手术（介入）医师资格分级授权管理制度与程序及授权申请书3-7-16.docx

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1、手术（介入）医师资格分级授权管理制度与程序及授权申请书（一）手术（介入）分级原那么：手术（介入）系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗。依据其技术难易度、风险度和复杂性分为一、二、三、四级手术:2、二级手术3、三级手术1、一级手术：手术过程简单、技术难度较低、风险度较小的各种手术。手术过程不复杂、技术难度一般、风险度中等的各种手术;手术过程较复杂、技术难度较大、风险度较大的各种手术;4、四级手术：手术过程复杂、技术难度大、风险度大的各种手术;5、特殊手术（有以下情况之一者）:（1）被手术者系外宾、华侨，港、澳、台同胞的；（2）被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及 民主党

2、派负责人；（3）各种原因导致毁容或致残的；（4）可能引起司法纠纷的；（5）同一病人24小时内需再次手术的（非计划重返手术）；（6）外院医师来院参加手术者；（7）重要脏器切除、截肢、大器官移植。（8）伴心脑血管疾患或严重性全身器质性疾病的；（9）年龄280岁的高龄患者。6、择期手术患者，需要全身麻醉（含基础麻醉）或者需要输血时，其手术 级别相应提升一级。麻醉前评估（ASA） in级以上，且需要全身麻醉支持时，应 当在三级医院或者经省级卫生行政部门批准准予开展局部四级手术的二级甲等 医院实施手术。（二）手术（介入）及有创操作医师分级管理原那么：根据执业医生取得卫生 技术资格，受聘技术职务和从事专业

3、技术岗位工作年限而确定：1、住院医师（1）住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或硕士研究生毕业从事 住院医师工作2年以内。（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或硕士研究生毕 业从事住院医师工作2年以上。2、主治医师（1）主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或临床博士研究生毕业 从事主治医师工作2年以内。（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或临床博士研究 生毕业从事主治医师工作2年以上。3、副主任医师：（1）副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或博士后毕业从事 临床副主任医师工作2年以上。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上。4、

4、主任医师（1）主任医师：从事主任医师岗位工作3年以内。（2）资深主任医师：从事主任医师岗位工作3年以上。（三）各级医师手术（介入）分级管理授权原那么：各级医师确定主持某级手 术前，要在上级医师指导（本院或外院进修）下至少主持完成10例以上的病例 手术，特殊科室可结合专科特点、手术复杂、难易程度规定至少主持完成5例以 上病例手术，并经考核合格方可授权。1、住院医师：在上级医师指导下，可主持开展一级手术。2、高年资住院医师：主持开展一级手术。在熟练掌握一级手术的基础上， 在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。3、主治医师：可主持开展二级手术。4、高年资主治医师：主持开展二级手术。经上级医师批准，

5、可逐步开展三 级手术。5、副主任医师：可主持开展三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展 四级手术。6、高年资副主任医师：可主持开展四级手术，在上级医师临场指导下或根 据实际情况可主持一般新技术、新工程手术及科研工程手术。7、主任医师：可主持开展四级手术及新技术、新工程手术及科研工程手术。（四）手术（介入）分级审批权限1、常规手术审批权限(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)一级手术二级手术三级手术四级手术2、手术（介入）主治医师以上医师审批，手术责任医师签发手术通知单; 副主任医师以上审批，手术责任医师签发手术通知单； 科主任审批，手术责任医师签发手术通知单； 科主任审批，手术责任

6、医师签发手术通知单。医师资格准入审批权限按规定需要专项手术资格认证或授权的手术。应由卫生行政主管部门或其认 可的专业学术机构向管辖范围的医疗机构以及手术医师颁发专项手术资格准入 证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的医疗机构和手术医师才具有主 持资格准入手术的权限。3、高度风险手术审批权限手术科室主任认定的存在高度风险的任何类别的手术。须经科内讨论，科主 任签字同意后报医务科或业务副院长审批。4、特殊手术审批权限伴有九种特殊情况之一的特殊手术，手术科室必须进行病例讨论，聘请相关 科室会诊或提请全院会诊，填写内重大或特殊手术审批单，科主任及聘请专 家签署意见后报医务科，经医务科审核，或组织

7、医院专业技术委员会讨论，分管 院长或院长审批同意后，由手术责任医师签发手术通知单。5、急诊手术审批权限择期手术的类别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。假设属高 风险手术或择期手术超出值班医师手术权限级别时，应紧急报告上级医师审批, 必要时再逐级上报审批。原那么上应由具备实施手术相应级别的医师主持手术；但 需紧急抢救患者生命的情况下，可以根据具体情况主持抢救手术，并及时向上级 医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自 己手术权限时，应立即口头上报请示。6、新技术、新工程、科研手术审批权限(1) 一般新技术、新工程手术及重大手术、致残手术报医务科或业务副院

8、 长审批。每半年将资料上报市卫生行政部门。(2)高风险的新技术、新工程、科研手术由医院审批向市卫生行政部门报 备。(3)开展重大的新手术以及实验性手术工程，需经医疗质量管理委员会讨 论后，报上级医学伦理委员会评审同意后方能在医院实施，并由医院医务科备案。 对重大涉及生命安全和社会环境的工程还需按规定上报国家、省有关部门批复。7、新调入、新聘任、外请各级医师、进修医师手术审批权限(1)新调入、新聘任各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核 一定例数的手术，资深主任医师可由医疗质量管理委员会组织专家考核认定。(2)外请医师施行手术(三、四级手术)，应按医师外出会诊管理制度，由 临床科室填写“

9、外聘专家会诊或手术申请单”，患者或家属同意，科主任审核同 意签字后，经医务科与聘请医院医务科联系确认后方可实施。本院专家受聘外出 手术时，仅限于主持开展与受邀医院规定手术等级相匹配的手术。聘请外籍专家 手术者按卫生部相关规定执行。(3)进修医师应在带教医师带教下主持与其职称同一级别手术，经医院考 核认定，可主持同一级别医师低一级别手术。8、外出会诊手术医师审批权限本院医师应邀外出会诊手术者，必须严格执行医师外出会诊管理暂行规 定、执业医师法等相关规定，由邀请方医院医务科向我院医务科发来正式医 师会诊手术邀请函，经医务科审核符合相关规定，通知受邀科室科主任予以安 排，医务科备案。外出会诊手术医生

10、所主持的手术不得超出本规定相应手术级别, 不得应邀主持不具备相应手术级别的医疗机构开展超范围手术。(五)手术医师资格分级授权程序1、新职工及进修医师填写手术(介入)及高风险有创操作考评及授权申请 审批表；已取得手术授权医师，职称晋级聘任后，需要提高手术权限者，填写手 术(介入)及高风险操作再授权申请审批表，科室医疗质量控制小组讨论通过后, 科主任签字，递交医务科。2、医务科初步审核通过后，递交医疗技术临床应用管理委员会；(1)医疗技术临床应用管理委员会分为2个专家组，手术组及介入内镜组, 手术组负责审核各种开放性手术，介入内镜组负责审核各种介入、腔镜、消化、 呼吸内镜等，各设组长1名。(2)由

11、专家组组长分别组织专家进行讨论，要求超过2/3成员参加，实行 1票否决制，所有专家均同意后，组长在审批表上签字。3、医务科进一步审核通过，医务科主任签字，递交分管领导。4、分管领导审核通过后，签字，材料返回医务科存档。5、医务科发文，通知科室，相关人员可以开展相应技术工作。（六）手术医师资格分级授权监督管理1、临床科室科主任是本科室手术（介入）医师资格分级管理的第一责任人, 应严格依照本文规定进行手术（介入）分级权限的审批，杜绝越级手术行为；2、医务科履行手术（介入）分级授权医师的监督、检查、管理和评价职责;3、按照本制度与程序对手术医师资格分级授权进行准入和动态管理；4、不定期检查执行情况，

12、检查结果将纳入科室医疗质量与安全管理绩效考 核；5、对违反本规定，超权限手术的科室和责任人一经查实，将追究其相关责 任，并依据医院相关规定兑现处分，由此引发医疗纠纷者，由责任科室及责任医 师承当相应法律责任和经济赔偿。附件1:手术（介入）医师手术权限申报审批表（试行）2：高风险诊疗技术操作目录手术（介入）及高风险有创操作考评及授权申请审批表医师姓名最高学历专业专业年限职称任职年限医师资格证号医师执业证号申请医师级别低年资住院医师口高年资住院医师口低年资主治医师口高年资主治医师口低年资副主任医师口高年资副主任医师口主任医师口申请手术级别I级手术 口II级手术 口in级手术 口w级手术 口手术考核

13、日期考核手术名称考评工程考评要点评分工作能力 （5分）（本专业学习、培训及进修情况，原单位手术级别、手术例数等）手术适应症（10 分）诊断原那么正确5分；诊断明确2分；治疗方案充分3分； 有手术禁忌症的不得 分。查入院、首程、上级医师查房记录；诊断 含混或遗漏、诊疗计划不全面、临床思路 不成熟的酌情扣分，漏主要诊断； 有手术禁忌症的单项否决术前讨论 （5分）诊断要点清晰5分； 难度估计及风险预案充 分5分。查术前小结和讨论：有缺陷酌情扣分，无 讨论意见、风险预案缺主要项或术前小结 缺项、缺审签的不得分。术前准备 （5分）医嘱规范2分；检查结果完整1分； 手术部位体表标识2分。有缺陷（如结果未回

14、答）酌情扣分，检查 缺主要项、手术部位未标识不得分。知情同意 （5分）术前签署知情同意书3 分；术中改变手术方式再次 签署知情同意书2分。术前技术中未按规定签署知情同意书者 不得分。手术安全核查（10 分）手术标识正确5分； 手术核查制度落实5考核术前体表标识执行情况，无标识扣 分；考核手术安全核查制度落实及核查表分。填写情况，未按时核查及填写扣分。手术操作 （20 分）动作规范5分；操作准 确5分。技术熟练5分；流程熟 练5分。观看手术全过程：有缺陷酌情扣分，有基 本原那么性错误、因错误操作导致严重影响 手术的单项否决。无菌观念 （10 分）洗手程序正确5分； 手术消毒彻底5分。考核手术全过

15、程：有缺陷酌情扣分，无菌 操作原那么性错误、洗手消毒时动作有缺陷 且不接受意见、消毒范围不够的不得分。无瘤观念 （5分）无瘤原那么1分；无癌残 留1分；淋巴清扫1分；减少医 源性传播1分；冲洗1 分。考核手术全过程：无瘤操作原那么性错误不 得分，有缺陷酌情扣分。抗菌素使用 （10 分）严格掌握抗菌素应用原 那么5分；抗菌素使用、 时机、剂量合理3分； 抗菌素选择合理2分。查病历、医嘱：有缺陷酌情扣分；违反用 药原那么性错误不得分；违反I类切口手术 预防性使用抗菌药物原那么者单项否决、预期目标 （10 分）手术顺利完成5分； 解决预期问题5分。手术前后诊断不符、效果不佳酌情扣分， 出现重大手术失

16、误或有原那么性缺陷的不 得分。术后处理（2. 5 分）术后医嘱规范1.5分； 术后记录完整1分。查病历：缺主要项不得分，记录有缺陷酌 情扣分。“非计划”重返手 术（2.5分）未出现“非计划”重返 手术2. 5分。因各种原因出现“非计划”重返手术者不 得分。考核得分本人签字：年 月 日科室医疗质控小组意见：科主任签名：年 月 日专家委员会意见：负责人签名（盖章）：年 月 日医务科意见：负责人签名（盖章）：年 月 日分管领导意见：签名（盖章）：年 月 日附件2：高风险诊疗技术操作目录1、手术、麻醉及二、三类医疗技术工程（见医疗技术目录）2、经皮动脉置管术3、各种途径的中央静脉置管术4、心律转复/除颤术5、气管内插管术6、胸腔闭式引流术7、纤维支气管镜检查术8、经皮气管切开置管术9、诊断性腹腔灌洗术10、腹膜置管透析术11、机械通气12、持续动静脉血滤和透析注：手术、麻醉技术授权参照手术、麻醉医师分级授权制度