精神疾病诊疗思路优秀PPT.ppt

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1、精神疾病诊疗思路精神疾病诊疗思路Diagnosis and Treatment of Mental Dosorder精神科诊断及相关概念 治疗方案的制定诊断的步骤与思路 沟通提纲沟通提纲如何对待误诊What is diagnosis？o诊断诊断(diagnosis)(diagnosis)o一种基本的医疗思维活动一种基本的医疗思维活动o晤谈晤谈形成初步诊断形成初步诊断通过临床视察通过临床视察与修正与修正再次推断等多个环节。再次推断等多个环节。o对疾病的诊断过程是一个严谨的思维对疾病的诊断过程是一个严谨的思维论证过程，常涉及一系列的诊断行为。论证过程，常涉及一系列的诊断行为。o诊断行为诊断行为o是

2、指医师在对疾病相识、推断、决策是指医师在对疾病相识、推断、决策和验证等过程中所实行的一些活动。和验证等过程中所实行的一些活动。What is diagnosis behavior？o精神科诊断行为精神科诊断行为:(including):(including)o采集病史；采集病史；o精神状况检查；精神状况检查；o体格检查；体格检查；o试验室检查；试验室检查；o特殊检查。特殊检查。影响诊断的因素影响诊断的因素(Affect Factor)o缘由缘由(Cause)(Cause)o所收集的资料来源不同；所收集的资料来源不同；o医生所运用的术语和对术语含意的理解不同；医生所运用的术语和对术语含意的理解不

3、同；o精神疾病本身存在精神疾病本身存在“同病异症同病异症”、“异病同症异病同症”；o交谈检查的方法不同；交谈检查的方法不同；o所接受的疾病分类法和诊断标准不同。所接受的疾病分类法和诊断标准不同。o解决方法解决方法(Resolution Methods)(Resolution Methods)o提高疾病诊断水平和牢靠性，制定诊断标准；提高疾病诊断水平和牢靠性，制定诊断标准；o（总结阅历，会诊制度，病例探讨制度，撰写阅历（总结阅历，会诊制度，病例探讨制度，撰写阅历论文）论文）o还编制了标准化精神检查工具和计算机诊断系统；还编制了标准化精神检查工具和计算机诊断系统；精神疾病诊断步骤精神疾病诊断步骤(

4、Diagnosis Procedure)o 收集资料(Collect Data)o收集完整精确的病史；o系统的体格检查及精神状况检查；o试验室检查以及其他特殊协助检查。o分析资料(Analyse Data)o分析资料，做出初步诊断，是指对所收集到的各类临床资料进行归纳、整理，去伪存真，抓住主要冲突，加以综合、分析和推理。通过现象来探讨其本质，从而得出初步诊断印象(impression)。精神疾病诊断步骤精神疾病诊断步骤(diagnosis procedure)o在实践中验证诊断在实践中验证诊断(Testing)(Testing)o疾病是一个不断演化、发展的过程，一些症状可疾病是一个不断演化、发

5、展的过程，一些症状可能在初步诊断时尚未充分表现出来，而另一些症能在初步诊断时尚未充分表现出来，而另一些症状可能快速消逝了，或由于客观技术条件所限，状可能快速消逝了，或由于客观技术条件所限，还可能由于临床医生的主观性和片面性，使得初还可能由于临床医生的主观性和片面性，使得初步诊断可能不够完善，需在临床实践中不断补充步诊断可能不够完善，需在临床实践中不断补充或更正。或更正。o留意临床表现的现象和症状的本质。留意临床表现的现象和症状的本质。精神精神疾病的诊断思路疾病的诊断思路(strategy)(strategy)o精神障碍的诊断遵循精神障碍的诊断遵循“梯级诊断梯级诊断”的原则。的原则。o良好的诊断

6、思路，一般可以分为三步。良好的诊断思路，一般可以分为三步。o第一步确定是否患病；第一步确定是否患病；o其次步确定是否为其他科的疾病；其次步确定是否为其他科的疾病；o第三步确定患哪种精神科疾病。（山西某病例）第三步确定患哪种精神科疾病。（山西某病例）o临床上要避开来一个就诊者就考虑是精神科的什么临床上要避开来一个就诊者就考虑是精神科的什么疾病的思维方式。疾病的思维方式。临床诊断的思维逻辑临床诊断的思维逻辑(for example)1.关于智力气表的评估划界分哪项是错误的关于智力气表的评估划界分哪项是错误的A.8470是边界智力是边界智力B.6950是轻度低下是轻度低下C.4935是中度低下是中度

7、低下D.3420是重度低下是重度低下E.15以下是极重度低下以下是极重度低下 答案：答案：E 解析：解析：梯级诊断梯级诊断n首先考虑是否为首先考虑是否为“器质性精神障碍器质性精神障碍”：包括脑器质性：包括脑器质性精神障碍精神障碍n躯体疾病所致的精神障碍如：躯体感染所致的精神障躯体疾病所致的精神障碍如：躯体感染所致的精神障碍、结缔组织疾病所致的精神障碍等；有无精神活性碍、结缔组织疾病所致的精神障碍等；有无精神活性物质以及其他治疗性药物所致精神障碍，如药物酒精物质以及其他治疗性药物所致精神障碍，如药物酒精的滥用、激素的长期应用、高血压治疗过程中是否接的滥用、激素的长期应用、高血压治疗过程中是否接受

8、钙离子拮抗剂（盐酸氟桂嗪）以及去甲肾上腺素耗受钙离子拮抗剂（盐酸氟桂嗪）以及去甲肾上腺素耗竭剂（利血平）等。竭剂（利血平）等。梯级诊断梯级诊断n“功能性精神障碍功能性精神障碍”如精神分裂症、心境障如精神分裂症、心境障碍、神经症等。在诊断功能性精神障碍的过碍、神经症等。在诊断功能性精神障碍的过程中，首先要考虑精神病性程中，首先要考虑精神病性(有幻觉、妄想、有幻觉、妄想、现实检验实力丢失等现实检验实力丢失等)的精神分裂症、心境障的精神分裂症、心境障碍碍n神经症。神经症。11治疗思路治疗思路(treatment)(treatment)o治疗方案的制定治疗方案的制定o正确的诊断是基础正确的诊断是基础o

9、既往诊疗状况为参考既往诊疗状况为参考o常见的治疗失败缘由常见的治疗失败缘由o治疗中不良反应处理治疗中不良反应处理o治疗方案的制定治疗方案的制定o治疗方案中的平安性治疗方案中的平安性o治疗方案中的经济性治疗方案中的经济性o治疗方案中生活质量治疗方案中生活质量o年龄、躯体状况等年龄、躯体状况等Case-Depression oMood disorder 是指有各种缘由引起的、是指有各种缘由引起的、以显著而长久的心境或情感变更为主要特征以显著而长久的心境或情感变更为主要特征的一组疾病。的一组疾病。oDepression 是是Mood disorder的一种发的一种发作形式，以情感低落、思维迟缓、以及

10、言语作形式，以情感低落、思维迟缓、以及言语动作削减、迟缓为典型症状的一组疾病。动作削减、迟缓为典型症状的一组疾病。抑郁症的生化机制抑郁症的生化机制o单胺功能下降所致单胺功能下降所致n5-HT5-HTn NE NEn DA DA5-HT5-HT低下的缘由低下的缘由o遗传遗传o应激应激n童年的应激童年的应激n近期的应激近期的应激o皮质醇增多皮质醇增多o雌激素过多雌激素过多 5 5HTHT功能低下的抑郁症有功能低下的抑郁症有 两唤醒两唤醒”、“两两冲动冲动”的特征。焦虑与失眠；强迫与自杀的特征。焦虑与失眠；强迫与自杀 治疗药物：治疗药物：SSRIsSSRIsNANA低下的缘由低下的缘由o应激应激o性

11、别性别o促肾上腺皮质激素释放因子（促肾上腺皮质激素释放因子（CRF）o皮质醇亢进皮质醇亢进o甲状腺低下甲状腺低下o o NE低下所致的抑郁症具备低下所致的抑郁症具备“三阻滞三阻滞”(思维、思维、社交、运动阻滞社交、运动阻滞)；和；和“三减退三减退”(食欲、性欲、爱食欲、性欲、爱好减退好减退)的症状的症状 o 治疗药物：治疗药物：Reboxetine单胺氧化酶活性增加单胺氧化酶活性增加o孕激素多孕激素多o雄激素多雄激素多o催乳素多催乳素多o雌激素少雌激素少o o 激素可以通过三多一少引起单胺氧化酶激素可以通过三多一少引起单胺氧化酶增加，单胺活性降低，导致抑郁。增加，单胺活性降低，导致抑郁。o(询

12、问病史，以及生理阶段询问病史，以及生理阶段)精神科误诊精神科误诊(Misdiagnosis)o上世纪上世纪40405050年头临床误诊率约为年头临床误诊率约为30%30%，80809090年头为年头为25%25%30%30%。o有学者对临床各种疾病死亡者作病理检查，发觉生前误有学者对临床各种疾病死亡者作病理检查，发觉生前误诊率达诊率达48%48%左右。左右。o误诊的缘由是多方面的，其中因诊断者的思维不当所致误诊的缘由是多方面的，其中因诊断者的思维不当所致的误诊比例较大。的误诊比例较大。o精神疾病而言，由于不能为诊断供应特异的、客观的试精神疾病而言，由于不能为诊断供应特异的、客观的试验室检查依据

13、，验室检查依据，加之临床症状困难、医生自身因素等缘加之临床症状困难、医生自身因素等缘由，往往简洁造成误诊或诊断的分歧，由，往往简洁造成误诊或诊断的分歧，给治疗带来困难给治疗带来困难精神科误诊精神科误诊(Misdiagnosis)o医生的因素医生的因素o探讨表明探讨表明85%85%的误诊与医生有关。的误诊与医生有关。o精神科临床上某些病例的误诊与医生的主精神科临床上某些病例的误诊与医生的主观因素、责任心有着明显的关系。观因素、责任心有着明显的关系。o应当从医生的医疗行为中找寻误诊的缘由。应当从医生的医疗行为中找寻误诊的缘由。就医生的基本素养而言，医生的仪表、性就医生的基本素养而言，医生的仪表、性

14、格、言语、表情均与精神科的误诊存在亲格、言语、表情均与精神科的误诊存在亲密的关系。密的关系。精神科误诊精神科误诊(Misdiagnosis)o常见误诊的缘由常见误诊的缘由o精神科误诊中医生的因素精神科误诊中医生的因素o精神科误诊中病史的因素精神科误诊中病史的因素o精神科误诊中精神疾病因素精神科误诊中精神疾病因素o对待误诊的看法对待误诊的看法误诊误诊-医生医生(Misdiagnosis and Docter Factor)o医生的仪表医生的仪表o身材；身材；o长相；长相；o发型；发型；o衣着；衣着；o风度；风度；o神态和姿态等。神态和姿态等。误诊误诊-医生医生(Misdiagnosis and

15、Docter Factor)o医生的性格医生的性格o过于自信，主观武断，强调直觉，对于疾病过于自信，主观武断，强调直觉，对于疾病在收集诊断信息不够全面的状况下轻易下诊在收集诊断信息不够全面的状况下轻易下诊断。此类思维的往往过分马虎，粗枝大叶，断。此类思维的往往过分马虎，粗枝大叶，若在考试时不顾题干，沾边就选，致使错答若在考试时不顾题干，沾边就选，致使错答很多。很多。o过分谨慎当心，遇事迟疑不决，反复推敲，过分谨慎当心，遇事迟疑不决，反复推敲，权衡，这种疾病有可能，那种疾病亦不能解权衡，这种疾病有可能，那种疾病亦不能解除，结果排列了多个诊断，似乎四平八稳却除，结果排列了多个诊断，似乎四平八稳却解

16、决不了实际问题，也不能赐予明确的治疗解决不了实际问题，也不能赐予明确的治疗支配；拥有此类思维的往往过分谨慎，生怕支配；拥有此类思维的往往过分谨慎，生怕失误，瞻前顾后，在考试时宁可只选择精确失误，瞻前顾后，在考试时宁可只选择精确的，从而漏选的，从而漏选误诊误诊-医生医生(Misdiagnosis and Docter Factor)o诊断思维方面的偏差诊断思维方面的偏差o过分强调个人的实际阅历，过特别延，针对供应的个别症状与个过分强调个人的实际阅历，过特别延，针对供应的个别症状与个别转归提出自己的独特诊断和见解，走进狭隘的胡同不回头别转归提出自己的独特诊断和见解，走进狭隘的胡同不回头o一个人的阅

17、历难免有局限性，因为它是从个人临床实践的比较中一个人的阅历难免有局限性，因为它是从个人临床实践的比较中产生的，受其自身的实践条件和实践程度的影响，因此，在应用产生的，受其自身的实践条件和实践程度的影响，因此，在应用自己阅历的时候，只能以阅历为引导，不能把阅历确定化，假如自己阅历的时候，只能以阅历为引导，不能把阅历确定化，假如完全拘泥于自己的有限阅历，也可以成为误诊的缘由。持有此类完全拘泥于自己的有限阅历，也可以成为误诊的缘由。持有此类思维的考生不能刚好调整诊断思路，从而走入误区。思维的考生不能刚好调整诊断思路，从而走入误区。误诊误诊-医生医生(Misdiagnosis and Docter F

18、actor)o以上几种诊断思维反映在考试过程中结果成果分数以上几种诊断思维反映在考试过程中结果成果分数偏低，反映在临床中诊断思维过于谨慎或马虎，思偏低，反映在临床中诊断思维过于谨慎或马虎，思维范围狭窄或不严谨、误诊以及医疗资源的奢侈。维范围狭窄或不严谨、误诊以及医疗资源的奢侈。o从某种意义上来说，错答则意味着误诊，或用了不从某种意义上来说，错答则意味着误诊，或用了不该用的检查和治疗措施，致使临床检查、诊断和治该用的检查和治疗措施，致使临床检查、诊断和治疗失去良机，给病人造成更大的苦痛或致命的损害疗失去良机，给病人造成更大的苦痛或致命的损害误诊误诊-病史病史(misdiagnosis and d

19、isease history)o全面、精确、系统的病史是正确诊断的基础全面、精确、系统的病史是正确诊断的基础o失真的病史是误诊的根源（病耻感）失真的病史是误诊的根源（病耻感）o知情人以及患者的受教化程度或言语表达实知情人以及患者的受教化程度或言语表达实力也会影响病史的精确性力也会影响病史的精确性 o（多疑（多疑:担忧；幻觉担忧；幻觉:妄想）妄想）误诊误诊-疾病疾病 (misdiagnosis and disease factor)o精神疾病误诊的缘由很多，其中精神疾病精神疾病误诊的缘由很多，其中精神疾病“真实面目真实面目”难以识别。难以识别。o首先，大多数的精神疾病的病因困难，并非单一的因首先

20、，大多数的精神疾病的病因困难，并非单一的因素所致。素所致。o同时疾病的发生、发展、演化影响因素亦较多。同时疾病的发生、发展、演化影响因素亦较多。o就同一精神疾病诊断，临床表现可以存在很大的差异，就同一精神疾病诊断，临床表现可以存在很大的差异，尚缺乏特异的生物学指标。尚缺乏特异的生物学指标。o精神疾病的表现与患者的生活经验、文化背景、风俗精神疾病的表现与患者的生活经验、文化背景、风俗习惯亲密相关习惯亲密相关 。面对误诊面对误诊(How to Treat Misdiagnosis)o正视误诊的存在，承认其客观普遍性，是为正视误诊的存在，承认其客观普遍性，是为了探讨精神疾病误诊发生的缘由及规律，从了

21、探讨精神疾病误诊发生的缘由及规律，从而削减误诊，提高诊断率。而削减误诊，提高诊断率。o有的医生不能正确面对误诊，认为有的医生不能正确面对误诊，认为“误诊意误诊意味着诊断的失败，诊疗水平的浅显味着诊断的失败，诊疗水平的浅显”，这种，这种观点不全面、不恰当。因为人类相识精神疾观点不全面、不恰当。因为人类相识精神疾病是一个渐进的过程。病是一个渐进的过程。o世界上没有常胜的将军，也不存在未发生过世界上没有常胜的将军，也不存在未发生过误诊的医生。误诊的医生。面对误诊面对误诊(How to Treat Misdiagnosis)o总结过去的成功可以使人获得阅历，回顾总结过去的成功可以使人获得阅历，回顾以往的失败同样可以使人获得阅历，这两以往的失败同样可以使人获得阅历，这两方面的阅历有机地结合就会使人聪慧起来方面的阅历有机地结合就会使人聪慧起来o要正视误诊存在的客观性、普遍性，一味要正视误诊存在的客观性、普遍性，一味地否认或回避误诊是不妥的，要学会地否认或回避误诊是不妥的，要学会“吃吃一堑，长一智一堑，长一智”，当然，无论，当然，无论“堑堑”是自是自己亲自己亲自“吃吃”的，还是总结别人的，还是总结别人“吃吃”的，的，只要只要“长一智长一智”，就有利于提高我们精神，就有利于提高我们精神科医生的诊疗水平，削减误诊的发生。科医生的诊疗水平，削减误诊的发生。新乡医学院其次临床学院29