医院医疗质量安全管理18项核心制度 - 术前讨论制度.docx

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1、术前讨论制度一、术前讨论病例范围：除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有需实施手术的病例均需进行术 前讨论。二、术前讨论范围：（一）住院手术：1 .术前讨论范围包括：手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论、全科讨论、 多学科联合讨论。2 .临床科室根据本科室开展的手术项目及级别确定本科室术前讨论范围。3 .临床科室根据手术分级目录、科室人员（医疗团队）配置、技术水平、既 往手术效果等情况，确定各种住院患者手术前的术前讨论参加人员的范围，并交 医疗管理部门审批后实施。4 .新开展手术、高龄患者手术、高风险手术、毁损性手术、非计划二次手术、 可能存在或已存在医患争议或纠纷的手术、患者伴有重要脏器功

2、能衰竭的手术, 应当纳入全科讨论范围。（二）日间手术：1 .因口间手术患者即住院患者，应按照住院手术患者进行术前讨论。2 .根据病情按照手术组讨论或医师团队讨论等形式进行。（三）门诊手术：1 .由参加门诊手术的医师及相关人员在术前共同讨论。2 .在门诊病历记录讨论记录，包括但不限于适应症、禁忌症、手术方式、麻 醉方式、注意事项等内容。三、术前讨论原则：1 .手术医师必须参加术前讨论。2 .全科讨论由科主任或其授权的最高级别医师主持，全科医护人员参加。3 .患者手术涉及多学科或可能发生手术合并症的，邀请相关科室和医务科人 员参加，或事先完成相关科室的会诊。4 .疑难、高危、致残、特殊手术及新技术

3、和新项目手术、外请专家开展手术 均须报医务科批准，由医务科主持术前讨论，邀请相关科室人员参加。四、术前讨论内容：术前讨论的内容包括但不限于以下几项：1 .患者术前病情及承受能力评估（包括但不限于生理、心理和家庭、社会因 素）；2 .临床诊断和诊断依据；3 .手术指征与禁忌症、拟行术式及替代治疗方案；4 .手术风险评估；5 .术中、术后注意事项，可能出现的风险及应对措施；6 .术中可能出现的手术方式、手术范围、麻醉方式改变；7 .术前准备情况；8 .是否需要分次完成手术；9 .围手术期护理具体要求；10 .麻醉方式与麻醉风险等。五、术前讨论注意事项：1 .术前讨论前经治医生应准备必要、充足的资料

4、，包括化验、造影、CT等， 有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索有关 资料。2 .各级医师按职称由低到高顺序充分发言，提出自己的意见和见解。主持人 最后总结，完善制定出治疗手术方案、术中、术后观察事项、护理要求、确定手 术人员及时间。3 .术前讨论的结论需记录在病历记录中，讨论主持人审阅签字。各级医师必 须遵守落实术前病例讨论制定的诊疗手术方案，不得擅自更改。4 .确定进行术前谈话者应有术者参加，医师应当将患者的病情、医疗措施、 医疗风险等如实告诉患者，及时解答患者的咨询，避免对患者产生不利的后果。5 .术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。6 .术中因需要改变手术方式或扩大手术范围或改变麻醉方式时，应进行现场 讨论，必要时请示科主任，并与患者家属进行充分沟通，履行知情同意告知手续 后方可进行。六、术前讨论制度执行督查:1 .医院组织开展术前讨论相关制度和工作流程的培训I。临床科室医务人员对术前讨论制度全员知晓。2 .医务科、质控科定期对术前讨论制度进行考核，检查医务人员的知晓、 执行情况，达到持续改进。将术前讨论制度执行情况纳入医院质量考核体系。