医保报销表.docx
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克拉玛依市城乡居民医疗保险异地居住人员姓名李博林性别男族别汉年龄身份证号医疗保险号居住地湖北省大冶市茗山乡联系电话通讯地址新疆维吾尔自治区克拉玛依市昆仑街道 中国石油大学（北京）克拉玛依校区邮政编码83400居住地定点医疗机构情况序号确定定点医疗机构名称等级联系电话12签字: 盖章
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