精神疾病患者危机状态的防范与护理新课件优秀PPT.ppt

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1、精神障碍患者危机状态精神障碍患者危机状态的防范与护理的防范与护理 危机状态危机状态 (crisis state)w危机状态-是指精神疾病患者突然发生的，个体无法自控的，可能危及自身、他人生命或财产的一种须要马上干预的状态。w如暴力行为、自伤自杀行为、出走、噎食、木僵状态以及中毒、溺水、触电、吞食异物等第一节 暴力行为的防范与护理暴力行为暴力行为w 暴力行为-是精神科最为常见的急危事务。是一种猛烈的破坏性攻击行为，对他人和物体的攻击行为。w 破坏性攻击行为，可造成严峻损害或危及生命。w 多见于精神分裂症、情感性精神病、病态人格、药物依靠、酒精中毒等患者护理评估护理评估w暴力行为发生的危急因素评估

2、w暴力行为发生的征兆评估一、护理评估（一）危急因素的评估：（一）危急因素的评估：1.精神症状精神症状:幻觉（吩咐性幻听）幻觉（吩咐性幻听）妄想（被害妄想）（例妄想（被害妄想）（例1）躁狂状态躁狂状态 意识障碍意识障碍w幻觉：没有客观刺激作用于感官而出现的知觉体验w妄想：是指病人在疾病状态下，出现的病理性歪曲信念，是病态的推理和推断一、护理评估（一）危急因素的评估：（一）危急因素的评估：2.心理学特征：心理学特征：心理发展：情感剥夺、暴力环境心理发展：情感剥夺、暴力环境性格特征：多疑、固执、缺乏怜悯心；性格特征：多疑、固执、缺乏怜悯心；心情不稳定、易产生挫折感；缺乏自心情不稳定、易产生挫折感；缺

3、乏自信自尊、人际交往差信自尊、人际交往差3.诱因诱因:环境环境、工作人员的看法、药物反、工作人员的看法、药物反应等应等4.人口学特征人口学特征:年龄、性别、婚姻状态、年龄、性别、婚姻状态、工作、暴力史工作、暴力史（二）暴力行为发生的征兆评估w行为评估行为评估w情感评估情感评估w意识状态评估意识状态评估暴力行为发生的征兆评估内容*先兆先兆行为行为不安的来回走动；握拳或用拳击物；下颚不安的来回走动；握拳或用拳击物；下颚绷紧；呼吸增快，突然停下来绷紧；呼吸增快，突然停下来,拒绝接受拒绝接受治疗或纠缠工作人员治疗或纠缠工作人员语言语言威胁性言语；大声喧哗；强迫他人注意；威胁性言语；大声喧哗；强迫他人注

4、意；妄想性语言妄想性语言情感情感愤怒、敌意、异常焦虑、异常欣快、情感愤怒、敌意、异常焦虑、异常欣快、情感不稳定不稳定意识意识思维混乱；精神状态突然改变；定向力缺思维混乱；精神状态突然改变；定向力缺乏；记忆力损坏；无力改变自身现状乏；记忆力损坏；无力改变自身现状护理诊断护理诊断有暴力行为的危急：针对他人 /与妄想、幻觉、焦虑、器质性损伤等因素有关有自伤的危急 /与妄想、幻觉有关护理目标护理目标短期目标：患者在住院治疗期间不会发生暴力行为；患者能够寻求帮助或限制自己的行为。长期目标：患者能够以适当的方式宣泄自己的心情；患者能以主动的应对方式处理问题。护理措施护理措施w预防暴力行为w暴力行为发生时的

5、处理暴力行为的预防暴力行为的预防u平安的管理机制（营造安静、平安、舒适的环境）严格执行平安管理制度u削减诱因（看法亲善，避开刺激性言语）u提高患者的自控实力u限制精神症状 u严格交接班暴力行为发生时紧急处理原则暴力行为发生时紧急处理原则 平安第一平安第一 劝诱为主劝诱为主暴力行为发生时措施暴力行为发生时措施w 寻求帮助，有效限制局面w 疏散围观病人，转移被攻击对象，稳定患者w心情w 巧夺危急物品，行动坚决快速w 实施爱护性医疗措施(约束留意事项，防被伤)w 心情稳定剂的应用w 爱护带的运用（1）爱护带的运用（2）.爱护性约束的留意事项1）实施爱护约束时，工作人员应看法亲善，说明目的，消退病人的

6、恐惊，避开动作粗暴。严禁用约束惩处病人。（2）对被爱护约束病人，应定时喂开水和足够养分，刚好处理大小便，保持床褥清洁干燥，防止压疮发生。（3）被爱护约束的病人应单独安置重病室，加强巡察，防止被其他病人攻击、损害或解脱约束发生意外。爱护性约束的留意事项w（4）被爱护肢体必需处于功能位置，约束带松紧度应适中，常常检查有无肢体发绀、红肿状况，有无自行解脱现象，一旦症状有所改善或病人安静入睡后即解除约束。w（5）严格床头交接班，内容主要为约束带松紧度及数目、肢体血循状况、床褥及衣裤是否干燥清洁，并作好重点交班和记录。护理评价w 患者能否以合理方式应对压力w 患者是否以有效方式处理失控行为 w 患者是否

7、预知失去自控实力的征兆，并寻求帮助w患者是否发生了攻击行为w患者的人际关系是否得到改善 发生后的护理措施发生后的护理措施做好事后心理护理（说明对患做好事后心理护理（说明对患者实施爱护性医疗措施的必者实施爱护性医疗措施的必要性）要性）重建新的行为反应方式（包括重建新的行为反应方式（包括各种行为治疗及生活技能训各种行为治疗及生活技能训练，如限制心情的方式，人练，如限制心情的方式，人际交往的技巧以及如何应对际交往的技巧以及如何应对挫折等，使其对自身的行为挫折等，使其对自身的行为有较为正确的评估，从而建有较为正确的评估，从而建立适合自己的行为方式）。立适合自己的行为方式）。案例案例w案例案例1 200

8、8年年11月月17日晚日晚12点，病人刘某突然冲动打病人匡某，当班护士点，病人刘某突然冲动打病人匡某，当班护士和护工跑过去将两人分开，匡某左眼睑已被打出血，后带至他院诊治。诊和护工跑过去将两人分开，匡某左眼睑已被打出血，后带至他院诊治。诊断断“视网膜剥脱视网膜剥脱”，视力受损。在该事务两当班人没有严格遵守值班制度，视力受损。在该事务两当班人没有严格遵守值班制度，未做到将病人时刻放在工作人员视线内，导致病人发病伴冲动行为时，没未做到将病人时刻放在工作人员视线内，导致病人发病伴冲动行为时，没有刚好制止，而打伤其他病人。有刚好制止，而打伤其他病人。w案例案例2 2009年年9月月18日晨日晨6点，护

9、士小胡给病人发药，听到厕所内突发争吵点，护士小胡给病人发药，听到厕所内突发争吵声，连忙赶过去，看到患者吕某打了另一患者闻某一拳，期间闻某始终不声，连忙赶过去，看到患者吕某打了另一患者闻某一拳，期间闻某始终不停谩骂，吕某又打了一拳，恰巧打到了厕所的墙壁，后经检查，吕某桡骨停谩骂，吕某又打了一拳，恰巧打到了厕所的墙壁，后经检查，吕某桡骨远端骨折。经调查，患者闻某病情始终不稳，当班工作人员未将其与其他远端骨折。经调查，患者闻某病情始终不稳，当班工作人员未将其与其他 病人分开管理，是导致此次事务的主要缘由。病人分开管理，是导致此次事务的主要缘由。w案例案例3 2011年年7月月3日晚日晚23点，护士查

10、房，但未将活动室通往内走廊的大门点，护士查房，但未将活动室通往内走廊的大门上锁，只是顺手关上，期间发觉患者罗某在厕所，就督促其回病房睡觉可上锁，只是顺手关上，期间发觉患者罗某在厕所，就督促其回病房睡觉可没过多久，突然听见活动室传来一声巨响，原来是患者罗某用碗将液晶电没过多久，突然听见活动室传来一声巨响，原来是患者罗某用碗将液晶电视机砸坏，该事务中，护士缺乏平安意识，未刚好将活动室大门上锁，缺视机砸坏，该事务中，护士缺乏平安意识，未刚好将活动室大门上锁，缺乏平安管理意识。乏平安管理意识。思索题1.冲动行为先兆有哪些?其次节自杀行为的防范与护理自杀行为w自杀行为自杀行为-是精神科较为常见的急是精神

11、科较为常见的急危事务。是指精神疾病患者有意实行各危事务。是指精神疾病患者有意实行各种手段结束自身生命的过程。种手段结束自身生命的过程。w 自杀意念、自杀意念、自杀威逼、自杀姿态、自杀威逼、自杀姿态、w 自杀未遂、自杀未遂、自杀死亡自杀死亡w 自杀行为依据程度不同可分为自杀行为依据程度不同可分为w1自杀意念（自杀意念（suicide ideation）w 是指有自杀的想法或意向，但无具是指有自杀的想法或意向，但无具体自杀行动，意念较强时可导致自杀行体自杀行动，意念较强时可导致自杀行为为w2自杀威逼（自杀威逼（suicide threat）w 指口头上表达自杀愿望，但无具体指口头上表达自杀愿望，但

12、无具体自杀行动自杀行动w3自杀姿态（自杀姿态（suicide gestures）：）：w 指以不至于死亡的自杀行动来表达指以不至于死亡的自杀行动来表达其真正目的其真正目的自杀行为依据程度不同可分为自杀行为依据程度不同可分为w1自杀意念（自杀意念（suicide ideation）w 是指有自杀的想法或意向，但无具是指有自杀的想法或意向，但无具体自杀行动，意念较强时可导致自杀行体自杀行动，意念较强时可导致自杀行为为w2自杀威逼（自杀威逼（suicide threat）w 指口头上表达自杀愿望，但无具体指口头上表达自杀愿望，但无具体自杀行动自杀行动w3自杀姿态（自杀姿态（suicide gestu

13、res）：）：w 指以不至于死亡的自杀行动来表达指以不至于死亡的自杀行动来表达其真正目的其真正目的.w4 自杀未遂（自杀未遂（uncompleted suicide）w 指有自杀念头或想法，并有相应指有自杀念头或想法，并有相应的行为，但由于各种缘由（如手段不的行为，但由于各种缘由（如手段不坚决、被救或懊悔而自动终止等），坚决、被救或懊悔而自动终止等），未造成死亡未造成死亡w5 自杀死亡（自杀死亡（completed suicide）w 又称完成自杀或成功自杀，指有又称完成自杀或成功自杀，指有自杀的念头或想法，并付诸行为，最自杀的念头或想法，并付诸行为，最终造成死亡终造成死亡.据统计，我国自杀成

14、功及自杀未遂者中，患精神障碍的比例分别是64%和42%。护理评估护理评估w自杀行为发生的危急因素评估w自杀危急性的评估w自杀高危人群的评估危急因素评估危急因素评估 精神症状 心理因素 遗传因素 自杀危急性的评估（1)自杀动机自杀动机 (2)进行中的自杀支配进行中的自杀支配 (3)自杀方法自杀方法 (4)自杀的时间自杀的时间 自杀高危人群的评估人人口口学学方方面面：中中年年或或老老年年 男男性性 离离婚婚或或单身单身 精精神神病病学学方方面面：有有自自杀杀或或自自伤伤行行为为 抑抑郁郁症症 精精神神分分裂裂症症 酗酗酒酒或或药药物物滥滥用用 人人格格障碍障碍 社会方面：无职业社会方面：无职业 孤

15、独孤独 躯体状况：严峻或慢性的躯性疾病躯体状况：严峻或慢性的躯性疾病自杀行为发生的征兆自杀行为发生的征兆有企图自杀的历史有企图自杀的历史心情低落，表现惊惶、无助、无望、心情低落，表现惊惶、无助、无望、常常哭泣常常哭泣失眠、体重减轻，以及胆怯失眠、体重减轻，以及胆怯夜晚夜晚来临来临将自己与他人隔离，特殊是将自己关将自己与他人隔离，特殊是将自己关在隐藏的地方或反锁于室内在隐藏的地方或反锁于室内存在幻想、幻听的内容可能是吩咐患存在幻想、幻听的内容可能是吩咐患者去自杀者去自杀社会支持系统缺乏社会支持系统缺乏w对现实的或想象中的事物有负罪感，觉得自己不配生活在世界上w存在被迫害、被熬煎或被惩处的想法或言

16、论w在愁闷了较长一段时间后，突然显得很快乐，且无任何理由w显得特别冲动，易激惹，行为比较突然在意料之外问一些可疑的问题，如：割脉要多久才能死、值晚夜班人员多久巡一次房等谈论死亡与自杀，表示想死的意念对将自己的事情处理德有条不紊表示出异样的爱好，并起先分发自己的财产收集和贮存绳子、玻片、刀具或其他可用来自杀的物品案例自杀方法：割腕 运用器具：折断后的饭勺和碎玻璃w案例案例4 2009年年9月月26日，护士小朱与护工陈师傅值班，开饭后日，护士小朱与护工陈师傅值班，开饭后17点半左点半左右护工清洗并清点勺子时，发觉少了一把，正准备查找，一患者发觉病右护工清洗并清点勺子时，发觉少了一把，正准备查找，一

17、患者发觉病人严某左手腕出血了，刚好赐予处理，后经调查是严某在吃饭偷藏了一人严某左手腕出血了，刚好赐予处理，后经调查是严某在吃饭偷藏了一把勺子，然后将勺子折断后，用断面将自己手腕割伤把勺子，然后将勺子折断后，用断面将自己手腕割伤。w 案例案例52011年年9月月28日，患者许某因家人长时间将来探视，心情波动。日，患者许某因家人长时间将来探视，心情波动。趁下午下楼活动时，将一小玻璃块带至病房，将手腕肌腱割断。在该事趁下午下楼活动时，将一小玻璃块带至病房，将手腕肌腱割断。在该事务中，工作人员对患者活动的环境为做好平安评估，未将患者时刻置于务中，工作人员对患者活动的环境为做好平安评估，未将患者时刻置于

18、视线内，病人回病房后，也未做好平安检查，最终导致患者自伤行为发视线内，病人回病房后，也未做好平安检查，最终导致患者自伤行为发生。生。w 案例自杀方法：自缢运用器具：废弃铁片和毛巾w案例案例6 2012年年8月月10日，夜间日，夜间11点点20左右，当班护士查房到床头时，发左右，当班护士查房到床头时，发觉患者马某颈部有伤痕，经一再询问，原是患者想把自己弄伤后好出院觉患者马某颈部有伤痕，经一再询问，原是患者想把自己弄伤后好出院回家，趁在室外活动时，从垃圾桶捡拾废弃铁片，藏于外墙一角，返回回家，趁在室外活动时，从垃圾桶捡拾废弃铁片，藏于外墙一角，返回病房时，顺当通过平安检查，回病房后再将铁片藏起，然

19、后将自己颈部病房时，顺当通过平安检查，回病房后再将铁片藏起，然后将自己颈部划伤，幸好伤口较浅，未造成严峻后果。该患者系脑外伤所致精神障碍，划伤，幸好伤口较浅，未造成严峻后果。该患者系脑外伤所致精神障碍，病情始终限制不志向，其家属对其关切不够，使其不能安心住院，对工病情始终限制不志向，其家属对其关切不够，使其不能安心住院，对工作人员的平安检查防范意识较强作人员的平安检查防范意识较强，而病人活动场所人员密集，工作人，而病人活动场所人员密集，工作人员确定要组织管理好病人，将患者始终置于自己的视线内，且做好活动员确定要组织管理好病人，将患者始终置于自己的视线内，且做好活动场所的平安评估，消退平安隐患。

20、场所的平安评估，消退平安隐患。w案例案例7 2012年年11月月6日，零时两点工作人员查房时发觉其在厕所，督促日，零时两点工作人员查房时发觉其在厕所，督促其回去睡觉，辛某说上完厕所回去睡。以此语言麻痹工作人员。该患者其回去睡觉，辛某说上完厕所回去睡。以此语言麻痹工作人员。该患者摸清工作人员查房时间，等工作人员查完房后估计有一段空挡期，夜间摸清工作人员查房时间，等工作人员查完房后估计有一段空挡期，夜间02时时10分，患者辛某在洗漱间（监控盲区）用毛巾打结上吊自杀。该病分，患者辛某在洗漱间（监控盲区）用毛巾打结上吊自杀。该病人有自杀史，工作人员觉得其行为与平常有异，返回查看，发觉自缢后人有自杀史，

21、工作人员觉得其行为与平常有异，返回查看，发觉自缢后马上解救。后在反复心理疏导后其说出是听见哥哥声音让他去自杀，不马上解救。后在反复心理疏导后其说出是听见哥哥声音让他去自杀，不死就弄死他（吩咐性幻听）。死就弄死他（吩咐性幻听）。w案例案例8病人刘某，因嫉妒妄想，将妻子杀死，入院后自责自罪，多次自病人刘某，因嫉妒妄想，将妻子杀死，入院后自责自罪，多次自杀。（电池片，床单等）杀。（电池片，床单等）w案例案例9病人马某存在吩咐性幻听，用短袖汗衫自缢成功。病人马某存在吩咐性幻听，用短袖汗衫自缢成功。护理诊断护理诊断无望 /与身处绝境有关无能为力 /与无法变更的现实生活有关功能障碍性哀痛/与无望、受挫、被

22、遗弃有关护理目标护理目标短期目标：患者在治疗期内不再损害自己。能够表达自己苦痛的内心体验，并向医护人员讲解并描述。人际关系有所改善。长期目标：患者不再有自杀意向，无自我损害行为。对自己的生活有正向的相识，并能维持良好的身体状况。能够驾驭良好的应对技巧，以取代自我损害的行为。护理措施护理措施w预防自杀行为w自杀行为发生时的处理自杀行为的预防自杀行为的预防w严密监护w心理护理w发挥社会支持系统作用四、护理措施（一）、自杀的预防（一）、自杀的预防通知其他成员通知其他成员保证环境平安保证环境平安保持亲密接触保持亲密接触建立良好护患关系建立良好护患关系(真诚、敬重、接纳、理解、真诚、敬重、接纳、理解、支

23、持支持)运用平安契约运用平安契约给患者供应希望、提高患者自尊给患者供应希望、提高患者自尊参与有益活动参与有益活动调动社会支持系统调动社会支持系统病室平安管理制度病室平安管理制度 w（1）严格执行交接班制度。新病人及有严峻自杀、逃跑、毁物及爱护性约束或调换床位的病人应作重点交接班。w（2）病人出入病室要清点人数，并有工作人员陪伴。严防病人趁机出走或将限制物品带入病室。病人外出活动前，要对室外活动场所进行平安检查，消退担忧全因素。w（3）加强巡察，要求15-30分钟内巡察1次，三防病人重点巡察。夜间病人上厕所时应刚好查看。午休和夜寝勿使病人蒙头睡觉，以防意外。w（4）病人洗澡应有护士照料，防止烫伤

24、、跌倒、溺水或逃跑。理发、刮胡须、修剪指甲时须专人监护，不得将这些工具干脆交给病人运用。w（5）病室各种设备，如电器、灭火器、门窗、玻璃、床架等应定期检查，若有损坏，应刚好申请修理。病室平安管理制度病室平安管理制度w（6）病人吸烟应集中在指定地点，防止乱扔烟蒂引起火灾。w（7）出入治疗室、配膳室、盥洗室、贮存室等处的门应随时锁好。钥匙、剪刀、消毒与剧毒药品、注射器、体温计、氧气筒、氧气袋、约束带均应有固定数目，定位放置，并具体交接班。一旦发觉数目不符，应马上追查。w（8）严格执行每周2次平安大检查。检查范围：衣服口袋、床铺、褥垫、床头柜和病人活动场所等。检查内容：病人是否藏有药品、钱、绳索、刀

25、剪、碎玻璃片、火柴等限制物，并做具体记录。w（9）对前来探视者作好说明宣扬工作，不得把危急品、限制物等干脆交给病人。（二）自杀行为发生时护理（二）自杀行为发生时护理w抢救生命w心理辅导对常见自杀的紧急处理对常见自杀的紧急处理1.服毒服毒 以精神科药物最常见以精神科药物最常见精神病患者在住院期间有意藏精神病患者在住院期间有意藏 匿匿 大量的大量的抗精神病药物后集中顿服而中毒，以达抗精神病药物后集中顿服而中毒，以达到自杀的目的。病房多见错发药。到自杀的目的。病房多见错发药。临床表现：嗜睡、昏迷、呼吸困难、血压临床表现：嗜睡、昏迷、呼吸困难、血压下降甚至测不到、休克、心跳骤停等。下降甚至测不到、休克

26、、心跳骤停等。一旦发觉马上组织抢救。一旦发觉马上组织抢救。（1）检查患者的意识、瞳孔、肤色、分）检查患者的意识、瞳孔、肤色、分泌物、呕吐物等泌物、呕吐物等（2）初步推断所服毒物的种类和性质。）初步推断所服毒物的种类和性质。（3）促进药物的排出，可接受催吐法、）促进药物的排出，可接受催吐法、洗胃等，视察生命体征，胃液的颜色和洗胃等，视察生命体征，胃液的颜色和量等状况，刚好做好记录。量等状况，刚好做好记录。对常见自杀的紧急处理对常见自杀的紧急处理w（4）建立和保持有效循环，维持体液平衡，防止肺水肿。w (5)保持呼吸道通畅，防止舌后坠，刚好清除口腔、鼻腔内的分泌物，给氧并保持气道通畅w（6）随时备

27、好急救药品和器械，协作医生抢救，防止“反跳”现象发生。w（7)做好各项基础护理，预防并发症。w2.自缢自缢w （1）马上解开自缢的绳套。首先要托马上解开自缢的绳套。首先要托起病人，减轻绳索对颈部的压力，尽快起病人，减轻绳索对颈部的压力，尽快解除绳索解除绳索w （2）将患者就地平放，松开衣领和腰将患者就地平放，松开衣领和腰带。保持呼吸道通畅，给氧带。保持呼吸道通畅，给氧w （3）如呼吸、心跳停止，应马上进行如呼吸、心跳停止，应马上进行胸外心脏按压术和人工呼吸胸外心脏按压术和人工呼吸w2.自缢自缢w （1）马上解开自缢的绳套。首先要托马上解开自缢的绳套。首先要托起病人，减轻绳索对颈部的压力，尽快起

28、病人，减轻绳索对颈部的压力，尽快解除绳索解除绳索w （2）将患者就地平放，松开衣领和腰将患者就地平放，松开衣领和腰带。保持呼吸道通畅，给氧带。保持呼吸道通畅，给氧w （3）如呼吸、心跳停止，应马上进行如呼吸、心跳停止，应马上进行胸外心脏按压术和人工呼吸胸外心脏按压术和人工呼吸（4）复苏后期要订正酸中毒和防止因缺氧所致的脑水肿。并赐予其他支持治疗（5）记录发觉状况及抢救经过（6）分析缘由，防止类似状况再次发生四、护理措施（二）自杀的紧急处理（二）自杀的紧急处理w3.触电触电w4.撞击撞击w5.坠楼坠楼w6.自伤自伤3、触电的处理马上切断电源就地平卧，保持呼吸道通畅心跳呼吸停止者，应马上性CPR维

29、持血压稳定、订正酸碱平衡失调，防治脑水肿清创，注射破伤风抗毒素，应用足量抗生素4撞击的处理撞击的处理马上阻挡患者，转移起留意力马上阻挡患者，转移起留意力必要时约束患者必要时约束患者检查伤情，视察意识、瞳孔、呼吸、脉搏、检查伤情，视察意识、瞳孔、呼吸、脉搏、血压及有无呕吐血压及有无呕吐清创、缝合检查和处理清创、缝合检查和处理5坠楼的处理坠楼的处理w检查意识、伤口、有无头痛、呕吐、外耳道有无液体流出，肢体有无骨折w止血、包扎、固定、转运，必要时就地抢救。6自伤的处理自伤的处理快速止血快速止血视察面色、口唇、尿量、血压、脉搏、神视察面色、口唇、尿量、血压、脉搏、神志志估计出血量，推断是否存在休克，确

30、定是估计出血量，推断是否存在休克，确定是否须要就地抢救或外科治疗否须要就地抢救或外科治疗护理评价 患患者者有有自自杀杀意意念念出出现现时时，能能够够寻寻求求帮帮助助和和接接受受他人的帮助。他人的帮助。患患者者能能否否自自己己述述说说不不会会自自杀杀，并并有有效效限限制制自自己己行为。行为。有无良好的社会支持系统，发挥其主动作用。有无良好的社会支持系统，发挥其主动作用。思索思索w有一位患者近几天来,常独处,明显表现出言语削减,愁面苦脸,闷闷不乐,唉声叹气,有时说活在世上无意义,生不如死,食欲锐减,入睡困难.w问题:你将实行哪些护理措施 第三节出走行为的防范与护理出走行为w出走行为出走行为-是指没

31、有准备或没有是指没有准备或没有告知亲属突然离家外出。告知亲属突然离家外出。w 对精神疾病患者而言，出走行为是指对精神疾病患者而言，出走行为是指患者在住院期间，未经医生批准，擅自患者在住院期间，未经医生批准，擅自离开医院的行为。离开医院的行为。出走缘由的评估出走缘由的评估（1）精神症状所致：患者无自知力，不愿接受）精神症状所致：患者无自知力，不愿接受治疗；受幻觉妄想的支配，认为医院是在加治疗；受幻觉妄想的支配，认为医院是在加害于他；有自杀意念的患者在医院监管下达害于他；有自杀意念的患者在医院监管下达不到自杀的目的；有人格障碍、病态心理的不到自杀的目的；有人格障碍、病态心理的患者想离开医院去上访。

32、患者想离开医院去上访。（2）住院环境的不适应：对生疏环境的恐惊、）住院环境的不适应：对生疏环境的恐惊、担忧、自感担忧全；睡眠环境吵闹不能安静担忧、自感担忧全；睡眠环境吵闹不能安静休息；封闭式管理环境感到受约束限制；病休息；封闭式管理环境感到受约束限制；病房生活单调，苦闷等。房生活单调，苦闷等。（3）心理因素的干扰：胆怯）心理因素的干扰：胆怯、焦虑、思念亲人；、焦虑、思念亲人；对运用药物后可能出现的不适过分担忧；给患者治疗对运用药物后可能出现的不适过分担忧；给患者治疗前说明不够使之感到恐惊；对病情是否有转归，何时前说明不够使之感到恐惊；对病情是否有转归，何时能出院而焦虑等能出院而焦虑等（4）医护

33、人员工作失误：护理人员平安检查工作未落）医护人员工作失误：护理人员平安检查工作未落实；病房设施有损坏未刚好修理；外出检查或活动时实；病房设施有损坏未刚好修理；外出检查或活动时看管力度不够；护理人员串岗脱岗给患者可乘之机；看管力度不够；护理人员串岗脱岗给患者可乘之机；医护人员对患者的身份不明确；护理人员工作疏忽、医护人员对患者的身份不明确；护理人员工作疏忽、打瞌睡钥匙管理不善；工作人员的看法、方法给患者打瞌睡钥匙管理不善；工作人员的看法、方法给患者造成恶性刺激。造成恶性刺激。w出走的表现评估w 意识清晰的患者多接受隐藏的方法找寻机会出走。w 意识不清晰或处于朦胧状态的病人，不 知避讳，出走无目的

34、、无支配，一旦出走，找寻困难，故危急性较大。w 部分患者出走前表现焦虑、频繁如厕、东张西望、失眠等。护理诊断护理诊断w有丢失的危急 与精神症状、思念家人有关w有受伤的危急 与精神症w状、意识障碍有关w 护理目标护理目标 1、患患者者能能对对疾疾病病有有正正确确的的相相识识，了解住院的重要性，安心住院。了解住院的重要性，安心住院。2、患患者者能能适适应应医医院院环环境境，住住院院期不发生出走行为。期不发生出走行为。护理措施护理措施w预防出走行为w发生出走行为时的护理出走行为的预防出走行为的预防w加强心理护理，亲密视察病情变更 w加强平安管理刚好检查修理、严格危急物品管理。加强巡察,将病人安置在工

35、作人员的视力范围，适当限制活动范围。患者外出活动或做检查要专人陪护，禁止单独外出。w加强工作人员责任心，在进出病房时留意防护，避开病人伺机出走。出走行为的预防w丰富住院生活 w 争取社会支持 出走行为发生时护理出走行为发生时护理w当发觉患者出走时，马上报告护士长和上级部门并与患者家属联系，组织力气找寻病人。w对出走归院的患者，需询问缘由和经过，以制定防范措施。同时应重点交班，防止再次出走，忌惩处患者。护理评价w患者是否对自身疾病有正确的相识，是否能安心住院w患者是否已适应医院环境，w患者有无出走想法和支配。案例w强行外走：强行外走：案例案例8 2009年年4月月1日下午一点，女病区组织病人洗澡

36、，在日下午一点，女病区组织病人洗澡，在分乘电梯，等电梯时，患者贾某强行出走，后被刚好追回分乘电梯，等电梯时，患者贾某强行出走，后被刚好追回。w有预谋外走：案例有预谋外走：案例9 2009年年5月月18日上午日上午，病区在澡堂洗澡，另有一病，病区在澡堂洗澡，另有一病人冲动吵闹，数名工作人员上去制止安抚。，病人曹某有意提出帮助抬人冲动吵闹，数名工作人员上去制止安抚。，病人曹某有意提出帮助抬换洗衣服，趁工作人员留意力大多集中在冲动病人身上之机外走成功。换洗衣服，趁工作人员留意力大多集中在冲动病人身上之机外走成功。w有预谋外走：案例有预谋外走：案例10 2009年年10月月24日晨，患者张某趁工作人员

37、开饭未日晨，患者张某趁工作人员开饭未刚好将门锁好之机出走，值班护士、护工竟没有刚好发觉，直到总值班刚好将门锁好之机出走，值班护士、护工竟没有刚好发觉，直到总值班通知清点人数，才发觉少了一名病人。该事务说明当班人员，工作责任通知清点人数，才发觉少了一名病人。该事务说明当班人员，工作责任心不强，严峻缺乏平安意识。心不强，严峻缺乏平安意识。w有预谋外走：案例有预谋外走：案例11 2011年年9月月30日，凌晨日，凌晨1点，警察及保安点，警察及保安6-7人送新人送新病人入院时，患者周某躲在更衣室门后（更衣室紧靠病区大门），乘开病人入院时，患者周某躲在更衣室门后（更衣室紧靠病区大门），乘开门人多较乱时，

38、离开病区，直至其次天，护士发晨药时，才发觉患者不门人多较乱时，离开病区，直至其次天，护士发晨药时，才发觉患者不在，后于晚上在，后于晚上9点，才找到病人，送回病区。点，才找到病人，送回病区。思索思索w患者男性，37岁，工人。一年前无明显诱因出现多疑、敏感，认为邻居在背后争论他，说他坏话。感到马路上的人也争论他，诋毁他的名誉。近一个月病情加重，认为邻居收买了公安局派人监视他，想害死他，并利用高科技的仪器限制他的脑子，使他生不如死。诊断为“精神分裂症”。入院后，患者认为医院是监狱，医务人员是便衣警察，医院里的一切设施都是用来监视、限制他。因此，在医务人员开门时，患者企图2次冲门而出以避开迫害，均被刚

39、好阻挡。w 提出患者的护理评估、诊断、目标、措施及评价第四节噎食的防范与护理噎噎 食食w噎食-是指进食时食物误入气管，引起严峻呛咳、呼吸困难，甚至窒息死亡的现象。w 主要是服用抗精神病药物发生锥体外系不良反应时，出现吞咽肌肉运动不协调所致。w 护理评估护理评估w噎食缘由评估w患者进食状况评估噎食缘由评估1 脑脑器器质质性性疾疾病病患患者者 吞吞咽咽反反射射迟迟钝钝，因因抢抢食食、急急骤骤进进食食而而发发生生噎噎食食；癫癫痫痫病病人人进进食食时时如如抽抽搐发作也可能造成噎食。搐发作也可能造成噎食。2 精精神神障障碍碍患患者者 因因服服用用抗抗精精神神病病药药物物出出现现锥锥体体外外系系副副反反应

40、应，引引起起吞吞咽咽肌肌肉肉运运动动不不协协调调，抑抑制吞咽反射而致。制吞咽反射而致。3 智力低下者智力低下者 进食自理实力差所致。进食自理实力差所致。4 颅颅神神经经损损害害患患者者也也可可能能由由于于吞吞咽咽反反射射迟迟钝钝或或消消逝发生食物浸入气管。逝发生食物浸入气管。5 电电休休克克治治疗疗者者 未未完完全全醒醒悟悟，在在意意识识模模糊糊状状态态下进食引起。下进食引起。患者进食状况评估患者进食时是否有 呛咳、抢食、急骤进食护理诊断护理诊断w吞咽障碍 与咽喉肌功能失调有关w窒息 与噎食有关护理目标护理目标短期目标：清除咽部食物，解除窒息威逼长期目标：患者不发生噎食窒息护理措施护理措施w

41、预防噎食的发生预防噎食的发生w发生噎食窒息时的护理发生噎食窒息时的护理预防噎食窒息预防噎食窒息w智力和自理实力低下者，由护理人员喂饭，速度不宜过快。癫痫者进食环境安静，避开心情激烈。有严峻锥外系反应者，餐前赐予拮抗剂，选用流质或半流质饮食，必要时行鼻饲。w能自行进食的集体用餐，严密视察，加强饮食管理。w预防再次发生噎食窒息，可酌情减小抗精神药物剂量或更换药物。噎食窒息噎食窒息原则 就地抢救 分秒必争 畅通呼吸道 防止并发症抢救方法w一、抠一、抠w二、置二、置w三、三、Heimlic手法手法发生噎食窒息的护理（1）就地抢救，分秒必争，马上清除口咽部食物，疏通呼吸道。（2）如症状无缓解，马上将病人

42、俯卧位，上半身悬空猛压其腰腹部迫使膈肌猛然上移而逼迫肺内气体大量外冲，将气道内食物冲出。噎食的急救处理w(3)用大号针头在环甲软骨上沿正中部位插入 或行紧急气管切开。复原通气。w（3）请五官科会诊，确定用气管镜、气管插管或气管切开。w（4）取出食物后应刚好实行措施防吸入性肺炎w（5）如心跳停博，马上进行胸外心脏按摩，同时赐予对症抢救处理weimlich法w操作步骤w、抢救者站在患者的背部，双臂环绕病人的腰部。w、一只手握拳，将拳头的拇指一侧放在病人的剑突的上腹部。w、用另一只手抓住拳头，快速向上冲击病人的腹部（留意不能用拳头和挤压，不要挤压胸廓，不能用双臂加压，冲击力限于手上。w、反复冲击，直

43、至异物排出。意识障碍时的救治意识障碍时的救治w1、使病人仰面平卧于硬的平面上；w2、抢救者面对病人，骑跨在病人的髋部；w3、将一只手的掌根放在剑突下的上腹部，另一只手置于其上；w4、用身体的重量快速冲击压迫病人的上腹部；w5、反复进行，直至异物排出。w环甲膜穿刺法环甲膜穿刺法w 快速摸清病人颈部的两个隆起，第一个隆起快速摸清病人颈部的两个隆起，第一个隆起是甲状软骨（俗称喉结），其次个隆起是环是甲状软骨（俗称喉结），其次个隆起是环状软骨，在这两个之间的凹陷处就是环甲膜状软骨，在这两个之间的凹陷处就是环甲膜穿刺点。找到穿刺点后，用一个或几个较粗穿刺点。找到穿刺点后，用一个或几个较粗大的注射针头，垂

44、直刺入，当针尖进入气管大的注射针头，垂直刺入，当针尖进入气管后（有突破感），再顺气管方向稍往下推行，后（有突破感），再顺气管方向稍往下推行，让针末端暴露于皮肤表面，用胶布固定。让针末端暴露于皮肤表面，用胶布固定。w噎食的护理评价噎食的护理评价w1、各种预防措施是否有效：有无噎食的发生、各种预防措施是否有效：有无噎食的发生w2、患者是否相识到缓慢进食、细嚼慢咽的重、患者是否相识到缓慢进食、细嚼慢咽的重要性，能否对所摄取事物进行选择。要性，能否对所摄取事物进行选择。w3、发生噎食的患者是否得到刚好正确的抢救，、发生噎食的患者是否得到刚好正确的抢救，急救措施是否有效无并发症发生。急救措施是否有效无并

45、发症发生。案例w案例案例12 2011年年8月月27日日6:40左右，病人开饭时左右，病人开饭时间，早饭吃的是馒头、稀饭和鸡蛋，护工负间，早饭吃的是馒头、稀饭和鸡蛋，护工负责打饭，当班护士做完晨间治疗后，帮助开责打饭，当班护士做完晨间治疗后，帮助开饭，饭，6:45患者魏某突然倒地，浑身抽搐，面色患者魏某突然倒地，浑身抽搐，面色青紫，呼之不应，意识丢失，口中溢满了早青紫，呼之不应，意识丢失，口中溢满了早餐吃的馒头，疑似因噎食导致窒息，马上赐餐吃的馒头，疑似因噎食导致窒息，马上赐予抢救，后抢救无效，患者死亡。该事务中，予抢救，后抢救无效，患者死亡。该事务中，当班护士没有做好精神科护理常规之饮食护当

46、班护士没有做好精神科护理常规之饮食护理：即留意视察病人进食状况，对重点病人、理：即留意视察病人进食状况，对重点病人、生活不能自理病人、约束病人、吞咽困难病生活不能自理病人、约束病人、吞咽困难病人应帮助喂饭，防止病人暴饮暴食、噎食。人应帮助喂饭，防止病人暴饮暴食、噎食。而当发生病人噎食后，急救人员的反应速度、而当发生病人噎食后，急救人员的反应速度、技术水平，瞬间确定了病人的生死。因此，技术水平，瞬间确定了病人的生死。因此，在抢救病人时，既要做到刚好精确，又要忙在抢救病人时，既要做到刚好精确，又要忙而不乱，既要分工明确，又要相互帮助，亲而不乱，既要分工明确，又要相互帮助，亲密协作，而平常更要加强急

47、救理论与实践学密协作，而平常更要加强急救理论与实践学问的训练，加强工作责任心，细致履行岗位问的训练，加强工作责任心，细致履行岗位职责职责 吞食异物的防范与护理w吞食异物吞食异物w缘由和危急因素缘由和危急因素w表现表现吞食异物w吞食异物-是指患者吞下食物以外的其他物品。w护理评估：w 1、吞食异物的缘由及危急因素评估w 2、吞食异物的表现吞食异物护理评估w评估患者有无吞食异物的倾向，有无收集物品的嗜好w假如已经吞食了异物，应评估异物的种类和吞食的时间w护理诊断护理诊断w1、有受伤的危急、有受伤的危急 w 与吞食有锋口的物品有关与吞食有锋口的物品有关w2、有中毒的危急及便秘等、有中毒的危急及便秘等

48、w 与吞食金属、塑料等物品有关与吞食金属、塑料等物品有关w护理目标：护理目标：w1、患者住院期间没有吞食异物、患者住院期间没有吞食异物w2、患者能相识到吞食异物的后果，变更不良、患者能相识到吞食异物的后果，变更不良的行为。的行为。吞食异物的预防吞食异物的预防1、对有吞食异物倾向的患者要了解缘由，耐性说明吞、对有吞食异物倾向的患者要了解缘由，耐性说明吞食异物的危害性，并帮助患者变更行为方式。食异物的危害性，并帮助患者变更行为方式。2、加强对各类物品尤其是危急物品的管理，运用危急、加强对各类物品尤其是危急物品的管理，运用危急物品应在工作人员的监护下物品应在工作人员的监护下 吞食异物后的处理吞食异物

49、后的处理当患者出现肠梗阻、急腹症或内出血，应考虑有无吞食当患者出现肠梗阻、急腹症或内出血，应考虑有无吞食异物的可能，追问病史，进行异物的可能，追问病史，进行X线或线或B超检查，主动超检查，主动处理。处理。若确定吞食异物，应依据异物的性质和大小实行相应的若确定吞食异物，应依据异物的性质和大小实行相应的措施。措施。较小的异物多可自行排出。较小的异物多可自行排出。吞食异物后的处理吞食异物后的处理w若有锋利的刀口或尖锋，应卧床休息，进食纤维食物并给缓泻剂。w若属重金属，应X线检查，确定位置，推断能否排出。w异物较大，应实行外科手术w若吞食水银，应让患者服蛋清或牛奶w处理吞食异物引起的并发症。w护理评价护理评价w1、患者是否吞食了异物，以及是否发、患者是否吞食了异物，以及是否发生了内出血、中毒等危急状况生了内出血、中毒等危急状况w2、患者是否相识到吞食异物的危急性，、患者是否相识到吞食异物的危急性，从而变更行为方式。从而变更行为方式。w综上所述w 精神疾病患者常常由于受精神症状的影响或严峻的精神刺激而出现危机状态。不仅危害患者自身的健康和生命，对他人和环境也是一个严峻的威逼。因此，对精神疾病患者危机状态的防范和护理是精神科护理中特别重要的一部分，从事精神科护理的人员必需时刻警惕，用高度的责任心预防危机事务的发生，或发生后马上进行有效的处理。