医护学院顶岗实习安全责任书.docx

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1、附件2：医护学院顶岗实习安全责任书为了安全、有效的进行顶岗实习工作，确保学生安全，特签 订如下安全协议：一、学生顶岗实习期为：自一年一月日至一年月H二、顶岗实习学生在离校前，由学院、实习单位、学生三方 共同签订顶岗实习协议。系（部）组织的集中实习和分散实习的 学生，由系（部）指定专人组织学生与实习单位统一办理；自主 实习的学生由学生本人办理。三、学生顶岗实习要遵守国家法规法令，遵守实习单位的有 关规定，服从管理，履行职责，积极参加实习单位和学院组织的 文化教育及培训活动。未经许可不得擅自操作仪器设备，不得随 便离岗，如违反相关规定造成安全事故，由学生本人承担责任。四、由系（部）负责组织实习的学

2、生，在实习期内，由于实 习单位和其它单位及个人的责任，造成实习学生安全问题的，由 系（部）和学生依据国家法律法规和协议，共同向实习单位或责 任单位、责任人追究法律和赔偿责任。学生个人自主选择实习单 位的，出现安全问题由学生自己直接与协议单位或责任人交涉处 理。五、学生到达实习单位后，确需中途离开单位或终止工作， 应事先在实习单位办理有关手续，并在离开前告知系（部）专业 导师和职业导师，经学校批准后方可离开。否则，由此引发安全、 经济等责任，由学生本人承担。六、自主实习的学生，应主动、定期与自己的专业导师和职 业导师员进行联系，汇报实习情况。由学校组织实习的学生，实 习期间应严格接受职业导师的管

3、理，如违反学校规章制度和职业 导师及企业导师的管理而造成的安全事故由学生本人承担。七、学生在实习单位工作超过系（部）规定的返校日期或未 按时返校，由此错过毕业补考和毕业证发放时间的，学校视为自 行离校，其当事行为，均由学生负责。八、学生要遵守所在实习单位的安全、保卫规定，严格遵守 操作规程和劳动纪律，遵守法律法规，注意饮食卫生及往返学校 途中交通安全，讲究文明礼貌，维护学校声誉。九、实习学生必须购买有关保险。实习期间如发生安全事故 要及时向所在单位和保险公司报告，并迅速告知职业导师和所在 系（部）。十、本协议一式两份，学院和学生各存一份。双方签字后生 效。所在学院（甲方）实习学生（乙方）代表签

4、字：签字：（盖章）年 月附件3：各类表格附表1：自主实习申请表学生信息姓名性别学号专业班级联系方式家长信息家长姓名父：母：联系方式家庭住址实习 单位 信息单位名称法人代表单位地址邮编联系方式固定电话：传真实习负责 人联系方式固定电话：手机顶岗实习岗位 及主要内容个人申请本人申请到公司实习，实习期自年_月日至 年月日。（实习期间若擅自离开实习单位，毕业证暂缓半年发放）请批准！家长签名：家长电话：学生签名：学生电话：年 月日实习 单位 意见负责人签字（公章）年 月 日系（部） 意见负责人签字（公章）年 月 日说明：1 .学生需如实填写相关内容，实习期间必须严格执行学校和实习单位相关规定，如有违反有

5、 关规定且造成严重后果的，一切责任由学生本人承担。2 .本申请表需在实习前由学生填写交职业导师登记，并最终交系（部）实训中心存档。附表2：学生顶岗实习单位变更申请表姓名性别专业班级学号联系方式实习 类型自主实习家长姓名学院 安排家庭住址原实习 单位 信息单位名称单位地址邮编法人代表实习负责人联系方式实习岗位及主要 实习内容现实习 单位 信息单位名称单位地址邮编法人代表实习负责人联系方式实习岗位及主要 实习内容个人申请本人申请到从实习单位变更到单位实习。实习期自年_月日至 年月日。请批准！家长签名：家长电话：学生签名：学生电话：年 月日原实习 单位意见负责人签字（公章）年 月 日现拟实习 单位意

6、见负责人签字（公章）年 月 日系（部） 意见负责人签字（公章）年 月 日说明：1.学生需如实填写相关内容，实习期间必须严格执行学校和实习单位相关规定， 如违反有关规定且造成严重后果的，一切责任由学生本人承担。2.本申请表需在批准后由学生交职业导师登记，并最终交系（部）实训中心存档。附表3：学生顶岗实习鉴定表（医院用）系部：专业：班级：姓名性别学号实习单位实习时间医院指导教师签字：单位（公章）年月日考核成绩：负责人签字：单位（公章）年月日说明：1.此表由实习单位企业导师填写。2.中途变更实习单位，且报请学校批准的由变更后的实习单位企业导师填写。3.考核结果按百分制计。附表4：学生顶岗实习鉴定表（学校用）系部：专业：班级:姓名性别学号实习单位实习时间顶岗实习评语：考核成绩：专业导师签字：年月日顶岗实习评语：考核成绩；职业导师签字：年月日综合考评成绩（等级）：签字：年月日说明：1 .此表由专业导师和职业导师负责填写。2 .专业导师和职业导师考核结果按百分制计。3 .综合考评成绩由企业导师考核（占60%）、专业导师考核（占20%）和职业导 师考核（占20%）三部分构成。考核结果分优秀（85分以上）、良好（8475 分）、合格（7460分）和不合格（60分以下）四个等级。