附件5 检验检测机构资质认定申请书.docx

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1、国检验检测机构资质认定申请书检验检测机构名称（印章）：主管部门名称（印章）：申请日期：浙江省质量技术监督局编制授权签字人申请汇总表（食品）序号姓名职务/职称申请授权签字领域备注正体签名检验检测机构最高管理者签名:注：食品检验机构和包含食品检验检测项S的综合性检验检测机构食品授权签字人填报此表。附表2. 2：授权签字人申请表检验检测机构地址：姓 名：性别：诞生年月：职 务：职称：文化程度：部门：电话： 传真： 电子邮件： 申请签字的领域：何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：从事检验检测工作的经受：申请人签字：相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：注：每位授权签字人填写一张表格。附表3：组织

2、机构框图注：独立法人的应表明本检验检测机构内部和外部关系；独立法人的应表明本检验检测机构在所在法人单位的位置，以及检验检测机构的内部和外部关系;直接关系（例如：行政隶属）用实线连接，间接关系（例如：业务指导）用虚线连接。附表4-1检验检测机构参与力量验证一览表名称：地址：第页，共页序号力量验证方案 名称方案编号参与时间组织方参与项目名称结果结果处理状况备注填表说明：填写近3年内参与的全部力量验证项目。“结果”栏填写参与力量验证方案的结果，如满足、不满足、可疑。“结果处理状况”栏填写机构核查的状况、实行的措施及完成时间，以及申请时正被暂停（还未被恢复认可）或已被撤消认可资格的项目。存在多检测地点

3、时.，请分别填写该表。在填制本表时，本“填表说明”可以删除。附表4-2检验检测机构参与机构间比对一览表名称：地址：第页，共页序号参与项目名称组织方参与机构参与日期结果备注填表说明：填写近3年内参与的全部机构间比对项目。当参与比对的机构数量较多时.，最多可列出5家机构的名称。“结果”栏将满足、不满足、可疑的项目分开填写。存在多检测地点时.，请分别填写该表。在填制本表时，本“填表说明”可以删除。序号姓名性别身份证 号码文化程度职务（岗位）职称所学专业从事本技术领域年限现在部门岗位附表5：检睑检测人员一览表检验检测机构地址:页，共页注：与检验检测工作无关的人员无需填写（如财务、后勤人员）。附表6：仪

4、器设施（标准物质）配置表序号类别（产品/项 目/参数）产品/项目/参数依据的标准（方 法）名称及编号 （含年号）仪器设施（标准物质）溯源方式有效日期确认结果序号名称名称型号/规格/等级测量范围检验检测机构地址:第页，共 页注：申请时，该表的前4项与申请书附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写，序号可以不连续;溯源方式填写：检定、校准、内部校准等；多试验场所的检验检测机构，按不同试验场所分别填写。填表须知1、本申请书须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清晰。2、本申请书填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同 正页编为第页，共 页。3、本申请书“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部 门

5、或上级法人单位（独立法人单位不需填此项）o4、本申请书所选“”内划本申请书的每一项须由检验检测机构照实填写，若消失不真实信息，将记入检验检测 机构“诚信档案”。5、本申请书须经检验检测机构法定代表人及被授权人（适 用时）签名有效。6、本申请书适用于首次、扩项、复查和其他申请。1x概况1.1检验检测机构名称:地址:邮编:传真:E-mai1：负责人:职务:固定电话:手机:联络人:职务:固定电话:手机:1.2所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）:地址：邮编：传真：E-mail负责人：职务：固定电话：1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：地址：邮编：传真：E-mai 1负责

6、人：职务：固定电话：1.4 检验检测机构设施特点：固定口临时口可移动口多场所口1.5 法人类别独立法人检验检测机构：社团法人口事业法人口企业法人口其他口检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项）：社团法人口事业法人口企业法人口其他口2、申请类型及证书状况2.1 资质认定首次口扩项口复查口其他口授权口验收口已获资质状况:资质认定证书编号:证书有效期至:授权证书编号:证书有效截止日:验收证书编号:证书有效截止日:3、申请资质认定的专业类别0。食品口04农牧渔业口08机械口12环境与环保口16采矿冶金口20综合口0。食品口04农牧渔业口08机械口12环境与环保口16采矿冶金口20综合口01

7、建筑工程口05机动车安检口09电子信息口13水质口17能源口21其他口02建材口03卫生计生口06公安刑事技术口07司法鉴定口10轻工口14化工口18医学口11纺织服装口15医疗器械口19生物平安口4、检验检测机构资源检验检测机构总人数： 名。高级专业技术职称 名，占% ;中级专业技术职称 名，占；初级专业技术职称 名，占%；其他 名，占%o4.1 检验检测机构设施设施资产状况。固定资产原值：万元。仪器设施总数：台（套）。产权状况：自有口 %；租用口 %；合资口 %o检验检测机构总面积m2 o检验检测场地面积：n?；温恒面积：m2；户外检验检测场地面 积：m2 o场地产权状况：自有口 %；租用

8、口 %; 其他口 %-多场所名称地点（适用时）:4.2 本次新申请的地点（适用时）：5、附表附表1：检验检测力量申请表附表2.1：授权签字人申请汇总表附表2.2：授权签字人申请表附表3：组织机构框图附表4.1：检验检测机构参与力量验证一览表附表4.2：检验检测机构参与机构间比对一览表附表5：检验检测人员一览表附表6：仪器设施（标准物质）配置表6、随申请书提交的附件：（同时供应电子版）6.1 典型检验检测报告或证书（每个类别1份）质量手册（1套）6.2 程序文件（1套）其他证明文件：6.2.1 法人地位证明文件（适用于首次、复查）6.2.1.1 独立法人检验检测机构需供应法人登记/注册证书6.2

9、.1.2 非独立法人检验检测机构需供应下列材料：检验检测机构设立批文所属法人单位法律地位证明文件法人授权文件最高管理者的任命文件6.2.2 固定场所产权/使用权证明文件6.2.3 管理体系内审、管理评审纪录（适用于首次、复查评审）6.2.4 从事特别领域检验检测人员资质证明（适用时）6.2.5 新增审查认可（验收/授权）项目批准文件（适用时）口6.2.6 人员聘用劳动合同或事业编制等相关证明材料清单口6.2.7 内审员证书口7、7、盼望评审时间:8、检验检测机构自我承诺本检验检测机构遵守中华人民共和国计量法、中华人民共和国认证认可条例、检 验检测机构资质认定管理方法等相关法律、法规及规章的规定

10、。8.1 本检验检测机构符合检验检测机构资质认定评审准则及相关评审补充要求。8.2 本检验检测机构保证所提交的申请内容均为真实信息。检验检测机构法定代表人签名：日期：检验检测机构被授权人签名（适用时）:日期:附表1:检验检测力量申请表序号类别（产品 /检测对 象）项目/参数依据的标准（方法）名称 及编号（含年号）限制范围说明序号名称家用电器1电冰箱1. 1#1.2tttttt2电视机2. 1tttttt2. 2#*#11. 1#22. 1tttttt注：“检验检测力量”应依据我国、行业、地方、团体、国际标准。依据其他标准或方法的，应在“说明”中注明;以产品标准申请检验检测力量的，对于不具备检验

11、检测力量的参数，应在“限制范围”中注明；只能检验检 测“产品标准”的非主要参数的，不得以产品标准申请；不含检验检测方法的各类产品标准、限值标准可不列入资质认定的力量范围，但在出具检验检测报告或证书 时可作为判定依据直接使用；多试验场所的检验检测机构，应按不同试验场所分别填写本表；本表对“家用电器”的填写仅为“示例”。检验检测机构可不受本“示例”限制，依据自身行业特点填写。示 例：“家用电器”，以汉字数字（一、二、三）为序，设立通栏填写检验检测大类；以阿拉伯数字（1、2、3）为 序，填写类别（产品/参数/项目）；以次级阿拉伯数字（1.1、1.2、L3）为序，填写产品/参数/项目的名称；可使用xls文件格式制作。检验检测力量申请表（食品）序号类别（产品 /项目/参 数）产品/项目/参数依据的标准（方法）名称 及编号（含年号）限制范围说明序号名称食品#tttttt注： 食品检验机构和包含食品检验检测项目的综合性检验检测机构食品项目填报此表。附表2. 1 ：授权签字人申请汇总表序号姓名职务/职称申请授权签字领域备注正体签名检验检测机构最高管理者签名: