包医大外科护理学实验指导.docx

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1、外科护理学实验指导供护理本科生使用护理学院1.握持式图2.2 (3) J全乒握持刀柄，拇指与食指紧捏刀柄之刻痕处。此式适用于切割范围较大、 组织坚厚、用力较大的切开。例如，截肢切断肌肉时常用。操作时的主要活动力 点在上肢，特别是肩关节。L反挑式图2. 2 (4) J是执笔式的一种转换形式，刀刃向上挑开，可避免深部组织的损伤。用于脓 肿的切开、切断钳夹组织、扩大皮肤切口等，操作时先刺入，动力点在指间关节 和掌指关节。刀的传递方法：传投者应握住刀柄与刀片衔接处的背部，送至手术者手中，切不可将刀刃传递给手术者。2、手术剪(scissors)图2. 3 手术剪及持剪式手术剪按不同手术要求，有不同的形状

2、和型号。一般用的剪刀分为两类，即 组织剪和线剪。组织剪大部分是尖头的，刀薄、锐利，又分为弯直二型，大小长 短不一。一般浅部操作用直剪，深部操作用弯剪，因为弯剪在手术操作中不至于 遮挡视线而影响操作，一般线剪为钝头直剪，有的线剪一叶钝头，另一叶尖头, 除用来剪线外，还可以剪引流物、敷料等。正确的执剪方法，应是拇指和环指扣剪环，示指指腹抵于轴，与平时一般的 执剪方式不相同。随操作的需要掌心朝上或朝下，以顺手而又不妨碍视野为准。 剪线时，剪刀不可用力过大，以剪刀刃顺线下滑至线结处，然后稍倾斜剪刀刃剪 断缚线，可使线头长短留得恰当。3、手术镣(forceps)用以夹持或提起组织。便于剥离、剪开和缝合。

3、手术镶种类很多，用途各异， 镶有长短，粗细之别，前端分为有齿和无齿，还有专科用的特殊镣子。有齿(组 织镶)的前端有钩齿，用于夹持较坚韧的组织，如皮肤、筋膜、肌腱等，有一定 的损伤作用。无齿镶(平镀)前端平，用于夹持较脆弱的组织，如肠壁、血管、 神经。粘膜等，损伤的作用较轻微。正确的持镶姿势是拇指相对于食、中指，把持于镇柄的中部。图2. 4手术镶及执镶式4、持针器(钳)(八eed/e holder)图2. 5持针器及持法用以夹持缝针，缝合各种组织，用其最头端夹持缝针。其种类较多。大小长 短不一。持针器的前端部短，柄长，钳叶内有交叉齿纹，使夹持缝针稳定，在缝合时不易滑脱。使用时将持针器 的尖端夹持

4、针的中后1/3处，执持针器的姿势有指扣式(同执止血钳)、单扣式 和把抓式。手术者可根据习惯和缝合组织的需要而选用。5、缝合针(suture needle)缝合针有直针、弯针和半弯针，并分粗细长短。以针的最粗处代表针径：弯 针以弦长为针长，如半圆形弯针的直径为针长。针有针尖、针体、针尾(含有针 孔)三部分组成，针尾的粗细应与针体径相同。按针尖横断面的形状分为角针和 圆针。图2.6缝合针角针：针尖截面呈三角形(三刃形)。针体截面为圆形(或方形)，用以缝 合皮肤、韧带、瘢痕等组织。圆针：针尖及针体的截面均为圆形.细弯圆针用以缝合胃肠壁，血管或神经 等组织：较粗的弯圆针用以缝合筋膜等组织。还有无损伤缝

5、,集针线为一体,针尾嵌有与针粗细相似的线,用以缝合血管、 神经等。6、组织钳(allis clamp)又名鼠齿钳和Allis钳。其前端稍宽，带齿似小耙，闭合时互相嵌合，弹性 好，可以牢固地夹持组织而损伤较少，如：钳夹软组织、肿瘤包膜、阑尾系膜、 皮瓣作为牵引用。但不应用以夹持布巾。7、肠钳(intestinal clamp)有直、弯两种，钳叶扁长，咬合面有细纹，无齿，轻夹时两钳叶间有一定的 空隙，钳叶的机械弹性较大，钳夹的损伤作用小，可用以暂时阻止胃肠壁的血流 和内容物流动。8、巾钳(towel clip)前端弯面尖，似蟹的大爪，能交叉咬合。主要用以固定布巾，以免移动或松 开，在咬合固定时.注

6、意勿损伤皮肤。组织钳(Allis钳)肠钳布巾钳图2.79、海绵钳(sponge stick)又称环钳、卵圆钳。钳的前部呈环状，分为有齿和无齿两种。前者用以夹持敷料作消毒用，或者用以夹持传送器械、纱布、引流管等，后 者用于夹提肠管等组织。或用于手术野深处的拭血和协助显露等。10 血管钳(clamp)直血管钳(straight clamp) 弯血管钳(kcMg)、蚊式血管钳(mosquito c/ai4Ap)和有齿血管钳(kockePs claip)o主要用以止血，还可用以分离组织、夹持组织等(但不应夹持布巾，否则钳 的前端受损)。有长、短、直、弯、有齿、无齿、无钩、有钩之别。前部钳叶内 有纹，使

7、钳夹的组织不易滑脱。用血管钳止血时，利用血管钳最前端与血管方向 垂直夹住血管断端，钳夹时夹组织要少，不可过大夹组织，以避免组织坏死过多， 减轻术后全身和局部反应。常用的血管钳有：蚊式血管钳：较细小。前端有弯和直两种.用于精细手术中的止血和分离。直血管钳：多用于浅部组织止血。弯血管钳：有长短之分，长者用于深部组织止血和分离组织等操作。有齿血 管钳：在钳的前端有钩齿，用于夹持较厚、易滑脱的组织，也可用于切除组织的 吏持牵引等。该钳对组织的损伤较大，故不可用作一般的止血。图2. 8海绵钳血管钳 有齿血管钳(Kocker)图2.9以上各种手术钳的钳尾有双环，在使用时均应以拇指和环指扣环。11、拉钩又名

8、牵引器(retractors)用以牵开组织，显露其深面，便于探视和操作。可分为手持拉钩和自持拉钩 两类，根据手术中需要有大、中、小之分，又有深浅、形状的不同，分别命名。 常用的有以下几种：(1)皮肤拉钩(爪形拉钩)外形如耙状，用于浅部手术时皮肤的牵开。(2)直角拉钩(甲状腺拉钩)原为甲状腺手术所设计，但常可用于其他手术, 可牵开皮肤、皮下组织、肌和筋膜等。图2.10持钳式直扳拉钩 头部为宽而平滑的钩板，用于腹腔较大手术时，牵开腹壁。阑尾拉钩 为钩状牵开器，用于阑尾、疝的手术，亦可用于腹壁的牵拉。(5)S形拉钩 分大、中、小号，用于胸腹腔深部手术时.牵开脾腹腔脏器。(6)自持拉钩 在牵开胸，腹壁

9、时可自持固定，节省人力。如胸壁自持牵开器, 腹壁自持双叶、三叶拉钩、后颅凹牵开器等.图2.11各种牵引器12 吸引器（suction）普通吸引器头分为金属或一次性硬塑料双套管。外管有多个孔吸.内管在外 套管内，一端连接胶皮管上可吸引。多孔的外套管可防止内管吸引时被周围的固体堵塞, 保持吸引通畅。图2.13吸引器头13、探针(probe)及扩张器(1)普通探针是一支实心的金属条，质较软，可弯曲，用以探查窦道、瘦 管、伤口和管腔。针头圆钝避免损伤组织。(2)胆道探子分为大小不等的号，用以探查胆道和扩张胆总管开口。(3)尿道探子(尿道扩张器)用于尿道扩张，根据粗细分为不同的号，选用 合适的探子扩张狭

10、窄的尿道。图2.12探针及扩张器二、外科缝线(suture)和缚线(liga仇(忆)缝合组织的线为缝线。结扎血管的线称缚线，又称结扎线，手术所用的线应 具有下列条件：有一定的拉张力，易打结，组织反应小，无毒，不致敏，无致癌 性，易灭菌和保存。用于缝合和结扎的线可分为可吸收和不可吸收二大类，其原 料有自然纤维和人工合成纤维两类。1、可吸收性自然纤维缝线，主要是指肠线，一般用绵羊小肠粘膜深层制成。 因属于异种蛋白，在人体可引起较明显的排斥反应。肠线有普通和铭制两种.普通肠线约经1周左右开始吸收，铭制肠线约经23周开始吸收。各种组织对肠 线的吸收速度不同，如腹膜吸收最快、肌次之、皮下组织最慢。缝线按

11、粗细不同， 编成各种号码，正号数越大的线越粗，。数越多的线越细。一般多用402 号肠线，直径为OQ2相邻的号间直径各相差O.OghAM。肠线可 用以缝合不适宜有异物长期存留的组织，以防形成硬结，结石，也可用于感染的 深部创口。2、不吸收性自然纤维缝线，有桑蚕丝线、棉线、不锈钢丝等。根据缝线张力强度及粗细分为各种型号。正号数越大表示缝线越粗，张力强度越大。0数 越多的线越细，最细显微外科无损伤缝线号为22个以3-0,4和7号较常用。1号线用于缝合皮肤，筋膜；4号线用于缝合腹膜，粗丝线用 于结扎大血管、减张缝合、韧带及肌腱的缝合等。桑蚕丝线为一般选用的线，其特点是组织反应小、质软、易打结而不易滑脱

12、， 并且抗张力较强。棉线的用处和抗张力均不及丝线，但组织反应较丝线更轻,抗张力保持较久, 用法与丝线相同。与棉线类似的还有亚麻线，两者均少用。金属线有不锈钢丝和铝丝，具备灭菌，简易、刺激性小、抗张力大等优点, 但不易打结。常用于骨骼固定和污染伤口的缝合，有时也用于皮肤减张缝合。3.人工合成线：均为高分子化合物，其特点是抗张力较强，组织反应较小, 但因有弹韧性，常需用三重或更多重的打结法，以免松脱。常用的合成线有： 尼龙线，由聚酰胺类纤维组成，常用其单丝制成的无创缝合线吻合小血管和神经。 在体内可逐渐被蛋白溶解酶溶化。涤纶线，由聚对苯二甲酸乙二酯纤维制成。 泰氟隆线，由聚四氟乙烯纤维制成，其摩擦

13、力小，使用较方便。普罗纶线, 由不饱和丙烯高聚化合成，是一种抗组织酶的单丝线，在心血管手术时常用。 聚羟基乙酸和聚二氧杂环己酮等人工合成的线，可在体内保持数月开始溶解被吸 收，适用于胃肠、泌尿、眼科、妇产科手术等。结扎【实验目的、要求】手术中，对切断血管的止血和手术切口组织的缝合，都要用线结扎。结扎必 须正确、迅速、牢固可靠、不易松脱。血管结扎不牢，不但当时容易松脱.也是 术后出血的重要原因。正确的结扎有赖于熟练地掌握打结方法。打结的速度影响 着手术时间的长短。所以打结是直接关系到外科手术的效果和预后的基本技术。【实验用品】高级外科打结技能训练模型（GD / L V 8）、缝合线、持针器【实验

14、步骤】一、结的种类（1）单结（2）方结（3）三迭结（4）外科结（5）假结（6）滑结图3.1结的种类结的种类较多（图3.工）.但外科手术最常使用的有方结、三迭结和外科结。不能使用假结.避免产生滑结。1、单结（simple knots）单结是组成其他各种结的基础结，极易松脱， 手术中不单独使用。2、方结(square knots)方结又称平结。由两个方向相反的单结组成，拉 紧后牢同可靠，线圈内张力越大，结扎越紧，不易松脱。是术中最常用的结，适 用于各种缝合和中、小血管结扎。3、三迭结(triple knots)三迭结是方结的加强结，由三个方向相互相反 的单结组成。此结牢附不易脱，但因遗留在组织内的

15、结扎线较多，仅用于结扎张 力较大的组织、粗大的血管和易滑缝线如肠线、合成线的结扎。4、外科结(surgical knots)外科结由于打第一个结时，线圈绕两次.从 而加大了摩擦力，打第二个单结时第一个单结不易松开，比较牢固可靠。适用于 结扎大血管和有张力的组织缝合。由于第一个结较宽，不宜用于结扎细小血管和 组织，而且因打结费时，不太常用。5、假结(false knots)假结由两个方向相同的单结组成。此结容易松散, 滑脱，故手术中禁止使用。6、滑结(slip knots)打方结时，一线牵拉过紧或拉线方向错误，即两线 力量、方向不均所造成。此结最易滑脱，危险性大。因此，必须掌握正确打结的 方法，

16、防止滑结产生。二、打结方法打结方法分为单手、双手、器械打结三种。打结步骤分解图见下页图3. 2右手单手打结图3. 3双手打结法图3. 4器械打结法1、单手打结法(图3.2)此法以一手(左，右手均可)为主进行。此法方 便迅速。应用最广。但如操作不当，易成滑结。其主要用拇指、食指和中指进行， 必须加强训练，准确、熟练地掌握。2、双手打结法(图3.3)此法可用于深部打结和缝合张力较大组织的打结, 比较稳妥可靠。但打结速度较单手打结慢，现已不常用。3、器械打结法(图34)此法用持针器或血管钳代替一只手拉线打结。其容 易掌握，使用方便，不妨碍视线。它适合手术野狭小或深部组织进行结扎，或是 线头较短不适合

17、用手打结时使用。为了节省线也可使用。但此法不如单手打结可【注意事项】打结时，要注意三点：一、无论采用何种打结方法，都要在结扎时，使两手的用力点和结扣点尽量 成为一条直线，而且两手用力相等，不可成角向上提起，以免结扣撕脱或结扣松 弛，甚至造成滑结。二、打第一结扣时，拉线方向必须顺着结扎的方向，否则缝线容易在结口 处折断。三、打第二结扣时，注意第一结扣不要松弛，必要时可用一把止血钳压在 第一结扣处，带收紧第二结扣。实验三围手术期处理及换药围手术期处理【实验目的】围手术期处理就是为病人手术做准备，完善的术前准备可降低手术风险，促 进术后恢复。包括思想准备和机体准备。【实验内容】一、术前准备（一）手术

18、分类1、急诊手术：以抢救病人生命为目的。2、限期手术：可以选择手术时间，但需尽快完善术前准备，如恶性肿瘤。3、择期手术：可选择的时间比较宽裕，如疝气，脂肪瘤。（二）一般准备1、心理准备：避免病人恐惧紧张及各种顾虑，安慰病人，解释病情，履行 签字手续及做好记录。2、生理准备：预防感染，加强营养，锻炼身体，停止吸烟等。（三）、特殊准备针对特定疾病如：营养不良，心脑血管疾病，糖尿病，肾疾病，凝血功能障 碍等需待各项指标符合要求后，才能进行手术治疗。二、术后处理（一）常规处理：1、术后医嘱2、监测3、静脉输液4、引流管（二）注意体位变化（三）针对如疼痛等问题的处理（四）胃肠道手术后的特殊观察与处理（五

19、）手术后活动（六）缝线拆除1、缝线的拆除时间，可根据切口部位、局部血液供应情况，病人年龄来决定。一般头、面、颈部在术后45日拆线，下腹部、会阴部在术后67日拆线，胸部、上腹部、背部、臀部手术7q日拆线，四肢手术10-22日拆线（近关节处可适当延长），减张缝线14日拆线。青少年病人可适当缩短拆线时 间，年老、营养不良病人可延迟拆线时间，也可根据病人的实际情况采用间隔拆线。电刀切口，也应推迟12日拆线。2、对于初期完全缝合的切口，拆线适应记录切口愈合情况，可分为三类： 清洁切口（ I类切口），指缝合的无菌切口，如甲状腺大部分切除术等。可 能污染切口（H类切口），指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃

20、大部切除术 等。皮肤不容易彻底消毒的部位、6小时内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者，也属此类。污染切口（HI类切口），指邻近感染区或组织直接 暴露于污染或感染物的切口，如阑尾穿孔的阑尾切除术、肠梗阻坏死的手术等。切口的愈合也分为三级：甲级愈合，用甲字代表，指愈合优良，无不良反应。乙级愈合，用乙字代表，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液 等，但未化脓。丙级愈合，用丙字代表，指切口化脓，需要作切开引流等处理。三、术后并发症的防治手术后可能发生各种并发症：掌握其发生原因及临床表现，如何预防，一旦 发生后应采取的治疗措施，是术后处理的一个重要组成部分。（一）术后出血，术中止血不完

21、善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉 断端舒张，结扎线脱落，凝血障碍等，都是造成术后出血的原因。（二）术后发热与低体温1 .发热：发热是术后最常见的症状，约72%的病人体温超过37, 4工高于38C.术后发热一般不一定表示伴发感染。非感染性发热通常比感染性发热来 得早。2 .低体温：轻度低体温也是一个常见的术后并发症，多因麻醉药阻断了机体 的调节过程，开腹或开胸手术热量散失，输注冷的液体和库存血液。（三）呼吸系统并发症：术后死亡原因中，呼吸系统并发症占第二位。年龄 超过60岁，呼吸系统顺应性差，残气容积和呼吸死腔增加，有慢性阻塞性肺疾 患（慢性支气管炎、肺气肿、哮喘、肺纤维化），更易招致呼吸

22、系统并发症。1、肺膨胀不全2、术后肺炎3、肺脂肪栓塞（四）术后感染1、腹腔脓肿和腹膜炎：表现为发热、腹痛、腹部触痛及白细胞增加。2、真菌感染 ：临床多为假丝酵母菌（念珠菌）所致，常发生在长期应用 广谱抗生素的病人，若有持续发热，又未找出确凿的病原菌，此时应想到真菌感 染的可能性。（五）切口并发症1、血肿、积血和血凝块、是最常见的并发症，几乎都归咎止血技术的缺陷。2、血清肿、系伤口的液体积聚而非血或脓液，与手术切断较多的淋巴管有 关。3、伤口裂开、伤口裂开系指手术切口的任何一层或全层裂开。主要原因有： 营养不良，组织愈合能力差；切口缝合技术有缺陷，如缝线打结不紧，组织 对合不全等；腹腔内压力突然

23、增高的动作，如剧烈咳嗽，或严重腹胀。切口裂 开常发生于术后1周之内。预防和治疗：缝线距伤口缘2针距工C3,消灭死腔，引流物勿通 过切口。除根据其原因采取适当措施外，对估计发生此并发症可能性很大的病人, 可使用以下预防发法:在依层缝合腹壁切口的基础上,加用全层腹壁减张缝线; 应在良好麻醉、腹壁松驰条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂; 及时处理腹胀;病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横膈突然大幅度下降， 骤然增加的腹内压力；适当的腹部加压包扎，也有一定的预防作用。4、切口感染：表现为伤口局部红、肿、热、疼痛和触痛，有分泌物（浅表 伤口感染），伴有或不伴有发热和白细胞增加。处理原则：在伤

24、口红肿处拆除伤 口缝线，使脓液流出，同时行细菌培养。（六）泌尿系统并发症1、尿潴留：手术后尿潴留较为多见，尤其是老年病人、盆腔手术、会阴部 手术或蛛网膜下隙麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反 射性痉挛，以及病人不习惯床上排尿等，都是常见原因。2、泌尿道感染：下泌尿道感染是最常见的获得性医院内感染。3、预防和治疗：术前处理泌尿系统污染，预防和迅速处理尿潴留，在无菌 条件下进行泌尿系统的操作。治疗包括给足量的液体，膀胱彻底引流和针对性应 用抗生素。换药【实验器械、用物】2%3%的碘酊，70%的乙醇，无菌盐水棉球，大刀巾2块、弯盘2个、镣子2把、胶布、手套、小纱布块换药又称更换敷

25、料(dressing exchange)包括检查伤口)除去脓液、渗出或分泌物/青洁伤口”引流及覆盖敷料，是预防和控制伤口感染/肖除影响伤口愈合 因素,促进伤口愈合的一项重要外科操作。一、伤口换药的目的包括1、了解和观察伤口情况，及时提出适当的处理方法。2、改善伤口局部环境，控制局部感染。清除创口异物、坏死组织、分泌物和 保持伤口引流通畅,减少细菌的繁殖。3、减少毒性分解产物的吸收,减少分泌物的刺激。4、直接湿敷有效的药物，使炎症局限，促进新生上皮和肉芽组织生长及伤口 愈合。5、包扎、固定和保护伤口，防止进一步的损伤和污染。二、伤口换药的适应症L、观察和检查伤口局部情况后需更换敷料。2、缝合伤口

26、拆线,松动或拔除引流管的同时需要更换敷料。3、伤口有渗出、出血等液体湿透敷料或外源性液体污染敷料。4、污染伤口、感染伤口、烧伤创面、肠造口、肠屡、慢性溃疡、窦道等， 根据不同情况需每天换药一次或多次。三、换药的基本原则1、换药是为了促进伤口和创面愈合，伤口的愈合依赖于机体组织的修复能力。 所以，换药前后都要观察伤口的变化,如肉芽生长、炎症轻重等情况;还要注意病 人的全身营养状况和评估伤口的演变趋势,及时采取相应措施。2、应牢固树立无菌观念,严格遵守无菌操作原则,养成良好的无菌操作习惯。(1)、医护人员要保持自身清洁,如换药前的洗手或消毒液泡手等,不可因病 人的伤口已经感染而忽视其自身清洁消毒。

27、(2)、凡接触伤口的器械敷料必需经过灭菌处理；一次性使用的器械敷料等 不能重复使用。(3)、为多个病人换药,应先处理无菌伤口，然后处理感染伤口,恶性肿瘤的伤 口和需消毒隔离的伤口(如厌氧菌感染伤口)应放在最后换药；对有高度传染性疾 病(破伤风和气性坏疽感染)的伤口换药时,应有专人负责处理,必须严格遵守隔离 处理的原则。医务人员应穿隔离衣；使用后的换药用具应分别给予处理(高压、外科护理学实验室规则外科护理学实验室是练习外科基本技能的场所，其基本操作包括外科洗手、 穿手术衣、戴无菌手套、常用手术器械的名称和使用方法、手术区铺单法、开无 菌手术包法、胸腔闭式引流管的护理、T型管引流术的护理等内容。要

28、求学生通 过学习、练习，达到熟练掌握的目的。为临床实习打下扎实基础。进入实验室必须首先更衣（包括戴口罩、帽子），换拖鞋，一般的衣物可集 中到指定的柜架上。参加手术必须经过洗手消毒，穿戴手术衣和手套，遵守无菌 原则。手术中受到沾染，必须及时重新消毒处理。1、经常保持室内清洁卫生，注意随时清除动物的粪便，每次实习完毕，由 学生负责清理环境。2、保持室内肃静，不可嬉戏喧闹。3、爱惜物品，正确使用各种手术器械、布巾等。若有丢失或损坏，要追究 责任。节省酒精、纱布等消耗用品。外科护理学实验注意事项1、每次参加实验前，应预习或复习外科护理学教材中的有关内容。2、进入手术实验室，必须遵守规则，如同进入医院的

29、手术室一样。3、各组学生完成手术后，教师要做简要的评论。4、每次实验完成后，学生应写实验报告，交给带教教师评阅。最后一起将实验 报告交回护理学院外科护理学教研室保管。实习结束，要进行技能操作考试。实验 报告、实验课考勤、技能操作考试成绩将记入外科护理学考试总成绩。5、实验结束后清理实验室和器械用品，收拾手术单巾和衣服。6、分组实验时，组内同学要有明确分工和密切合作。认真完成各项实验项目。煮沸灭菌)；换下的敷料应予以焚毁；医务人员换药后应用肥皂水刷手、臂 分钟,后用70%酒精或碘伏擦拭。(4)、换药的时间视伤口情况而定,外科无菌伤口可于术后第2天或第3天 换药2次,除敷料潮湿或脱落外，直至拆线前

30、无需换药。术后第一次换药时应有手 术者参加；对分泌物多、感染较严重的伤口，应增加换药次数,每日可换工一 2 次,必要时也可随时更换,以保持敷料干燥,避免和减轻皮肤糜烂为原则。(5)、换药时既不能使感染伤口的渗液或分泌物污染伤口周围的皮肤,也不能 将周围皮肤上的细菌带入伤口。(6)、清洁无菌的器械和敷料与污染的必须分开使用,不可随便混杂使用。例 如:夹持污染棉球的镜子,不可再进人消毒罐内取无菌的棉球。从伤口取下的敷料 应放入污物桶，不准放在病床上或乱丢在地上以免污染环境和交叉感染。3、伤口内存留渗液、脓液、坏死组织或异物等均不利于愈合。所以,换药时 必须用引流、负压吸引、灌洗等方法,防止渗液、脓

31、液等在伤口内积聚;应避免引 流物和敷料放置不当或者久置不换,否则会使渗液、脓液等积聚增多。4、换药一般应在换药室内进行，卧床不起病人可用治疗盘将应用物品托至病 房内进行换药。5、在冬季使用灌洗液前应适当加温。6、换药前半小时应停止打扫卫生、铺床,换药时间一般应在晨间病房卫生整 顿前进行。7、病人吃饭、睡觉时间内不要换药。8、换药时态度要和蔼,动作要轻柔、熟练、迅速,关心体贴病人,尽量减少 病人在换药中的痛苦,擦拭创面时不可过分用力,以免新生的肉芽组织脱落;用探 针伸人伤口时,要防止造成假道或出血。9、避免不必要的暴露病人的身体,避免过久暴露创面,冬季应注意病人的保 暖。四、换药的一般操作步骤1

32、、换药人员应按无菌原则，穿工作服,戴口罩和帽子,剪短指甲,用肥皂水洗净双手才艮据伤口情况准备换药物品,避免浪费和临时忙乱。每换一个病人的敷料, 都必须洗手一次或在消毒水内浸泡双手才能给下一个病人换药。如果为大面积烧 伤和特殊感染的伤口换药,还应穿手术衣和带手套,并严格执行消毒隔离制度。2、向病人说明换药的目的和可能引起的感觉,消除病人对换药认识的误区和 恐惧。对小儿病人,更需说服家长,以协助工作。3、安置病人的体位。原则上应能充分暴露创面，光照良好,病人舒适安全，便 于换药医师操作。可根据伤口的不同部位,采取坐位、仰卧位、侧卧位等姿势。4、去除敷料时，撕脱胶布原则应由外向里，切勿生拉硬扯引起疼

33、痛,增加病 人痛苦。外层的敷料可以用手取下；内层的敷料应用镶子并应沿伤口的长轴方向 揭起，新鲜的伤口更应注意。取出紧贴创面的敷料时应特别注意,因为,创面渗液干 结可使敷料粘结于创面,或者有新生的肉芽粘于内层敷料。对此,应先用生理盐水 渗透,使敷料与创面分离；再轻轻提起敷料的四周或已分离的一边,夹盐水棉球轻 压敷料粘着的创面，慢慢取出敷料。如有毛发粘着可剪去或用汽油浸润后揭去。如果发生少量渗血,可用棉球压迫片刻使之止血，必要时用2% 2%普鲁卡因溶 液湿润后再揭敷料。5、对伤口、创面进行清洁、消毒和其他处理，应根据具体的情况使用相应的 方法。例如:对缝合的清洁伤口,主要是用05%碘伏棉球由里向外

34、消毒3-SCHA, 避免将细菌带人伤口。对感染伤口,则先用05%碘伏棉球在其周围皮肤由外向里 消毒，继而用盐水棉球等清除创面脓液，并根据伤口性质选用引流纱条等;最后 再用碘伏等消毒伤口周围皮肤。6、伤口处理完后用无菌敷料覆盖。所覆盖的大小，应全部覆盖伤口达到伤口 周围3C3左右。至于加盖敷料的数量,则应按伤口渗出情况而定。伤口无渗出液 者放置4-8层块）纱布已足够。如分泌物较多，所盖敷料必须相应增多，必要 时加棉垫。纱布块需用胶布固定。胶布粘贴的方向尽可能与皮纹平行。粘贴前擦 净皮肤的汗水、血迹和原有的粘胶等。某些部位的敷料除用胶布固定外,再用绷 带卷缠绕或制成各种形状的带巾加固:如胸带、腹带

35、等。7、妥善处理污染的敷料。更换下来的纱布、绷带及擦拭创面的棉球等,须用 钳、镜夹取集中放于弯盘内/到人污物桶。器械及碗、盒、盘擦洗清洁后,重新消 毒灭菌。特殊感染的敷料应全部烧毁,器械作特殊灭菌处理。8、医务人员换药后应用肥皂水清洗手及手臂。术后伤口的换药一、一期缝合的伤口一期缝合的伤口包括一般的手术切口和清创术后缝合的伤口。更换敷料的目 的,是检查有无积血、积液和感染的征象。1、第一次更换敷料的时间，取决于手术切口的污染程度以及是否留置引流物, 因伤口尚未愈合,揭敷料时应避免伤口裂开。清洁手术且未留置引流的切口，一般 可在术后第三天换药,如无感染的可疑征象,拆线前一般不需再换药。有以下情况

36、 之一者,应在术后3-4日内及时换一次药;手术中有污染（如胃肠道手术）;手 术时间较长，即切口组织暴露时间较久;手术3日后体温仍偏高或切口疼痛明 显;清创术中见组织创伤较重。2、更换敷料时，先检查伤口局部，如果无异常改变,即可用。石碘伏消毒两 遍,消毒后纱布覆盖伤口,再用胶布妥善固定。3、缝线未拆除时,针眼周围常可能发红，为缝线反应所致，感染局限在缝线周 围。继发感染后针眼周围暗红,肿胀,直径一般不超过：Um;针眼处见黄白色脓点 或有脓液溢出,称线结脓肿,一般无全身不良反应。对小的脓点,可先以无菌干棉球 压出脓液,然后涂碘酊和乙醇。当伤口未能完全愈合前应用蝶形胶布拉合创缘,对 感染深者应立即将

37、该处缝线拆除,使脓液流出。如果感染较重，切口周围明显红肿 并有波动感、发热,明确诊断后立即拆线，并用镶子或蚊式钳分开切口的皮肤和皮 下组织,使脓液充分流出,并在低位用油纱条引流。4、少数一期缝合的切口，未曾感染,拆线时已初步愈合,但稍后裂开。原因是 局部血供较差（如小腿和足部的切口、原有血管疾病者）、营养不良（如低蛋白血 症，恶病质等）或应用类固醇激素、免疫抑制剂等药物,使组织修复能力低下。发生 后可用蝶形胶布将伤口边缘相对合,等待其愈合。大的裂开切口,必要时需在麻醉 下重新缝合。二、延期缝合的伤口如清创术的时间较迟或原伤口的污染较重，术终留置切口缝线,但暂不结扎, 例如重症胰腺炎,除了留置腹

38、腔内引流管，有时还作切口的延期缝合。此类伤口在 术终时填有盐水纱布,引流其渗液。术后换药每日1 2次,保持创面干净、湿 润,但外面应保持干燥。观察创面变化，一般经过3 5日可有新鲜的肉芽组织。 此时可将缝线结扎,使创缘合拢。以后间隔换药,直至伤口愈合拆线。三、置引流物的伤口手术后在伤口内留有引流物者，都需要更换敷料。处理的方法取决于原有的 病变或伤口情况,引流物种类、引流液的性质和数量。伤口的引流大体可分浅部 和深部两类。1、浅部引流伤口 清洁和轻度污染的手术切口，留置引流物如橡皮条、软 胶管或胶皮管,主要为引出渗血、渗液,以免积存而干扰伤口愈合,观察敷料被渗透 的程度,敷料沾湿者必须及时更换

39、,无渗出或基本不渗出时可于术后24 48小 时拔除,获一期愈合;浅部脓肿切开后,伤口内留置凡士林或石蜡油纱布条引流;术 后第一日起每日换药一次。再置人油纱条时,应使纱布条内端达到脓腔底,伤口外 应可见引流条,又不可使纱条堵塞伤口,使引流得以充分，油纱布无杀菌作用，不易 吸收分泌物,对伤口无不良刺激作用,放置时间应根据创腔变化而定，处理这种引 流应注意。2、深部引流伤口所用的引流物是乳胶管、硅胶管、塑料管、T形管或导尿 管等,一部分从手术原切口引出,但大多数另戳孔引出体外。此类引流口一般应从 术后24小时起，每日更换敷料一次。用碘伏等消毒伤口周围皮肤;处理后用纱布 围引流物覆盖伤口 ,再以胶布固

40、定。一般伤口不需灌洗,但如果有积脓或坏死组织 应及时冲洗,以减轻感染,有利于愈合。对这种引流应做到每日转动引流管一次, 引流管外端应穿人安全别针一个,以免管落人创腔内,经常注意引流外敷料是否 潮湿,并及时更换,保持引流管通畅,必要时每周更换引流管。各种引流管的保留时间，取决于具体的引流目的。例如:胸腔引流管应在呼吸 平稳、透视证实肺叶复张、胸膜无积液、积气等条件下取出;腹腔引流管应在腹 腔内无继续渗血、腹膜炎基本控制、无残留脓腔等情况下取出;胆道T形管引流, 应在黄疸和胆管炎症基本消退、术后留管已达2周以上、丁形管造影未见残余 结石、肿瘤、且暂时闭管24小时以上无不良反应等条件下取出,必要时应

41、拔管 后行胆道镜检查。有时体腔内有渗液、渗血，但引流管无液体流出,原因可能:引流管内有凝 血块或坏死组织等堵塞;内口被邻近的器官组织阻挡;内口位置不适当,离开 积液处。出现引流管失效时,首先检查有无脱出或过深;其次用注射器抽吸并注人 少量生理盐水,使引流管腔无堵塞物;或注入盐水。侬/左右,随即回抽,拟证明管 的通畅与否;有时可转动或退出管数厘米再抽吸。必要时,在X线透视下注人少量 造影剂,以显示管腔和内口周围的腔隙。有的引流管应当适时更换。拔除引流管 时，应先轻轻活动或转动,缓慢取出。拔除后的引流道口 ,无明显感染者可放置干纱 布覆盖;有感染者应用油纱条作浅部引流,继续换药数次至愈合。四、感染

42、伤口的换药伤口和创面已发生感染时,应观察创面的大小和深度；分泌物的颜色、气味 和稠度；肉芽生长情况和脓液的药物敏感试验结果等,判断致病菌种类和病人机 体的抵抗力强弱,施行相应的治疗。换药是处理创面感染必不可少的措施。忽视 换药工作,即使用了许多抗生素,伤口创面仍不能顺利愈合,而且局部处理不当还 可能加重感染。当然,感染的治愈还依赖于机体的抗感染和组织修复的功能。所 以,如果病人有免疫缺陷、营养不良、糖尿病等病情，换药的同时,应有积极的全身 治疗。五、急性化脓性感染的伤口换药急性化脓性感染伤口的主要处理方法是换药，目的是去除坏死组织,控制感 染,促进愈合,常见需要换药的伤口有:用、痈、浅部脓肿等

43、破溃或切开后,手术切 口和开放性创伤的感染,烧伤创面感染等。早期,伤口的致病菌大多是金黄色葡萄 球菌，有的是多种菌混合感染。继而,致病菌种类可增多，如绿脓杆菌、变形杆菌和 克雷白细菌等。换药时首先要检视伤口的范围(大小和深度)、周围组织的红肿、 脓液性状和多少、创缘和创底的组织变化等。观察全身状态,如体温、营养状态、 血象改变等。有条件时作脓液细菌培养和药物敏感试验。1、换药方法：(1)、除去原有敷料和引流物。(2)、轻拭创面，一般用湿棉球除去脓液。(3)、剪除无活力的组织,勿伤及正常的组织,伤口深处的脓液需设法尽量排 出,有时要用镜子伸人脓腔,不可用力挤压脓腔以免引起菌血症,开放伤口,充分引

44、 流,必要时移动体位以利引流。(4)、重新放置引流物。表浅处一般用油纱条(布)；有脓腔者除了可用油纱条, 还有的可留置软胶管。(5)、创面用药有一定的适应证:一般的化脓性感染渗液较多时,可用吠喃西 林的湿纱条(布)；绿脓杆菌感染时,可选用苯氧乙醇、硼酸或磺胺嗓咤银等的湿纱 条(布)；创面上应避免使用抗生素,因为在体表使用抗生素,较易促使细菌产生耐 药性。(6)、消毒外周皮肤,盖干纱布于外层,必要时用蝶形胶布将切口拉拢。2注意事项：(1)、务必使脓液引流充分，特别是外口较小的脓腔,用油纱条引流不可堵塞了外口,必要时可扩大小引流口。(2)、不可挤压或碰撞局部，以防止病菌进人血流引起脓毒症或转移脓灶

45、。(3)、重视必要的全身性治疗,如补液、注射抗生素，纠正贫血、低蛋白血症、足量维生素、微量元素，治疗合并症如糖尿病等。(4)、严格遵守无菌原则。外科拆线【实验器械、用物】2%3%的碘酊，70%的乙醇，无菌盐水棉球，两块大刀巾、弯盘2个、镇子2把、拆线剪工把、胶布、手套、小纱布块【临床操作要求】只有皮肤缝线需要拆除，所以外科拆线尤指在缝合的皮肤切口愈合以后或手 术切口发生某些并发症时(如切口化脓性感染、皮下血肿压迫重要器官等)拆除缝 线的操作过程。拆线时应注意不使原来显露在皮肤外面的线段经过皮下组织以免 招致细菌污染。缝线的拆除时间应结合切口部位、局部血液供应情况、病人的年 龄及营养状况、切口的

46、大小与张力等因素综合考虑来决定。一般来说,头、面、颈部切口在术后4-S日拆线;下腹部、会阴部6-7日;胸、上腹、背、臀部7-夕日;四肢1。一12日(近关节处还可适当延长一些);减张缝合工4日。有时可先采用间隔拆线；已化脓伤口应立即拆线；青少年病人可适当缩短拆线时间;年老、 营养不良、糖尿病病人可延迟拆线时间。拆线具体方法是首先按换药的方法常规消毒切口区域,左手持镜子将线结轻 轻提起,右手将微微张开的线剪尖端插人线结与皮肤之间的间隙,平贴针眼处的皮肤将线剪断,然后,快速轻巧地将缝线朝剪断侧拉出,这样就可以避免拉开切口、病人不适或皮下污染。最后用酒精棉球消毒切口，再盖以无菌纱布、胶布固定。伤口分类

47、及愈合初期完全缝合的切口可分为三类：清洁切口，用/表示，指无菌切口，如甲状腺大部分切除、而修补术等。可能污染切口，用表示，指手术时有 可能带有污染的切口，如胃大部切除、胆囊切除术等。皮肤不容易彻底灭菌的部 位、6小时内的伤口经过清创后缝合、新缝合的切口再度切开者，也都属此类。污染切口，用田表示，指邻近感染区或组织直接暴露于感染区的切口，如穿 孔阑尾的切除术、肠梗阻肠坏死的手术等。切口的愈合也分为三级：甲级愈合，用甲表示，指愈合优良，无不良反 应；乙级愈合，用乙表示，指愈合处有炎症反应.如红肿、硬结、血肿、积 液等，但未化脓；丙级愈合，用丙表示，指切口化脓，需要作切开引流等处 理。应按照上述分类分级方法，观察切口愈合情况并作出记录。如甲状腺大部切 除术后愈合优良，则记为/甲；胃大部切除术后切口血肿，则记为”/乙;阑尾穿孔切除术后切口愈合优良，则记为川/甲；余类推。实验一无菌技术【实验要求】1、树立严格的无菌观念，掌握正确的无菌操作技术。2、掌握手术人员手的消毒法。3、掌握手术人员穿手术衣、戴手套法。4、掌握铺单方法。5、掌握手术区的消毒方法。【实验用品】洗手衣、裤帽子 口罩拖鞋指甲刀 小碗肥皂消毒软 皂消毒过的洗手刷子消毒储槽内放入小方毛巾泡手桶泡手桶内放 入75%的精无菌包（无菌手术衣、滑石粉、无菌手套）【实验内容】一、无菌观念及无菌操作技术