牵头部门。B符合“C”，并1.会议重要决定能有效传达到相关部门和员工。2.效能管理部门对执行每次会议决议有

11、监督检查、追踪落实。A符合“B” ,并1.沟通效果良好，促进团队协作。2.执行会议决议有成效。建立医院运行 与医疗业务指 标体系，定期进 行分析、检查、 改进管理工作。C有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集，根据医院工作需耍定期报告。B符合“C”，并使用适当的方法和管理工具对医院运行和医疗业务指标进行分析、检查。A符合“B”，并将分析、检查结果应用于医院管理的改进与完善，并取得良好效果。三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划评审标准评审要点现在情况及 存在的主要差距整改措施及建议整改 完成时间整改责任部 门及责任人医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。6

12、. 3. 1. 1明确所在区域 内本医院的功 能任务与目标。【口1.医院宗旨、愿景与目标及功能任务符合区域卫生发展规划。2.医院宗旨、愿景与目标及功能任务，应用多种途径有效地教育全体员工，并向患者、社会 宣传。B1符合“C”，并1.医院宗旨、愿景与目标及功能任务由全院各部门和职工参与讨论。2.医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率280机A符合“B”，并1.员工知晓医院宗旨、愿景与目标的内涵，并能被患者感受和认可。2.各项工作围绕功能任务开展，并取得成效。制定中长期发展规划与年度计划，医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任 务相一致。6. 3. 2. 1根据医院的功 能任务，

13、明确医 院规模，制定医 院远期与中长C1.根据医院的愿景与目标以及功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年 度计划。2.医院的规模、经营方针与策略与功能任务相一致。3.根据医院计划制定各科室的年度计划。期规划以及年 度计划。B符合“C”，并1.医院的远期与中长期规划以及年度计划征求职工意见，经过集体讨论，由各部门参与共同 制定。2.规划内容包括目标、实施方法、实施步骤、工作分工、相关预算以及年度安排等。3.科室员工对本科室计划的主要目标知晓率280机A符合“B”，并1.医院规划与年度计划经过职工代表大会讨论通过。2.各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的

14、计划任务知晓率 290机6. 3. 3有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准和消防规范, 满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。6. 3. 3. 1医院总体发展 建设规划经相 关部门批准。C11.有医院总体发展建设规划并经相关部门批准。2.按国家法律、法规及相关规章组织实施基本建设项目、在建项目及大型维修项目。B符合“C” ,并1.医院总体发展建设规划与医院发展规划相符。2.各建设项目档案完整。A符合“B”,并加强基本建设全程监督管理，重大项目实行第二方审计，接受有关部门监督，未发现被查实 的违规、违纪、违法案件四、人力资源管理评

15、审标准评审要点现在情况及 存在的主要差距整改措施及建议整改 完成时间整改责任部 门及责任人建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能 任务和管理的需要。6.4. 1. 1设置人力资源管 理部门，人事管理 制度健全。C1.设置专职人力资源管理部门，职责明确。2.有人事管理制度与程序，并能够根据有关部门要求及时更新。3.人事制度完整健全，通过多种渠道公布，方便职工查询。(B1符合“C”，并1.相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率280机2.建立健全全员聘用制度和岗位管理制度。(A1符合“B” ,并人力资源部门组织健全，制度完善，能够满足临床服务与医院管理

16、需要。6.4. 1.2医院有人力资源 发展规划、人才梯 队建设计划和人 力资源配置方案。C1.有人力资源发展规划，符合医院功能任务和整体发展规划要求。2.有人才梯队建设计划，符合持续发展需要。3.有人力资源配置原则与工作岗位设置方案。4.有人力资源配置调整方案与调整程序。B符合“C”，并1.有落实人力资源发展规划的具体措施并得到洛实。2.人才梯队合理，满足医院持续发展需要。3.人力资源配置与岗位设置方案得到落实。4.按照人力资源配置调整标准和程序，根据医疗工作需求适时合理调整配置。A符合“B”，并人才梯队建设、人力资源配置满足医院发展与医疗工作需求，符合相关标准要求。6. 4. 1. 3卫生专

17、业技术人 员配置及其结构 适应医院规模任 务的需要。C各级各类卫生技术人员配比合理。(1)卫技人员与开放床位之比不低于1.15:1。(2)卫技人员占全院总人数70%以上。(3)护士占卫技人员总人数50%以上。(4)病房护士与病房实际开放床位之比不低于0.4:1。B符合“C”，并病房护士与病房实际开放床位之比不低于0.5：loA符合“B” ,并1.病房护士与病房实际开放床位之比不低于0. 6：lo2.人力资源配置满足医疗工作需要，与实际开放床位规模相一致。6.4. 1.4专业技术人员具 备相应岗位的任 职资格。C11.在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格，执业注册地点在本院。2.主要

18、临床、医技科室均配具有主治医师及以上。3.试行多点执业的地区按照卫生行政部门规定执行。B符合“C” ,并1.有专业技术人员任职资格审核程序。2.有专业技术人员任职资格档案资料。（经过审核认证的复印件）3.主要临床、医技科室配有副主任医师及以上职称的科室230%。A符合“B” ,并1.有岗位任职资格落实情况监管，无未经注册开展执业或跨专业、超范围执业。2.主要临床、医技科室配有副主任医师及以上职称的科室250%。6. 4. 1.5有人员紧急替代 机制，以保持病人 获得连贯诊疗。C1.有院科两级有人员紧急替代程序与替代方案。2.有紧急替代人员的有效联络方式。3.相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案

19、。B符合“C” ,并主管职能部门按照制度和流程，落实监督检查，有监管记录。A符合“B”，并人员紧急替代机制落实到位，保障医疗工作的正常运行。6. 4. 2有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。6.4. 2. 1卫生专业技术 （医、护、技）人员资质的认定与 聘用。（）C1.职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技术考评档案，并存有个人的 资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。2.卫生专业技术（医、护、技）人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。3.卫生专业技术（医、护、技）人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。B符合

20、“C”，并1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括业务水平、工作成绩和职业道德等）进行审 核评估。2.有高危操作项目（含手术与介入等）授权制度与程序。3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。A符合“B” ,并1.职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。2.在授权后至少每二年一次的能力与服务品质评价与再授权，作为继续聘用的依据。外来短期工作人 员的技术资质管 理。【口1.有外来短期工作人员的技术资质管理的规定、规范与程序。2.有对直接从事临床诊疗工作的国内、外来访者的资质管理制度，并与国家的法律法规和卫 生行政部门现行规定相符。3.国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，事先取得病

21、人书面知情同意。B符合“C”，并医院有制度与程序规定，应对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件 的处理与后果承担责任。A符合“B” ,并职能部门对管辖范围内的外来短期工作人员进行监管，有详细的监管记录，有工作质量追踪 与成效评价。6. 4. 3有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。6. 4. 3. 1实行卫生专业技 术人员岗前培训 制度。C1.有新员工岗前培训制度。2.有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。3.有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作。B符合“C”，并1.有针对不同培训要求制定的岗前培训大纲、教学计划。2.有培

22、训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。3.有完整的岗前培训资料。A符合“B”，并有岗前培训教学质量评价和岗前培训的效果评价，持续改进岗前培训工作。参加住院医师规 范化培训。IC1.有参加住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录。2.相关住院医师均知晓。B符合“C”，并1.有参加住院医师规范化培训管理相关机构和人员，负责该项工作。2.参加规范化培训的住院医师占应培训人员250%。A符合“B”，并参加规范化培训的住院医师占应培训人员270机五、信息与图书管理6.5. 7根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的 文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高

23、信息资源的利用率。6. 5. 7. 1图书馆基本设置C1.有医学图书室工作制度和医学图书馆信息服务制度。和贼书数星H匕满 足临床科研教学 需求，能提供网 络版医学文献数 据库检索服务。2.藏书数量符合要求（包括电子图书）不低于1000册/百名卫技人员。B符合“C”，并提供网络版医学文献数据库检索服务。A符合“B” ,并开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。七、医德医风管理评审标准评审要点现在情况及 存在的主要差距整改措施及建 议整改完成时间整改责任部 门及责任人6. 7.1执行关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行），尊重、关爱患者，主动、热 情、周到、文明为患者服务，

24、严禁推诿、拒诊患者。6. 7. 1. 1医院有负责医德 医风管理的组织C1.有医德医风管理组织体系，有职能部门负责管理与考评。2.有职能部门与其他职能部门的协调机制。5.保持适宜的床位使用率W93%。6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。A1符合“B” ,并1.临床科室主任具有副高及以上职称50%。2.护士中具有大专及以上学历者30机临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级 医院标准。1. 1.3. 1临床科室诊疗 科目设置、人员 梯队与诊疗技 术能力符合省 级卫生行政部 门规定的标准。（详见附件1）【口1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二

25、级医院设置“基本标准”并获得执业许可登 记。2.一、二级诊疗科目设置.、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标 准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病 种）（1）一b级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉 科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室, 有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业 科室（专业组）中至少3个。2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业

26、科室（专业组）中 至少3个。3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）B符合“C”，并1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。 （1）内科：二级专业科室中至少1个。体系，有明确的3.有医德医风考评方案和量化标准。职能部门负责医 德医风管理与考 核。4.定期对医务人员进行考评。B符合“C”，并有完整规范的医德考评档案。A符合“B” ,并通过考评推动医德医风建设，改善服务质量。6. 7. 1.2将医德医风的要 求纳入各级各类 医务人员和窗口C1.各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责

27、中，有医德医风要求。2.有岗位职责与行为规范的教育培训。3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。服务人贝的网位 职责。B符合“C”，并有各级各类人员履职督查和考核。A符合“B” ,并根据监督检查结果，提出改进措施并落实。6. 7. 1.3 文明行医，严禁 推诿、拒诊患者。【口1.严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、 拒诊病人。2.医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。B符合“C”，并对上述工作督导检查，其结果纳入医务人员医德考评。A符合“B”，并根据监督检查结果，提出改进措施并落实。6. 7. 2有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。6. 7.2.

28、 1建立医德医风建 设规章制度、奖C1.有医德医风建设、考评和奖惩等制度。2.医德考评结果在本院内公不，征求意见。惩措施并认真落 实。3.医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接 挂钩。B符合“C” ,并有多部门共同参与的医德医风考评及结果共享机制。A符合“B”，并落实奖惩，医德医风建设有成效，有优秀科室及个人的宣传、表彰、奖励措施并落实。6. 7. 3有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与 约束。6. 7. 3. 1有制度与相关措 施对医院及其工 作人员不得通过 职务便利谋取不 正当利益的情况 进行监控与约 束。

29、C1.有廉洁自律的工作规范和相关制度。2.对全体员工，尤其重点部门、重点人员进行廉洁自律及警示教育。3.有廉洁自律工作的自查和督查。4.有职能部门负责监管。B符合“C” ,并1.有重点岗位、重点人员轮岗机制。2.对存在问题和隐患有分析及反馈，有改进措施。A符合“B”，并监督管理有成效，无违法违规违纪案例。6. 7.4开展医院文化建设。逐步建立起以病人为中心导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价 值趋向、行为标准。6. 7.4. 1开展医院文化建 设。C1.开展医院文化调研活动。2.有医院文化建设方案或计划。3.医院文化建设纳入医院建设发展规划。B符合“C” ,并有指定部门负责文化建设工作，有

30、具体落实措施。A符合，并医院文化建设有成效，促进医院发展。6. 7. 4. 2建立以病人为中 心导向、根植于 本院服务理念， 并不断物化的特 色价值趋向、行 为标准。C1.文化建设能够体现以病人为中心导向、根植于本院服务理念（如开展“优质护理服务”、 “志愿者活动”等）。2.有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90%oB符合“C”，并1.医院环境、员工行为规范体现医院文化特色。2.医院文化建设相关活动获得上级表彰。A符合“B” ,并1.医院在该地区社会评价高。2.医院文化建设相关活动获得省级表彰。十、院务公开管理评审标准评审要点现在情况及 存在的主要差距整改 措施及建 议整改 完成

31、时间整改责任部 门及责任人6. 10. 1按照医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）规定，医院应向社会及患者公开信息。6. 10. 1. 1医院有信息公 开管理部门、工 作制度与程序。C1.医院有信息公开工作制度与程序。2.有“院务公开领导小组”，有指定部门负责院务公开工作，有明确的工作职责。3.信息公开工作部门人员熟悉信息公开相关法律、法规、规章和工作制度、岗位职责、处理 程序。B符合“C”，并1.院务公开纳入年度工作目标管理。2.根据实施情况，及时更新信息公开制度及流程。A符合“B” ,并1.有院务公开的考评资料和改进措施。2.多部门协作机制有效，保证工作持续改进。6. 10. 1.2按

32、照有关规定， 明确应当公开 的信息。C向社会公开的主要内容有：医院资质信息、医疗质量、医疗服务价格和收费信息、便民措施、 集中采购招标、行业作风建设情况等。B符合“C”，并有相关资料证实上述信息已经按照要求予以公开。A符合“B”，并信息公开工作部门对公开的信息进行监管，及时更新有关信息。6. 10. 1.3 向患者提供查 询服务或提供 费用清单。C向患者提供医疗服务中所使用的药品、血液及其制品、医用耗材和接受医疗服务的名称、数 量、单价、金额及医疗总费用等情况的查询服务或提供相应的费用清单。B符合“C”，并有相关资料证实上述规定已经执行。A符合“B” ,并患者对提供的服务满意度高。6. 10.

33、 1.4 通过便于公众 知晓的方式公 开信息。C有便于公众知晓的多种方式公开信息，如医院网站、公告或者公开发行的信息专刊、广播、 电视、报刊等新闻媒体、信息公开服务、监督热线电话、单位的公共查阅室、资料索取点、 信息公开栏、信息亭、电子屏幕、电子触摸屏等场所或设施等。B符合“C”，并有对于公开方式与公开内容的效果评价和社会评价调查。A符合“B”，并社会评价对公开方式与公开内容满意。6.10. 2按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。6. 10.2. 1C院务公开内容 完整，信息发布 及时。院务公开内容明确，至少有以下项目：医院重大决策事项、运营管理、人事管理、领导班子 和党风廉政建设情

34、况等。BJ符合“C”，并有完整的信息发布登记。A符合“B” ,并院务公开内容符合要求，信息发布及时、真实、准确。6.10. 3动员广大职工充分行使民主权利，积极参与院务公开。6. 10. 3. 1 广大职工充分 行使民主权利， 积极参与院务 公开。C1.有多种形式方便职工获取公开的信息。2.鼓励职工监督院务公开工作，通过座谈会、网络信息交流、职代会等多种途径听取职工意 见。B符合“C”，并有院务公开的效果评价，改进院务公开工作。A符合“B”，并通过征求和收集职工对公开信息具体内容的意见与建议，改进医院管理工作。卜一、医院社会评价评审标准评审要点现在情况及 存在的主要差距整改措施及建 议整改完成

35、时间整改责任部 门及责任人6. 11.1医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提图医院 服务质量。6. 11. 1. 1医院定期收集 院内、外对医院 服务的意见和 建议、并以此为 动力，改进工 作，持续提高医 院服务质量。C1.有定期收集院内、外对医院服务意见和建议的相关制度和多种渠道。2.有指定部门负责本项工作，职责明确。B符合“C”，并职能部门对所收集的意见和建议进行分析和反馈，有持续改进措施并得到落实。A符合“B”，并 持续改进有成效。6. 11. 2按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标 体系，实施社会评价活动

36、。6. 11.2. 1根据患者的服 务流程，设计与 确定医院社会 满意度测评指 标体系，实施社 会评价活动。C1.建立社会满意度测评指标体系并开展社会评价活动。2.有指定的职能部门负责本项工作，职责明确。RJ符合“C”，并对社会评价活动结果进行分析和反馈，有改进措施得到落实。A符合“B”，并持续改进有成效，不断提高满意度。探索建立第三方开展社会评价的工作制度，以确保社会评价结果的客观公正。6. 11. 3. 1建立第三方开 展社会评价的 工作制度与数 据库，确保社会 评价结果的客 观公正。C1.建立第三方开展社会评价的工作制度与数据库。2.社会评价方案设计科学，有质量控制措施，确保社会评价结果

37、的客观公正。3.有指定的部门负责本项工作，职责明确。B符合“C”，并1.有数据库管理和应用的相关制度。2.充分运用数据分析，评价和改进医院工作。A符合“B”，并开展第三方社会调查与评价。1(2)外科：二级专业科室中至少1个。2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。A符合,并有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行 政部门规定的二级医院标准。1. 1.4. 1医技科室服务 能满足临床科 室需要，项目设 置、人员梯队与 技术能力符合 省级卫生行政 部门规定的二 级医院标准。(详见附件2)

38、C1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级 医院标准。2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0. 5%oB符合“C”，并1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。A符合“B” ,并1.本县、市的质控中心或重点专科。2.医技科室主任具有副高职称30%。二、科学规范的内部管理机制评审标准评审要点现在情况及 存在的主要差距整改措施及建 议整改 完成时间整改责任部门 及责任人1. 2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.2. 1. 1坚持公立医院 公益性，把维护 人民群众健康【口1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众 健康权