河北省医疗保障定点零售药店服务协议模板.docx

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1、河北省医疗保障定点零售药店服务协议范本甲 方：法定代表人：地 址：邮政编码：联系电话：乙 方：法定代表人：地 址：邮政编码：联系电话：河北省医疗保障局制订年（二）乙方涉嫌违法违规违约处于调查处理期间的；（三）法律法规和规章规定的其他情形。乙方的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注 册地址等重大信息变更后，自有关部门批准之日起30个工作日 内未向甲方提出变更申请的，协议自动终止。再次申请定点资 格应参照新增定点纳入流程办理。第二十一条 甲方应当严格执行应用全国统一的医保信 息业务编码，做好医保信息业务编码标准数据信息动态维护工 作，并及时通知乙方。编码标准数据库信息中需乙方维护的， 乙方

2、应当及时、准确的通过国家编码标准数据库动态维护窗口 进行维护，并做好本机构系统信息与编码标准数据库信息的准 确对应。乙方的基本情况、执业药师等信息变更时，应及时通过国家 编码标准数据库动态维护窗口进行维护。因乙方信息维护不及 时、对应不正确，导致相关医药费用不能纳入医保支付的，由 乙方自行承担。第四章医疗费用结算第二十二条甲方通过智能审核、实时监控、人工复审和现 场检查等方式对乙方发生的医保费用进行审核，对乙方进行定 期和不定期稽核。发现乙方发生医保费用有不符合医保支付规 定的，应告知乙方并说明理由。乙方应在规定时限内向甲方做出说明，逾期不说明的，甲方可拒付有关费用。甲方可根据实 际情况进行进

3、一步核实，对核实的不合规费用，甲方按规定进 行扣减。第二十三条 每月初甲方向乙方推送上月结算数据，乙方应 于每月12日前对上月结算数据进行对账确认，超过对账确认时 限的，甲方本月不予受理，费用将结转至下月结算。乙方对结 算数据的真实性、准确性负责。甲方原则上应当在30个工作日内将乙方符合规定的医保费 用按政策规定比例拨付到位（遇系统升级、停机等特殊情况顺 延）。相关医保费用需进一步调查核实的，可暂缓支付，但暂 缓时间原则上不得超过30个工作日。经核实的乙方违法违规违 约费用，甲方不予支付，已经支付的予以追回。甲方以银行转 账的方式向乙方拨付医保费用。第二十四条甲乙双方建立基金收付对账机制，定期

4、核对账 目。双方应积极完善结算系统，实现单据系统内上传。第二十五条为保证乙方严格履行协议，确保医疗服务质 量，维护医保基金安全，甲方可按一对确认的按期拨付费用进 行预留，作为质量保证金，根据年度考核结果拨付。对甲方不 予支付的费用、乙方按协议约定被扣除的质量保证金及其支付 的违约金等，乙方不得作为欠费处理。第二十六条甲方对乙方申报的结算数据开展智能审核，乙 方应配合甲方开展医保智能审核工作。设定智能审核规则时，甲方应征求乙方的意见，规则启用前要告知乙方。第二十七条 参保人员与乙方发生纠纷并涉及医保费用结 算的，经确认乙方有责任的，甲方不予支付，已经支付的，乙 方应予以退回。对于乙方信息维护对应

5、不正确发生的错误费用， 由乙方承担。第二十八条甲方在已支付的医疗费用中，发现乙方虚假申 报或违反规定的，甲方有权追溯并对违规费用进行扣除，涉嫌 违法违规的，按相关法律法规规定处理。乙方有权要求甲方对 乙方违规费用的处理进行解释说明。第五章监督检查与考核第二十九条甲乙双方按照国家、省及统筹地区相关政策和 协议约定严格履行各自职责，服务参保人员，保证基金安全。第三十条甲方对乙方纳入医保支付范围的医药费用进行实 时监控、稽查审核。第三H一条甲方可利用医保智能审核等技术手段审核乙 方医药费用，如发现乙方有明显的违约行为，甲方可直接进行 处理；甲方发现违约疑点时，应及时反馈至乙方，乙方应当及 时处理，不

6、得影响参保人员结算。第三十二条 甲方自行或委托第三方对乙方履行医保服务 协议情况进行稽查审核，相关工作人员应主动出示工作证或相 关证明，稽查审核结果应以书面（或网上推送的）形式反馈给 乙方。甲方及其委托的第三方应对乙方提供的材料予以保密。乙方应当对甲方在稽查审核中查阅、复制、提取有关资料 及询问当事人等予以配合，不得推诿、拒绝和弄虚作假。确保 向甲方提供的资料真实、准确、完整。乙方对稽查审核结果保 留申诉权的前提下，须对稽查审核结果当场进行签字确认。第三十三条 甲方应制定并公布考核办法，根据规定对乙方 协议履行情况进行考核，并将考核结果与本年度质量保证金返 还、年终清算和协议续签等挂钩。第三十

7、四条甲方按照属地管理的原则对乙方为异地就医 参保人员提供的购药服务一并纳入监督考核，违约行为按本协 议相关条款处理。第六章违约责任第三十五条 甲方有下列情形之一的，乙方可要求甲方纠 正，或提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改：（一）未及时告知乙方医保政策和管理制度、操作流程变化 情况的；（二）未按规定提供咨询查询服务的；（三）未按协议约定拨付医保费用的；（四）未按协议约定对乙方作出的违约处理进行解释说明 的；（五）工作人员违反工作纪律的；（六）其他违反法律法规、规章及本协议约定的行为。第三十六条乙方有下列违约情形之一，但未造成医保基金 损失的，甲方有权对乙方作出约谈或限期整改，如整改不合格,

8、 暂停支付医保费用；（一）未按要求配备管理人员、制定管理制度或管理混乱 的；（二）未落实参保人员知情同意权，不提供销售明细的；（三）未及时处理参保人员投诉和社会监督反映问题的；（四）未按时间要求，准确、完整提供甲方所需资料的；（五）未及时上传参保人员购药信息的；（六）乙方基础信息录入不及时、不准确的，未实名制操 作录入的；（七）乙方未按协议规定时限及时结算的；（A）乙方未对所售药品明码标价的；（九）无正当理由拒绝为参保人员提供刷卡配药、医保结 算服务的；（十）因乙方自身原因未按时对甲方推送月度结算费用进 行确认的。（十一）未按规定开展医保政策内部培训的；（十二）未在显著位置悬挂统一制式定点零售

9、药店标识的。（十三）未按要求配置必备的医保费用结算设备，不支持 参保人使用医保电子凭证、社会保障卡联网结算医疗费用的；（十四）其他违反医疗保障政策规定未造成医疗保障基金 损失的。第三十七条乙方有下列违约情形之一的，甲方在约谈、督 促其限期整改的基础上，有权视情节轻重予以暂停拨付医保费 用、拒付全部违约费用等处理，并对已支付的违规费用予以追 回，将违规行为纳入年度考核。（一）未按规定分类、分区摆放药品；（二）未核验参保人员电子医保凭证、社会保障卡、处方 等购药凭证的；（三）不正确解释医保政策规定，诱导参保人员集中使用 个人账户消费的；（四）处方留存不规范的，销售处方药不留存处方的；（五）未严格按

10、外配处方销售药品的；（六）故意曲解医保政策和管理规定，引起参保人员上访 或造成不良影响的；（七）医保信息系统信息与药店销售系统信息、入出库信 息不相符的；（A）收费印章与药店名称不相符的；（九）未做好数据备份，造成数据丢失的；（十）故意避开监控系统监控范围进行购药操作的；（十一）使用安装医保信息系统电脑上网或安装非医保软件的;（十二）同一药品在同一时间内医保支付购买价格高于现 金支付价格；（十三）进销存台账不能做到账账相符、账实相符的；（十四）未遵守国家、省药品或医用耗材采购、使用管理 规定的；（十五）一般信息发生变更，未书面告知甲方的；（十六）信息系统未达到甲方要求，未按照甲方提供的接 口规

11、范进行程序开发和改造的；（十七）未配合甲方做好国家编码标准数据库建设工作， 或未做好信息系统与甲方数据信息准确对应的；（十八）在甲方规定时间内未及时退回违规费用、支付违 约金的；（十九）其他造成医保基金损失或不良后果、不良影响的 行为。第三十八条 乙方有下列违约情形之一的，甲方在约谈、督 促其限期整改的基础上，有权给予乙方中止医保协议1-6个月， 视其情节轻重予以责令缴纳违约金、拒付全部违约费用等处理, 并对已支付的违规费用予以追回，将违规行为纳入年度考核。（一）根据日常检查和考核，发现对医疗保障基金安全和 参保人员权益造成风险的；（二）未按规定向医疗保障行政部门及经办机构提供有关 数据或提供

12、数据不真实的；（三）不执行医疗保障部门价格政策的；（四）暂停结算期间未进行及时整改或整改不符合要求的;（五）不配合审核、稽核、考核，或不在稽核文书上签字 确认的；（六）未开展药品、医用耗材进销存管理，或者未建立药 品、医用耗材的进销存电子台账以及留存相关凭证、票据的；（七）未经甲方允许，随意修改服务器和网络配置或擅自 修改信息系统中医保相关数据，或医保结算数据与实际不符的;（八）未按规定保管财务账目、记账凭证、处方、医疗费 用结算单据、清单和药品、医用耗材出入库记录等相关资料的; 经其他行业监管部门查处，存在医保基金使用不规范行为的；（九）未有效核验参保人员医疗保障凭证，造成冒名购药 的；（十

13、）为参保人员转卖药品，接受返还现金、实物或者获 得其他非法利益提供便利的；（十一）其他违反医疗保障政策规定造成医疗保障基金损 失的行为；（十二）法律法规和规章规定的应当中止协议的其他情形;第三十九条 乙方有下列违约情形之一的，甲方有权单方解 除医保协议，视其情节轻重予以扣除保证金、拒付全部违约费 用、对已支付费用中的违规费用予以追回，涉嫌违反法律法规 的，提请行政部门处理。（一）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议 或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；（二）发生重大药品质量安全事件的；（三）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；（四）以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账

14、目、 伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的；（五）将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医 保药品或套取医疗保障基金的；（六）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售 药店或其他机构进行医保费用结算的；（七）将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的;（A）拒绝、阻挠或不配合经办机构开展智能审核、绩效 考核等，情节恶劣的；（九）被发现重大信息发生变更但未办理变更的；（十）医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法中， 发现乙方存在重大违法违规行为且造成医疗保障基金重大损失 的；（十一）被吊销、注销药品经营许可证或营业执照的;（十二）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处

15、罚决定的；（十三）法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履行 医保协议约定，或有违法失信行为的；（十四）因乙方连锁经营企业总部法定代表人、企业负责 人或实际控制人违法违规导致连锁零售药店其中一家分支零售 药店被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际 控制人的其他分支零售药店同时解除医保协议；（十五）乙方主动提出解除医保协议且经经办机构同意的;（十六）不持续符合定点条件的；（十七）法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。第四十条 乙方与除甲方以外的多个医疗保障经办机构签 订服务协议，因违法违规被其他医疗保障经办机构给予协议处 理或者被各级医疗保障行政部门给予行政处罚的，如经甲方查 实，

16、乙方违法违规行为符合本协议约定处理条件的，甲方可根 据本协议约定对乙方予以处理。第四十一条 续签应由乙方于医保协议期满前3个月向甲方 提出申请或由甲方统一组织。双方就医保协议续签事宜进行协 商谈判，根据医保协议履行情况等决定是否续签。协商一致的, 可续签医保协议；未达成一致的，医保协议解除。乙方发生分立、合并的，分立、合并前的违约行为由分立、为加强医疗保障定点零售药店管理，规范医疗保障定点零 售药店的服务行为，确保参保人员享受基本医疗保障用药服务, 提高医保基金使用效率，依据中华人民共和国药品管理法 中华人民共和国社会保险法医疗保障基金使用监督管理 条例零售药店医疗保障定点管理暂行办法河北省医

17、疗 保障基金监管办法等法律法规及有关政策，甲乙双方在自愿、 平等、协商的基础上，就医疗保障药品零售服务有关事宜签定 如下协议。第一章总则第一条甲乙双方应当严格执行国家、省及本统筹区基本医 疗保障、卫生健康、市场监管、药品监督、药品及医用耗材招 标采购、药品价格收费政策和深化医改等法律法规及有关政策, 按本协议约定履行各自义务，承担各自责任。甲方应根据管理 服务的需要，为乙方提供经办服务，开展医保协议管理，并对 乙方协议履行情况开展考核。乙方应当为参保人员提供合理、 必要的用药服务。第二条 乙方为职工、城乡居民基本医保参保人员及其他医 疗保障对象提供的用药服务适用本协议。甲方允许乙方申请开展的医

18、疗保障服务类别，签署协议时可在下列相应选项中划“： 口普通结算、口国家医保谈判 药品“双通道”、口门诊保障、口其他服务。合并后的经营主体承担违约责任。第四十二条乙方违反相关法律法规的，甲方应当提请有关 行政部门进行行政处罚；涉嫌违法犯罪的，由相关部门移送司 法机关，依法追究其刑事责任。乙方受到行政、刑事处罚，不 影响乙方按照本协议约定承担违约责任。第四十三条 乙方违约的，甲方在调查期间可暂停乙方医保 服务。乙方因违约被暂停或解除服务协议，造成的所有损失由 乙方自行承担。乙方在停止医保服务期间（含中止协议、解除协议、终止 协议等），应在其营业场所显要位置进行公告，并向参保人予 以解释说明。乙方因

19、未公告或未解释说明造成不良后果的，由 乙方承担相关责任和后果。第四十四条甲乙双方在履行协议过程中发生争议的，可通 过协商解决。双方协商未果的，可申请同级医疗保障行政部门 协调解决。对协调处理结果不服的，可依法申请行政复议或提 起行政诉讼。第四十五条 协议履行期内，乙方可提出中止协议申请，经 甲方同意，可以中止协议，但中止时间原则上不得超过180日。 中止协议超过180日（含180日），乙方未提出继续履行本协 议申请的，原则上本协议自动终止。第四十六条乙方主动提出中止医保协议、解除医保协议或 不再续签的，应提前3个月向甲方提出申请。地市级及以上的 统筹区经办机构与乙方中止或解除医保协议，乙方在其

20、他统筹 地区的医保协议也同时中止或解除。第七章附则第四十七条协议执行期间，国家法律、法规和政策有调整 的，应按新的规定执行，若新规定与本协议不一致时，经双方 协商，可按照新规定对本协议进行修改和补充，其效力与本协 议同等。第四十八条门诊统筹定点药店协议、“双通道”药店协议, 慢特病定点协议另行制定。本协议未尽事宜，经双方协商一致, 可签订补充协议，效力等同于本协议。第四十九条本协议一式三份，甲乙双方签字盖章后生效， 一份送同级医疗保障行政部门存档，甲乙各执一份。第五十条本协议有效期自年 月 日起至年 月曰 止。协议期满后，因甲方原因未签订新协议，原协议继续生效。甲方名称：乙方名称：法定代表人：

21、法定代表人：日期:日期:第三条甲方行使以下权利：（一）按照法律法规规章及有关政策对乙方开展协议管理;（二）掌握乙方的运行管理情况，从乙方获得医保费用审 核、稽核检查和年度考核所需要的信息数据以及药品、医用耗 材数量和价格等数据资料；（三）对乙方申报的医药费用进行审核，对乙方及其工作 人员的服务行为和相关医药费用进行稽核检查，对乙方执行医 保政策、履行医疗保障服务协议（以下简称医保协议）等情况 进行考核；（四）可聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专 业人员协助开展稽核检查；（五）督促乙方履行医保协议和查处乙方违规违约行为， 根据乙方违规违约行为情形，给予乙方约谈、督促其限期整改、 暂停拨付

22、、拒付或追回违规费用、扣除质量保证金、要求支付 违约金、中止相关责任人员涉及医保基金使用的医药服务、中 止协议、解除协议等处理；（六）向医疗保障、卫生健康、药品监管、市场监督等行政 部门和社会公众通报乙方执行医保政策、履行医保协议以及违 法违规违约行为处理、考核等相关情况；（七）法律法规和规章规定的其他权利。第四条 甲方履行以下义务：（一）贯彻医保政策规定，加强医保基金管理，为乙方和参保人员提供优质高效的医保经办服务；（二）做好医保政策、经办规程的宣传，提供咨询查询服务, 组织乙方有关人员开展医保相关工作培训；（三）建立集体谈判协商机制，合理确定智能审核规则、医 保费用拨付时限等，组织乙方签订

23、医保协议、规范医药服务行 为、明确违规违约行为及其责任；（四）按协议约定及时向乙方拨付医保费用；（五）对乙方违规费用的处理进行解释说明；（六）遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私、乙方商 业秘密；（七）及时向社会公布签订医保协议的定点零售药店名单；（A）法律法规规章规定的其他义务。第五条乙方行使以下权利：（一）有权在本协议约定时间内获得已结算的参保人员医疗 费用中应由医保基金支付的合规费用；（二）要求甲方履行医保协议；（三）要求甲方对乙方作出的违约处理进行解释说明，申请 复核；（四）对甲方的检查及处理进行陈述、申辩；（五）要求甲方纠正违约行为，或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可

24、以依法申请行政复议、提起行政诉 讼；（六）对完善医保协议提出意见建议；（七）法律法规规章规定的其他权利。第六条乙方履行以下义务：（一）乙方应取得营业执照、药品经营许可证等资质，严格 遵照有关法律法规规章，保障参保人员用药安全。（二）依据法律法规、医保政策和本协议约定，为参保人员 提供药品咨询、用药安全、医保药品销售、医保费用结算等服 务；（三）协议履行期间，乙方不得以转让、买卖、出借、租赁、 合作、赠送或托管经营等任何形式转移定点资格，不得代其他 机构或个人进行基金结算。（四）乙方应当按照注册登记的经营范围开展经营，将药品、 医疗器械、医用耗材与其它商品实行分类管理、分区摆放。乙 方如作为门诊

25、保障定点药店，还应专区陈列和摆放门诊保障药 品，悬挂明显标识，按照功能划分不同的区域，标识OTC/处方、 阴凉/常温/冷藏等。根据门店布局合理调整设置区域，划分医 保资料审核区、医保结算区、发药区。（五）规范服务行为，提高服务质量，合理使用医保基金，维护参保人员合法权益;（六）建立内部管理制度，配备专（兼）职管理人员，定 期检查本药店医保基金使用情况，及时纠正不规范行为；乙方 如作为门诊保障定点药店，还应设置门诊保障用药管理岗位， 配备至少1名注册在该定点零售药店的执业药师，并保证营业 期间执业药师在岗。乙方应加强执业药师管理，严禁违规调配 药品。乙方应按要求配备足量医保目录内药品，更好地满足

26、参 保人员购药需求；（七）在显著位置悬挂甲方统一制式的定点零售药店标识， 执行实名购药，核验参保人员医保凭证，如实向参保人员出具 费用单据和相关资料，规范票据管理；（八）向甲方提供医保费用审核、稽核检查和年度考核所需 要的信息数据以及药品、医用耗材“进、销、存”的数量、价 格等数据资料，并对其真实性负责；严格按财务管理规定执行, 做到日清月结。对于财务管理制度不健全，账目混乱，甲方有 权拒绝支付相关费用。（九）保护参保人员隐私，确保医保数据安全；（十）及时处理举报投诉问题，接受社会监督；（十一）法律法规规章规定的其他义务。第二章购药服务第七条乙方销售药品应当按规定明码标价，参保人使用社 会保障

27、卡、医保电子凭证、现金或采用其他方式购药时，乙方 提供的药品费用清单内容及价格要与实际购买药品一致，并按 要求保存费用清单以备核查。第八条乙方应当严格执行医保支付政策，鼓励在医疗保障 行政部门规定的省级药品耗材集中采购平台（以下简称“平台”） 上采购药品，并真实记录“进、销、存”情况。第九条乙方要遵守医疗保障行政部门制定的药品价格政 策，按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定价格。第十条乙方要建立健全保障供应机制，畅通供应渠道，保 证药品及时有效供应，细化药品采购、配售、结算等各项管理 措施。第H一条 乙方提供药品服务时应核对参保人员有效身份 凭证，做到人证相符。特殊情况下为他人代购药品

28、的应出示本 人和被代购人身份证。乙方应当加大医保电子凭证、人脸识别 等信息化建设工作力度，提升参保人员身份核验工作效率，做 到人证相符。乙方应当保证参保人员的知情同意权，为参保人员提供医 保药品费用直接结算单据和相关资料，参保人员对购药费用有 疑意的，应做出合理解释。第十二条 乙方可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销 售药品，并按要求做好处方流转平台的对接，实现参保人员在 定点药店直接结算。乙方应当凭参保人员处方销售医保目录内 处方药，药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。外 配处方必须由定点医疗机构医保医师开具，有医师签章。乙方应将参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等 保存2年，

29、以备核查。第十三条乙方不得留存参保人员社会保障卡，不得以现金 提成、积分返现、有奖销售等方式诱导参保人员购药，不得允 许或者协助参保人员使用医保基金支付医保规定范围外的商 口 口 O第十四条 经协商，并经甲方核准，确定乙方作为异地就医 定点零售药店的，甲乙双方按照国家和省规定的异地就医定点 零售药店政策及结算规程执行。乙方在法律法规和规章范围内, 为全国各统筹区参保人员提供处方药、非处方药和符合医保规 定的其它用品的零售与医保结算服务。第三章信息系统管理第十五条甲方应当结合医保管理相关规定，根据需要组织 乙方进行业务培训。指导乙方做好医保相关信息的管理、变更 和维护工作并直接使用国家统一医保信

30、息平台定点业务办理子 系统进行相关医保业务办理。乙方应当积极配合甲方建设和完 善各类基础数据。第十六条甲方负责指导乙方与医保信息系统进行对接，乙 方应当具备必要完善的进、销、存系统，配备与医保联网相关 的设施设备，经甲方验收合格后实现与医保信息系统有效对接。 乙方与甲方连接的网络及信息系统须保证与互联网有效物理隔 离，在与其它外部网络联网时要采用有效的安全措施。乙方因 升级、硬件损坏等原因重新安装本地系统时，应向甲方备案。 未经甲方允许，不得将定点范围以外或未向甲方备案的设备连 接医保信息系统。第十七条甲乙双方应当严格遵守国家、省及本统筹地区信 息系统安全管理的相关规定。双方应协调做好医保信息

31、系统的 安全防护工作，保证就诊人员基本信息和结算信息的完整性、 准确性和安全性，有效保护参保人员购药信息。第十八条 乙方应当加强医保信息系统管理，做好与医保结 算相关的信息系统维护工作，保障相关设备稳定运行，确保参 保人员使用社会保障卡、医保电子凭证等及时结算购药费用。第十九条乙方应当严格按照甲方要求，配合做好甲方监管 信息系统的联网工作，实时传送参保人员购药等数据，确保数 据的真实、完整和准确，并做好数据备份工作。第二十条协议履行期间，乙方的名称、法定代表人、主要 负责人或实际控制人、注册地址等重大信息变更时，应自有关 部门批准之日起30个工作日内向甲方提出变更申请，其他一般 信息变更应及时书面告知。乙方发生下列情形之一的，甲方不予受理其信息变更： （一）乙方因违法违规违约处于中止协议处理期间的；