糖尿病酮症酸中毒优秀PPT.ppt

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1、糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒Diabetic KetoacidosisDiabetic Ketoacidosis 山东高校其次医院内分泌科山东高校其次医院内分泌科山东高校其次医院内分泌科山东高校其次医院内分泌科庄向华庄向华庄向华庄向华定义定义l l糖尿病酮症酸中毒是由于胰岛素不足及升糖糖尿病酮症酸中毒是由于胰岛素不足及升糖糖尿病酮症酸中毒是由于胰岛素不足及升糖糖尿病酮症酸中毒是由于胰岛素不足及升糖激素不适当上升，引起糖、蛋白质、脂肪代激素不适当上升，引起糖、蛋白质、脂肪代激素不适当上升，引起糖、蛋白质、脂肪代激素不适当上升，引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，导致水、电解质、酸碱平衡紊乱，谢紊乱

2、，导致水、电解质、酸碱平衡紊乱，谢紊乱，导致水、电解质、酸碱平衡紊乱，谢紊乱，导致水、电解质、酸碱平衡紊乱，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征，是糖尿病的急性并发症。现的临床综合征，是糖尿病的急性并发症。现的临床综合征，是糖尿病的急性并发症。现的临床综合征，是糖尿病的急性并发症。特点特点l lDKADKADKADKA是是是是1 1 1 1型糖尿病常见并发症；型糖尿病常见并发症；型糖尿病常见并发症；型糖尿病常见并发症；l l也多见于也多见于也多见于也多见于2 2 2

3、 2型糖尿病的应急状态。型糖尿病的应急状态。型糖尿病的应急状态。型糖尿病的应急状态。l l是最常见、最重要但经过合理治疗可逆转的是最常见、最重要但经过合理治疗可逆转的是最常见、最重要但经过合理治疗可逆转的是最常见、最重要但经过合理治疗可逆转的糖尿病急性并发症。糖尿病急性并发症。糖尿病急性并发症。糖尿病急性并发症。l l男女患病比例男女患病比例男女患病比例男女患病比例1 1 1 1：12121212l l在胰岛素问世前在胰岛素问世前在胰岛素问世前在胰岛素问世前DKADKADKADKA死亡率为死亡率为死亡率为死亡率为60%,60%,60%,60%,；l l独创胰岛素以后为独创胰岛素以后为独创胰岛素

4、以后为独创胰岛素以后为515%515%515%515%；l l死亡率随年龄而增加。死亡率随年龄而增加。死亡率随年龄而增加。死亡率随年龄而增加。酮体酮体l l酮体是脂肪分解代谢的产物，包括酮体是脂肪分解代谢的产物，包括酮体是脂肪分解代谢的产物，包括酮体是脂肪分解代谢的产物，包括-羟丁酸（占羟丁酸（占羟丁酸（占羟丁酸（占7878左右），乙酰乙左右），乙酰乙左右），乙酰乙左右），乙酰乙酸（占酸（占酸（占酸（占2020），丙酮（占），丙酮（占），丙酮（占），丙酮（占2 2）。）。）。）。l l酮体的生成是一种生理现象，假如糖尿病限制得不好，因糖利用障碍，酮体的生成是一种生理现象，假如糖尿病限制得不好，

5、因糖利用障碍，酮体的生成是一种生理现象，假如糖尿病限制得不好，因糖利用障碍，酮体的生成是一种生理现象，假如糖尿病限制得不好，因糖利用障碍，脂肪代谢加强，酮体生成过多，超过组织利用和肾脏排泄实力，就会脂肪代谢加强，酮体生成过多，超过组织利用和肾脏排泄实力，就会脂肪代谢加强，酮体生成过多，超过组织利用和肾脏排泄实力，就会脂肪代谢加强，酮体生成过多，超过组织利用和肾脏排泄实力，就会发生酮症酸中毒。发生酮症酸中毒。发生酮症酸中毒。发生酮症酸中毒。l l丙酮和乙酰乙酸都具有挥发性，尿液放置过久就会丙酮和乙酰乙酸都具有挥发性，尿液放置过久就会丙酮和乙酰乙酸都具有挥发性，尿液放置过久就会丙酮和乙酰乙酸都具有

6、挥发性，尿液放置过久就会“蒸发蒸发蒸发蒸发”掉，而出掉，而出掉，而出掉，而出现尿酮体检查假阴性。现尿酮体检查假阴性。现尿酮体检查假阴性。现尿酮体检查假阴性。l l尿酮体检查只是筛查试验，需检查血中的尿酮体检查只是筛查试验，需检查血中的尿酮体检查只是筛查试验，需检查血中的尿酮体检查只是筛查试验，需检查血中的 羟丁酸含量，它弥补了羟丁酸含量，它弥补了羟丁酸含量，它弥补了羟丁酸含量，它弥补了尿酮体检查的不足，同时也是监测酮症酸中毒是否彻底订正的最牢靠尿酮体检查的不足，同时也是监测酮症酸中毒是否彻底订正的最牢靠尿酮体检查的不足，同时也是监测酮症酸中毒是否彻底订正的最牢靠尿酮体检查的不足，同时也是监测酮

7、症酸中毒是否彻底订正的最牢靠的指标的指标的指标的指标遗忘服药或遗忘服药或注射胰岛素注射胰岛素严峻疾病或严峻疾病或手术期间处理失当手术期间处理失当高血糖状况下高血糖状况下猛烈运动猛烈运动饮食过量饮食过量2.2.诱发因素：诱发因素：诱发因素：诱发因素：胰岛素的作用机制胰岛素的作用机制胰岛素的作用机制胰岛素的作用机制l l一、糖代谢一、糖代谢一、糖代谢一、糖代谢l l l l能促进全身组织对葡萄糖的利用，加速肝糖原、肌糖原的合成；能促进全身组织对葡萄糖的利用，加速肝糖原、肌糖原的合成；能促进全身组织对葡萄糖的利用，加速肝糖原、肌糖原的合成；能促进全身组织对葡萄糖的利用，加速肝糖原、肌糖原的合成；l

8、l促进葡萄糖转变为脂肪，抑制糖原分解和糖异生。促进葡萄糖转变为脂肪，抑制糖原分解和糖异生。促进葡萄糖转变为脂肪，抑制糖原分解和糖异生。促进葡萄糖转变为脂肪，抑制糖原分解和糖异生。l l l l二、脂肪代谢二、脂肪代谢二、脂肪代谢二、脂肪代谢l l l l促进脂肪的合成与贮存，抑制脂肪分解氧化。促进脂肪的合成与贮存，抑制脂肪分解氧化。促进脂肪的合成与贮存，抑制脂肪分解氧化。促进脂肪的合成与贮存，抑制脂肪分解氧化。l l胰岛素不足，将引起脂肪代谢紊乱，脂肪贮存削减，分解增加；胰岛素不足，将引起脂肪代谢紊乱，脂肪贮存削减，分解增加；胰岛素不足，将引起脂肪代谢紊乱，脂肪贮存削减，分解增加；胰岛素不足，

9、将引起脂肪代谢紊乱，脂肪贮存削减，分解增加；l l脂肪酸在肝内分解氧化增多，产生大量酮体而导致酮症酸中毒。脂肪酸在肝内分解氧化增多，产生大量酮体而导致酮症酸中毒。脂肪酸在肝内分解氧化增多，产生大量酮体而导致酮症酸中毒。脂肪酸在肝内分解氧化增多，产生大量酮体而导致酮症酸中毒。l l l l三、蛋白质代谢三、蛋白质代谢三、蛋白质代谢三、蛋白质代谢l l l l促进氨基酸进入细胞，促进蛋白质合成，同时抑制蛋白质的分解，可促进机体促进氨基酸进入细胞，促进蛋白质合成，同时抑制蛋白质的分解，可促进机体促进氨基酸进入细胞，促进蛋白质合成，同时抑制蛋白质的分解，可促进机体促进氨基酸进入细胞，促进蛋白质合成，同

10、时抑制蛋白质的分解，可促进机体生长。生长。生长。生长。发病机制发病机制发病机制发病机制 糖尿病酮症酸中毒病理生理糖尿病酮症酸中毒病理生理l l 1.1.酸中毒：酸中毒：酸中毒：酸中毒：l l胰岛素敏感性胰岛素敏感性胰岛素敏感性胰岛素敏感性，组织分解，组织分解，组织分解，组织分解，脂肪动员，脂肪动员，脂肪动员，脂肪动员，组织氧利用，组织氧利用，组织氧利用，组织氧利用氧化氧化氧化氧化 酮体生成酮体生成酮体生成酮体生成（-羟丁酸、乙酰乙酸）羟丁酸、乙酰乙酸）羟丁酸、乙酰乙酸）羟丁酸、乙酰乙酸）l l2.2.组织体内碱消耗急剧增加，早期机体缓冲系统、肾肺调整代组织体内碱消耗急剧增加，早期机体缓冲系统、

11、肾肺调整代组织体内碱消耗急剧增加，早期机体缓冲系统、肾肺调整代组织体内碱消耗急剧增加，早期机体缓冲系统、肾肺调整代偿；进一步加重，出现酸中毒。偿；进一步加重，出现酸中毒。偿；进一步加重，出现酸中毒。偿；进一步加重，出现酸中毒。l l3.3.酸中毒加重酸中毒加重酸中毒加重酸中毒加重l l失代偿后呼吸中枢、中枢神经功能、诱发心律失常失代偿后呼吸中枢、中枢神经功能、诱发心律失常失代偿后呼吸中枢、中枢神经功能、诱发心律失常失代偿后呼吸中枢、中枢神经功能、诱发心律失常 糖尿病酮症酸中毒病理生理糖尿病酮症酸中毒病理生理l l严峻失水严峻失水严峻失水严峻失水l l1.1.血糖、血酮浓度上升，血浆渗透压上升；

12、血糖、血酮浓度上升，血浆渗透压上升；血糖、血酮浓度上升，血浆渗透压上升；血糖、血酮浓度上升，血浆渗透压上升；l l2.2.蛋白质、脂肪分解加速，酸性物质排泄增加；蛋白质、脂肪分解加速，酸性物质排泄增加；蛋白质、脂肪分解加速，酸性物质排泄增加；蛋白质、脂肪分解加速，酸性物质排泄增加；l l3.3.呼吸系统排出；呼吸系统排出；呼吸系统排出；呼吸系统排出；l l4.4.胃肠道症状；胃肠道症状；胃肠道症状；胃肠道症状；l l导致血容量不足，循环衰竭导致血容量不足，循环衰竭导致血容量不足，循环衰竭导致血容量不足，循环衰竭糖尿病酮症酸中毒病理生理糖尿病酮症酸中毒病理生理l l电解质紊乱（利尿、呕吐、摄入削

13、减）电解质紊乱（利尿、呕吐、摄入削减）电解质紊乱（利尿、呕吐、摄入削减）电解质紊乱（利尿、呕吐、摄入削减）l l血钾：血钾：血钾：血钾：动态变更动态变更动态变更动态变更l l血钠：可存在低钠和高钠两种可能。血钠：可存在低钠和高钠两种可能。血钠：可存在低钠和高钠两种可能。血钠：可存在低钠和高钠两种可能。l l血磷：细胞代谢增加，磷自细胞释放出随尿排泄，血磷：细胞代谢增加，磷自细胞释放出随尿排泄，血磷：细胞代谢增加，磷自细胞释放出随尿排泄，血磷：细胞代谢增加，磷自细胞释放出随尿排泄，引起低磷引起低磷引起低磷引起低磷,2,2，3-DPG3-DPG削减，组织缺氧。削减，组织缺氧。削减，组织缺氧。削减，

14、组织缺氧。l l携氧系统失常携氧系统失常携氧系统失常携氧系统失常l lHbA1CHbA1C增加，增加，增加，增加，2,3-DPG 2,3-DPG 氧离曲线左移血红蛋白氧离曲线左移血红蛋白氧离曲线左移血红蛋白氧离曲线左移血红蛋白与氧气的亲和力增加，组织缺氧；与氧气的亲和力增加，组织缺氧；与氧气的亲和力增加，组织缺氧；与氧气的亲和力增加，组织缺氧；l l 酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒 氧离曲线右移氧离曲线右移氧离曲线右移氧离曲线右移 组织缺氧改善。组织缺氧改善。组织缺氧改善。组织缺氧改善。l l酸中毒订正过快，失去代偿作用酸中毒订正过快，失去代偿作用酸中毒订正过快，失去代偿作用酸中毒订正过快，失去代偿

15、作用组织缺氧加重，脏组织缺氧加重，脏组织缺氧加重，脏组织缺氧加重，脏器功能紊乱器功能紊乱器功能紊乱器功能紊乱脑脑脑脑 缺氧加重、脑水肿缺氧加重、脑水肿缺氧加重、脑水肿缺氧加重、脑水肿糖尿病酮糖尿病酮 症酸中毒症酸中毒病理生理病理生理病理生理病理生理 四周循环衰竭和肾功能障碍四周循环衰竭和肾功能障碍四周循环衰竭和肾功能障碍四周循环衰竭和肾功能障碍 失水、血容量失水、血容量失水、血容量失水、血容量、微循环障碍、微循环障碍、微循环障碍、微循环障碍 低血容量休克；低血容量休克；低血容量休克；低血容量休克；肾灌注肾灌注肾灌注肾灌注 少尿少尿少尿少尿/无尿、急性肾衰。无尿、急性肾衰。无尿、急性肾衰。无尿、

16、急性肾衰。中枢神经功能障碍中枢神经功能障碍中枢神经功能障碍中枢神经功能障碍 酸中毒、失水、缺氧、休克酸中毒、失水、缺氧、休克酸中毒、失水、缺氧、休克酸中毒、失水、缺氧、休克 大脑功能障碍；大脑功能障碍；大脑功能障碍；大脑功能障碍；纠酸不当纠酸不当纠酸不当纠酸不当反常性脑脊液酸中毒加重；血糖下降反常性脑脊液酸中毒加重；血糖下降反常性脑脊液酸中毒加重；血糖下降反常性脑脊液酸中毒加重；血糖下降 过快过快过快过快/输液过多过快输液过多过快输液过多过快输液过多过快/渗透压不平衡渗透压不平衡渗透压不平衡渗透压不平衡继发性脑水肿。继发性脑水肿。继发性脑水肿。继发性脑水肿。糖尿病酮糖尿病酮 症酸中毒症酸中毒D

17、KADKADKADKA的临床表现的临床表现的临床表现的临床表现呼吸快而深呼吸快而深神智不清或神智不清或昏迷昏迷严峻严峻剧渴剧渴 血糖，尿酮上升血糖，尿酮上升恶心、恶心、呕吐呕吐诊诊 断断 对昏迷、失水、休克、酸中毒的患者，尤其是有对昏迷、失水、休克、酸中毒的患者，尤其是有对昏迷、失水、休克、酸中毒的患者，尤其是有对昏迷、失水、休克、酸中毒的患者，尤其是有缘由不明的意识障碍、呼气有烂苹果味、血压低而尿缘由不明的意识障碍、呼气有烂苹果味、血压低而尿缘由不明的意识障碍、呼气有烂苹果味、血压低而尿缘由不明的意识障碍、呼气有烂苹果味、血压低而尿量不削减者，均应考虑糖尿病酮症酸中毒的可能。量不削减者，均应

18、考虑糖尿病酮症酸中毒的可能。量不削减者，均应考虑糖尿病酮症酸中毒的可能。量不削减者，均应考虑糖尿病酮症酸中毒的可能。结合试验室检查：结合试验室检查：结合试验室检查：结合试验室检查：糖尿病酮糖尿病酮 症酸中毒症酸中毒糖尿病酮症酸中毒诊断糖尿病酮症酸中毒诊断1.1.1.1.尿液检查：尿液检查：尿液检查：尿液检查：尿糖、尿酮阳性。尿糖、尿酮阳性。尿糖、尿酮阳性。尿糖、尿酮阳性。留意结合肾功能和留意结合肾功能和留意结合肾功能和留意结合肾功能和DKADKADKADKA缺氧状况（尿中酮体主要为乙缺氧状况（尿中酮体主要为乙缺氧状况（尿中酮体主要为乙缺氧状况（尿中酮体主要为乙酰乙酸）。酰乙酸）。酰乙酸）。酰乙

19、酸）。2.2.2.2.血酮：血酮上升血酮：血酮上升血酮：血酮上升血酮：血酮上升1mmol/L1mmol/L1mmol/L1mmol/L，即高酮血症。，即高酮血症。，即高酮血症。，即高酮血症。5mmol/L 5mmol/L 5mmol/L 5mmol/L时提示酸中毒。尿酮阳性。时提示酸中毒。尿酮阳性。时提示酸中毒。尿酮阳性。时提示酸中毒。尿酮阳性。3.3.3.3.尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可上升。尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可上升。尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可上升。尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可上升。BUN/CrBUN/CrBUN/CrBUN/Cr可为可为可为可为 301 301 301 301，提

20、示血容量不足。，提示血容量不足。，提示血容量不足。，提示血容量不足。糖尿病酮症酸中毒诊断糖尿病酮症酸中毒诊断4.4.4.4.血糖：血糖：血糖：血糖：上升，一般在上升，一般在上升，一般在上升，一般在16.7mmol/L33.3mmol/L16.7mmol/L33.3mmol/L16.7mmol/L33.3mmol/L16.7mmol/L33.3mmol/L。16.7mmol/L 16.7mmol/L 16.7mmol/L 16.7mmol/L多有脱水，多有脱水，多有脱水，多有脱水，33.3mmol/L33.3mmol/L33.3mmol/L33.3mmol/L则多伴则多伴则多伴则多伴 有高渗或肾

21、功能不全。有高渗或肾功能不全。有高渗或肾功能不全。有高渗或肾功能不全。5.5.5.5.电解质电解质电解质电解质血钠：一般血钠：一般血钠：一般血钠：一般135mmol/L135mmol/L135mmol/L135mmol/L，少数正常，亦可高于正常。，少数正常，亦可高于正常。，少数正常，亦可高于正常。，少数正常，亦可高于正常。血钾：动态变更。血钾：动态变更。血钾：动态变更。血钾：动态变更。血磷、镁：亦可降至正常以下。血磷、镁：亦可降至正常以下。血磷、镁：亦可降至正常以下。血磷、镁：亦可降至正常以下。6.6.6.6.外周血象：红细胞压积及血红蛋白可增高；白细胞在无感染的状况下外周血象：红细胞压积及

22、血红蛋白可增高；白细胞在无感染的状况下外周血象：红细胞压积及血红蛋白可增高；白细胞在无感染的状况下外周血象：红细胞压积及血红蛋白可增高；白细胞在无感染的状况下可增高，提示了失水后血液浓缩。可增高，提示了失水后血液浓缩。可增高，提示了失水后血液浓缩。可增高，提示了失水后血液浓缩。糖尿病酮症酸中毒诊断糖尿病酮症酸中毒诊断7.7.7.7.血酸度：血酸度：血酸度：血酸度：酸中毒代偿期血酸中毒代偿期血酸中毒代偿期血酸中毒代偿期血pHpHpHpH在正常范围内；失代偿期常在正常范围内；失代偿期常在正常范围内；失代偿期常在正常范围内；失代偿期常pH7.35pH7.35pH7.35pH7.35。CO2CO2CO

23、2CO2结合力降低。结合力降低。结合力降低。结合力降低。PH7.1 PH7.1 PH7.1 PH7.1 或或或或CO2CP10mmol/L CO2CP10mmol/L CO2CP10mmol/L CO2CP320mOsm/L320mOsm/L320mOsm/L320mOsm/L。公式：血浆渗透压公式：血浆渗透压公式：血浆渗透压公式：血浆渗透压=2(=2(=2(=2(钠钠钠钠+钾钾钾钾)+)+)+)+血糖血糖血糖血糖(mmol/L)+(mmol/L)+(mmol/L)+(mmol/L)+尿素氮尿素氮尿素氮尿素氮(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)鉴别诊断：鉴别诊断：鉴

24、别诊断：鉴别诊断：低血糖昏迷低血糖昏迷低血糖昏迷低血糖昏迷 高渗昏迷高渗昏迷高渗昏迷高渗昏迷 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 尿毒症尿毒症尿毒症尿毒症 脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎 脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病 糖尿病酮症酸中毒鉴别诊断糖尿病酮症酸中毒鉴别诊断糖尿病酮症酸中毒治疗糖尿病酮症酸中毒治疗l l治疗目的治疗目的治疗目的治疗目的l l降低血糖，消退酮体；降低血糖，消退酮体；降低血糖，消退酮体；降低血糖，消退酮体；l l复原胰岛素依靠性组织对葡萄糖的利用复原胰岛素依靠性组织对葡萄糖的利用复原胰岛素依靠性组织对葡萄糖的利用复原胰岛素依靠性组织对葡萄糖的利用l l抑制脂肪酸

25、过度的释放；抑制脂肪酸过度的释放；抑制脂肪酸过度的释放；抑制脂肪酸过度的释放；l l订正水与电解质酸碱平衡失调订正水与电解质酸碱平衡失调订正水与电解质酸碱平衡失调订正水与电解质酸碱平衡失调l l复原受累器官的功能状态。复原受累器官的功能状态。复原受累器官的功能状态。复原受累器官的功能状态。l l治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：l l马上补充胰岛素；马上补充胰岛素；马上补充胰岛素；马上补充胰岛素；l l马上补液，复原细胞内、外液容量；马上补液，复原细胞内、外液容量；马上补液，复原细胞内、外液容量；马上补液，复原细胞内、外液容量；l l补钾；补钾；补钾；补钾；l l订正酸中毒；订正酸中毒；

26、订正酸中毒；订正酸中毒；l l消退诱因；消退诱因；消退诱因；消退诱因；l l治疗并发症。治疗并发症。治疗并发症。治疗并发症。l l 胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素l l1.1.持续静滴小剂量速效胰岛素：剂量为持续静滴小剂量速效胰岛素：剂量为持续静滴小剂量速效胰岛素：剂量为持续静滴小剂量速效胰岛素：剂量为 0.1U/kg.h 0.1U/kg.h，必要时，可首次予，必要时，可首次予，必要时，可首次予，必要时，可首次予 l l 10 10 20U iv 20U iv；l l 2.2.血糖下降速度血糖下降速度血糖下降速度血糖下降速度3.93.96.1mmol/L/h6.1mmol/L/h；12h 12h复查

27、血糖；复查血糖；复查血糖；复查血糖；l l 3.3.病情稳定后，胰岛素常规皮下注射。病情稳定后，胰岛素常规皮下注射。病情稳定后，胰岛素常规皮下注射。病情稳定后，胰岛素常规皮下注射。l l 4.4.如起先治疗后如起先治疗后如起先治疗后如起先治疗后2 2小时血糖无确定下降，胰岛素剂量应加倍。小时血糖无确定下降，胰岛素剂量应加倍。小时血糖无确定下降，胰岛素剂量应加倍。小时血糖无确定下降，胰岛素剂量应加倍。l l 当血糖降至当血糖降至当血糖降至当血糖降至11.111.113.9mmol/L13.9mmol/L，改输葡萄糖液加入一般胰岛素。，改输葡萄糖液加入一般胰岛素。，改输葡萄糖液加入一般胰岛素。，改

28、输葡萄糖液加入一般胰岛素。l l l l l l l l 糖尿病酮糖尿病酮 症酸中毒症酸中毒l l 补液补液补液补液 l l特别重要，目的是扩容。订正失水，降低血渗透压，复原有效血容量。快速建特别重要，目的是扩容。订正失水，降低血渗透压，复原有效血容量。快速建特别重要，目的是扩容。订正失水，降低血渗透压，复原有效血容量。快速建特别重要，目的是扩容。订正失水，降低血渗透压，复原有效血容量。快速建立立立立2 23 3条静脉通道，订正水和电解质失调，维持酸碱平衡，订正酮症等治疗。条静脉通道，订正水和电解质失调，维持酸碱平衡，订正酮症等治疗。条静脉通道，订正水和电解质失调，维持酸碱平衡，订正酮症等治疗

29、。条静脉通道，订正水和电解质失调，维持酸碱平衡，订正酮症等治疗。l l *补液量：按体重的补液量：按体重的补液量：按体重的补液量：按体重的10%10%估计，估计，估计，估计，24h 40005000ml24h 40005000ml，l l 严峻严峻严峻严峻60006000 8000ml 8000ml；l l *补液速度：起先快，补液速度：起先快，补液速度：起先快，补液速度：起先快，1 12h NS 10002000ml2h NS 10002000ml，l l 前前前前4h4h失水量失水量失水量失水量1/3;1/3;l l *低血压低血压低血压低血压/休克：胶体溶液；休克：胶体溶液；休克：胶体溶

30、液；休克：胶体溶液；l l *老年患者老年患者老年患者老年患者/心肾疾病：心肾疾病：心肾疾病：心肾疾病：1000ml/41000ml/46h;6h;监测中心静脉压监测中心静脉压监测中心静脉压监测中心静脉压l l *输液种类：先用输液种类：先用输液种类：先用输液种类：先用NSNS，血糖降至，血糖降至，血糖降至，血糖降至 13.9 mmol/L 13.9 mmol/L 后改用后改用后改用后改用 5%GS 5%GS，l l 2 24g4g葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖+1u+1u短效胰岛素。短效胰岛素。短效胰岛素。短效胰岛素。l l *必要时口服补液必要时口服补液必要时口服补液必要时口服补液l l 糖尿病

31、酮症酸中毒治疗糖尿病酮症酸中毒治疗 补钾：依据血钾和尿量补钾：依据血钾和尿量补钾：依据血钾和尿量补钾：依据血钾和尿量 血钾血钾血钾血钾N40ml/h40ml/h，马上补；，马上补；，马上补；，马上补；血钾血钾血钾血钾N N、尿量、尿量、尿量、尿量30ml/hNN，暂缓补；，暂缓补；，暂缓补；，暂缓补；起先起先起先起先24h24h，补氯化钾，补氯化钾，补氯化钾，补氯化钾36g36g，静滴、口服；，静滴、口服；，静滴、口服；，静滴、口服；监测血钾、尿量。监测血钾、尿量。监测血钾、尿量。监测血钾、尿量。血钾监测：低血钾血钾监测：低血钾血钾监测：低血钾血钾监测：低血钾-q1h-q1h，高血钾，高血钾，

32、高血钾，高血钾-q2h-q2h。糖尿病酮症酸中毒治疗糖尿病酮症酸中毒治疗糖尿病酮症酸中毒治疗糖尿病酮症酸中毒治疗l l 补碱：主动补补碱：主动补补碱：主动补补碱：主动补 K K，慎重补碱；一般不必补碱，慎重补碱；一般不必补碱，慎重补碱；一般不必补碱，慎重补碱；一般不必补碱 l l 补碱指征：补碱指征：补碱指征：补碱指征：pH pH 7.1 7.1，HCO3-5mmol/LHCO3-5mmol/L，CO2CP CO2CP 10mmol/L 10mmol/L l l如如如如PH7.0PH7.0或碳酸氢盐水平或碳酸氢盐水平或碳酸氢盐水平或碳酸氢盐水平5mmol/L5mmol/L，纠酮，纠酮，纠酮，纠

33、酮治疗后治疗后治疗后治疗后2 2小时血小时血小时血小时血pH7.1pH7.1；CO2CP 10 CO2CP6.5mmol/L6.5mmol/L）；对输液无）；对输液无）；对输液无）；对输液无反应的低血压；治疗后期发生严峻的高氯性反应的低血压；治疗后期发生严峻的高氯性反应的低血压；治疗后期发生严峻的高氯性反应的低血压；治疗后期发生严峻的高氯性酸中毒；乳酸性酸中毒。可考虑补碱酸中毒；乳酸性酸中毒。可考虑补碱酸中毒；乳酸性酸中毒。可考虑补碱酸中毒；乳酸性酸中毒。可考虑补碱（100ml NaHCO3 +0.4%NaCl 1000ml100ml NaHCO3 +0.4%NaCl 1000ml）。）。）。

34、）。l lpH7.2pH7.2或或或或HCO3 15mmol/LHCO3 15mmol/L后，即可停止补后，即可停止补后，即可停止补后，即可停止补碱碱碱碱l l补碱的负面效应：补碱的负面效应：补碱的负面效应：补碱的负面效应：糖尿病酮症酸中毒治疗糖尿病酮症酸中毒治疗l l葡萄糖输注葡萄糖输注葡萄糖输注葡萄糖输注l l胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素复复复复原原原原组组组组织织织织摄摄摄摄取取取取葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖以以以以及及及及订订订订正正正正高高高高胰胰胰胰升升升升血血血血糖糖糖糖症症症症后后后后，低低低低血糖会随时出现，除非额外补充葡萄糖。血糖会随时出现，除非额外补充葡萄糖。血糖会随时出现，除

35、非额外补充葡萄糖。血糖会随时出现，除非额外补充葡萄糖。l l当当当当血血血血糖糖糖糖达达达达14-17mmol/L14-17mmol/L14-17mmol/L14-17mmol/L时时时时，输输输输注注注注葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖以以以以防防防防止止止止脑脑脑脑水水水水肿肿肿肿，如如如如补糖较早，低血糖不会成为问题。补糖较早，低血糖不会成为问题。补糖较早，低血糖不会成为问题。补糖较早，低血糖不会成为问题。l l 糖尿病酮症酸中毒治疗糖尿病酮症酸中毒治疗治疗过程中的并发症：治疗过程中的并发症：治疗过程中的并发症：治疗过程中的并发症：1.1.1.1.血栓血栓血栓血栓2.2.2.2.感染感染感染感染

36、3.3.3.3.休克休克休克休克4.4.4.4.心衰、心律失常心衰、心律失常心衰、心律失常心衰、心律失常5.5.5.5.肾衰肾衰肾衰肾衰5.5.5.5.脑水肿脑水肿脑水肿脑水肿6.6.6.6.急性胃扩张急性胃扩张急性胃扩张急性胃扩张糖尿病酮症酸中毒治疗糖尿病酮症酸中毒治疗治愈标准：治愈标准：治愈标准：治愈标准：症状消逝，失水订正，神志、血压正常。症状消逝，失水订正，神志、血压正常。症状消逝，失水订正，神志、血压正常。症状消逝，失水订正，神志、血压正常。血酮正常，尿酮阴性。血酮正常，尿酮阴性。血酮正常，尿酮阴性。血酮正常，尿酮阴性。碳酸氢盐、血碳酸氢盐、血碳酸氢盐、血碳酸氢盐、血pHpHpHpH

37、正常。正常。正常。正常。血电解质正常。血电解质正常。血电解质正常。血电解质正常。糖尿病酮症酸中毒健康指导糖尿病酮症酸中毒健康指导l l定期进行全面检查：定期进行全面检查：定期进行全面检查：定期进行全面检查：l l对血糖、尿糖、酮体进行监测，发觉异样刚好进行治疗。对血糖、尿糖、酮体进行监测，发觉异样刚好进行治疗。对血糖、尿糖、酮体进行监测，发觉异样刚好进行治疗。对血糖、尿糖、酮体进行监测，发觉异样刚好进行治疗。l l 生活要有规律：生活要有规律：生活要有规律：生活要有规律：l l 避开各种诱因：有应激状况时应随时调整胰岛素用量。避开各种诱因：有应激状况时应随时调整胰岛素用量。避开各种诱因：有应激

38、状况时应随时调整胰岛素用量。避开各种诱因：有应激状况时应随时调整胰岛素用量。l l 如出现厌食、恶心、呕吐等症状时应刚好到医院就诊。如出现厌食、恶心、呕吐等症状时应刚好到医院就诊。如出现厌食、恶心、呕吐等症状时应刚好到医院就诊。如出现厌食、恶心、呕吐等症状时应刚好到医院就诊。l l嘱病人随身携带糖尿病保健卡，注明诊断，家庭住址，以防万一发嘱病人随身携带糖尿病保健卡，注明诊断，家庭住址，以防万一发嘱病人随身携带糖尿病保健卡，注明诊断，家庭住址，以防万一发嘱病人随身携带糖尿病保健卡，注明诊断，家庭住址，以防万一发生酮症昏迷便于抢救。生酮症昏迷便于抢救。生酮症昏迷便于抢救。生酮症昏迷便于抢救。病例分

39、析病例分析l l患者患者患者患者 应明杨应明杨应明杨应明杨 男，男，男，男，24242424岁岁岁岁l l主诉：多饮多食多尿主诉：多饮多食多尿主诉：多饮多食多尿主诉：多饮多食多尿1 1 1 1年余，突发腹痛半天嗜睡一小年余，突发腹痛半天嗜睡一小年余，突发腹痛半天嗜睡一小年余，突发腹痛半天嗜睡一小时入院。时入院。时入院。时入院。l l现病史：患者一年前起先反复出现多饮多食多尿，现病史：患者一年前起先反复出现多饮多食多尿，现病史：患者一年前起先反复出现多饮多食多尿，现病史：患者一年前起先反复出现多饮多食多尿，伴有体重明显下降。一年前确诊为伴有体重明显下降。一年前确诊为伴有体重明显下降。一年前确诊为

40、伴有体重明显下降。一年前确诊为型糖尿病，医型糖尿病，医型糖尿病，医型糖尿病，医嘱其用胰岛素治疗。但患者及家属由于自身缘由，嘱其用胰岛素治疗。但患者及家属由于自身缘由，嘱其用胰岛素治疗。但患者及家属由于自身缘由，嘱其用胰岛素治疗。但患者及家属由于自身缘由，拒绝胰岛素治疗。始终服用拒绝胰岛素治疗。始终服用拒绝胰岛素治疗。始终服用拒绝胰岛素治疗。始终服用“中药中药中药中药”（主要是双胍（主要是双胍（主要是双胍（主要是双胍类降糖药和中药参合而成），未定期检测血糖，始类降糖药和中药参合而成），未定期检测血糖，始类降糖药和中药参合而成），未定期检测血糖，始类降糖药和中药参合而成），未定期检测血糖，始终未重

41、视。服药后，自觉食量有所下降，但仍有反终未重视。服药后，自觉食量有所下降，但仍有反终未重视。服药后，自觉食量有所下降，但仍有反终未重视。服药后，自觉食量有所下降，但仍有反复多饮多尿。四天前起先出现食量明显下降，伴有复多饮多尿。四天前起先出现食量明显下降，伴有复多饮多尿。四天前起先出现食量明显下降，伴有复多饮多尿。四天前起先出现食量明显下降，伴有咽痛、发热，一天前突发腹痛、全身乏力，伴有口咽痛、发热，一天前突发腹痛、全身乏力，伴有口咽痛、发热，一天前突发腹痛、全身乏力，伴有口咽痛、发热，一天前突发腹痛、全身乏力，伴有口干及呼吸费劲。在当地医院以腹痛待查治疗。今一干及呼吸费劲。在当地医院以腹痛待查

42、治疗。今一干及呼吸费劲。在当地医院以腹痛待查治疗。今一干及呼吸费劲。在当地医院以腹痛待查治疗。今一小时前嗜睡，由小时前嗜睡，由小时前嗜睡，由小时前嗜睡，由120120120120急诊送入。急诊送入。急诊送入。急诊送入。病例分析病例分析l l既往史：既往史：既往史：既往史：患患患患1 1 1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病1 1 1 1年，未规则治疗，血糖限制不详。否认结核肝炎年，未规则治疗，血糖限制不详。否认结核肝炎年，未规则治疗，血糖限制不详。否认结核肝炎年，未规则治疗，血糖限制不详。否认结核肝炎等病史，否认药物食物过敏史。等病史，否认药物食物过敏史。等病史，否认药物食物过敏史。等病史，

43、否认药物食物过敏史。l l个人史：原籍诞生并长大，否认烟酒嗜好。个人史：原籍诞生并长大，否认烟酒嗜好。个人史：原籍诞生并长大，否认烟酒嗜好。个人史：原籍诞生并长大，否认烟酒嗜好。l l家族史：家族史：家族史：家族史：否认家族中有类似病史。否认家族中有类似病史。否认家族中有类似病史。否认家族中有类似病史。l l体格检查：体格检查：体格检查：体格检查：T 37.5 T 37.5 T 37.5 T 37.5、R 12R 12R 12R 12次次次次/分、分、分、分、P161P161P161P161次次次次/分、分、分、分、BP 145/80mmHg BP 145/80mmHg BP 145/80mm

44、Hg BP 145/80mmHg嗜睡状，嗜睡状，嗜睡状，嗜睡状，呼吸深慢，全身皮肤干燥，未见瘀点瘀斑及破溃，浅表淋巴结未扪及肿呼吸深慢，全身皮肤干燥，未见瘀点瘀斑及破溃，浅表淋巴结未扪及肿呼吸深慢，全身皮肤干燥，未见瘀点瘀斑及破溃，浅表淋巴结未扪及肿呼吸深慢，全身皮肤干燥，未见瘀点瘀斑及破溃，浅表淋巴结未扪及肿大。双侧瞳孔等圆等大，大。双侧瞳孔等圆等大，大。双侧瞳孔等圆等大，大。双侧瞳孔等圆等大，D DD D3MM,3MM,3MM,3MM,对光反射迟钝。口唇舌体干枯。双肺对光反射迟钝。口唇舌体干枯。双肺对光反射迟钝。口唇舌体干枯。双肺对光反射迟钝。口唇舌体干枯。双肺呼吸音粗。未闻及干湿性罗音。

45、心界不大，呼吸音粗。未闻及干湿性罗音。心界不大，呼吸音粗。未闻及干湿性罗音。心界不大，呼吸音粗。未闻及干湿性罗音。心界不大，HR162HR162HR162HR162次次次次/分，律齐，心音低分，律齐，心音低分，律齐，心音低分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，无压痛反跳痛。肝脾肋下未扪及，钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，无压痛反跳痛。肝脾肋下未扪及，钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，无压痛反跳痛。肝脾肋下未扪及，钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，无压痛反跳痛。肝脾肋下未扪及，肠鸣音存在。双下肢无浮肿。四肢肌张力正常，肌力肠鸣音存在。双下肢无浮肿。四肢肌张力正常，肌力肠鸣音存在。双

46、下肢无浮肿。四肢肌张力正常，肌力肠鸣音存在。双下肢无浮肿。四肢肌张力正常，肌力4 4 4 4级。级。级。级。病例分析病例分析l l协助检查协助检查协助检查协助检查l lGLU 23.6mmol/L,K+5.8mmol/L,CO2CP 1.8mmol/L,GLU 23.6mmol/L,K+5.8mmol/L,CO2CP 1.8mmol/L,GLU 23.6mmol/L,K+5.8mmol/L,CO2CP 1.8mmol/L,GLU 23.6mmol/L,K+5.8mmol/L,CO2CP 1.8mmol/L,血常规：血常规：血常规：血常规：WBC 22.3X109WBC 22.3X109WBC

47、22.3X109WBC 22.3X109L L L L，血气分析，血气分析，血气分析，血气分析 PH 6.92 PH 6.92 PH 6.92 PH 6.92、PCO2 14 PO2 132PCO2 14 PO2 132PCO2 14 PO2 132PCO2 14 PO2 132。l l 尿常规尿常规尿常规尿常规 GLU 2+,KET 2+GLU 2+,KET 2+GLU 2+,KET 2+GLU 2+,KET 2+l l初步诊断：糖尿病酮症酸中毒初步诊断：糖尿病酮症酸中毒初步诊断：糖尿病酮症酸中毒初步诊断：糖尿病酮症酸中毒病例分析病例分析l l处理处理处理处理l l1.1.1.1.半卧位，吸

48、氧。半卧位，吸氧。半卧位，吸氧。半卧位，吸氧。l l2.2.2.2.马上开通静脉通道，起初接受双通道输液，转入后马上开通静脉通道，起初接受双通道输液，转入后马上开通静脉通道，起初接受双通道输液，转入后马上开通静脉通道，起初接受双通道输液，转入后赐予三通道快速输液。一管为赐予三通道快速输液。一管为赐予三通道快速输液。一管为赐予三通道快速输液。一管为 NS 250ml+RI 30u,NS 250ml+RI 30u,NS 250ml+RI 30u,NS 250ml+RI 30u,以每以每以每以每小时小时小时小时40404040滴静脉滴注，一管为滴静脉滴注，一管为滴静脉滴注，一管为滴静脉滴注，一管为

49、NS 500ml NS 500ml NS 500ml NS 500ml，第三管为林格，第三管为林格，第三管为林格，第三管为林格氏液。氏液。氏液。氏液。l l3.3.3.3.启用启用启用启用 胰岛素泵胰岛素泵胰岛素泵胰岛素泵 NS30ML+RI30U,NS30ML+RI30U,NS30ML+RI30U,NS30ML+RI30U,以每小时以每小时以每小时以每小时4ml 4ml 4ml 4ml 泵入。泵入。泵入。泵入。l l4.5%4.5%4.5%4.5%碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠125ml125ml125ml125ml静滴。维持静滴。维持静滴。维持静滴。维持3 3 3 3管快速补液。管快速补

50、液。管快速补液。管快速补液。l l5.5.5.5.第一小时补液达第一小时补液达第一小时补液达第一小时补液达1500ml 1500ml 1500ml 1500ml 以上。以上。以上。以上。l l6.16.16.16.1小时后复查血糖小时后复查血糖小时后复查血糖小时后复查血糖 19.8mmol/L,19.8mmol/L,19.8mmol/L,19.8mmol/L,尿量渐渐增多。同时尿量渐渐增多。同时尿量渐渐增多。同时尿量渐渐增多。同时复查血气复查血气复查血气复查血气 PH 7.12 PH 7.12 PH 7.12 PH 7.12。l l7.7.7.7.其次小时，患者意识渐渐转清。复查电解质：其次小