术中超声监测技术指南操作规范.docx

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1、术中超声监测技术指南第一章术中超声在腹部外科的应用第一节肝第二节胆道第三节胰腺第四节泌尿第二章术中超声在心血管疾病的应用6 .肾移植手术术中监测。7 .经直肠超声引导及监测前列腺癌切除手术。8 .术中介入性诊断与治疗。【禁忌证】无明确禁忌证【仪器设备】1 .超声仪：普通彩色超声仪，具备相匹配术中探头及接口。2 .肾脏探查可用T形探头、I形线阵探头、凸阵探头、具有穿刺功能的探头及 腹腔镜探头；输尿管及肾动静脉追踪扫查时可用笔式探头。探头频率一般为5 15MHz,常用57MHz以获得足够的分辨率和探查深度。【检查前准备】1 .消毒探头或用无菌隔离套包裹探头。2 . 了解术前相关病史及影像学资料，明

2、确术中超声扫查目标和目的。3 .充分暴露肾脏或者有效利用各种声窗。4 .可采用水浸法扫查以减少图像干扰。【操作方法】1 .开放式肾脏手术由于泌尿系统器官多属腹膜后位脏器，扫查前应充分 游离，尽量使探头能从各个方向和角度探测。肾脏的扫查一般采用探头直接接触 探查，但在凹凸不平处或探查肾包膜下小病灶、肾血管那么需在术野灌注温生理盐 水后采用游离法扫查。如果是经腹切口，还可以利用肝做透声窗扫查肾脏。接触 扫查法不适宜肾外的血管和输尿管，检测它们时要用游离法，扫查中同样要注意 系统性，先全面观测肾脏的结构，而后从肾皮质开始，按顺序检测肾乳头、肾盏、 肾盂，乃至肾门的肾动、静脉，并继续向下沿输尿管追踪。

3、彩色多普勒超声不仅 可以准确地判明血管的性质，还能了解肾脏的血流动力学状态，进而可观测肾脏 的组织灌注情况。对于肾脏肿瘤术中超声不仅要对病灶进行定位，还要为临床提 供大小、血流分布状况、肿瘤距肾外表或/和集合系统或/和肾门处肾血管的最短 距离、与周围脏器毗邻关系以及是否有微小癌灶等信息。尤其对于深在的病灶须 用电凝刀在肾外表标记定位。如临床需要，应在肿瘤切除后，观察切缘周围是否 有肿瘤残留。对于术前、术中无法定性的病灶，可利用术中超声造影帮助定性。2 .超声引导下经皮肾镜取石术将超声探头置于穿刺区域，了解患者肾脏 的结构、结石的部位，并测量体表至目标肾盏的距离，充分了解穿刺方向及路径。 观察穿

4、刺路径内血流分布情况，如穿刺路径有明显血流信号，那么需要侧动探头改 变穿刺切面，重新选择穿刺路径。最正确的穿刺路径首先为穿刺路径最短，其次尽 可能避开肾内、肾周、周围的实质脏器及深部的大血管，最后尽可能从后组中盏 的穹窿部沿肾盏长轴方向进针。穿刺过程中应使用超声仪器所匹配的专业的穿刺 架，用18G穿刺针在超声引导下穿刺目标肾盏，穿刺针尖在超声中产生“二”号强 回声，穿刺成功时可见尿液溢出，将斑马导丝通过穿刺针芯放入集合系统，切开 皮肤约1cm,退出穿刺针，沿斑马导丝用筋膜扩张器由6F起依次扩张至21F,扩张 通道时可利用超声实时监测筋膜扩张器的扩张深度，留置21F工作鞘，建立经皮肾 工作通道。

5、如果单个通道完全取净结石困难，那么可在超声引导下建立第2条通道， 进行多通道碎石取石。3 .腹腔镜下的肾脏手术为提高超声定位的准确性，减少腹腔镜手术切口 位置的依赖性，应选择多角度转动的具有穿刺引导功能的腹腔镜探头，便于术中 随时调整探头位置和角度，获取更佳的观察切面。探查时尽可能将探头充分与脏 器外表接触，力争在获取最正确切面后对病灶进行定位，同时提供病灶性质、大小、 血流分布状况、肿瘤距肾外表或/和集合系统或/和肾门处肾血管的最短距离、与 周围脏器毗邻关系以及是否有微小癌灶等信息。深在部位的病灶应使用电凝钩在 脏器外表标记。4 .经直肠超声引导及监测下的前列腺癌手术常规的经直肠探头可满足需

6、 要。术中为临床提供病灶的部位、性质、大小、血流分布状况、与周围组织的毗 邻关系等信息。如临床需要，应在病灶切除后，帮助临床确定疗效。【考前须知】1 .肾门区位于深部，术中超声由于频率较高，对于肾门区的病变观察可能受 限制，可通过降低频率来提高对肾门区的显示，防止遗漏病灶。2 .对于肾浅表的病变，术中超声也易遗漏，因此术中超声探查时探头不应过 度加压肾，可在术野灌注生理盐水或利用水囊的方式以提高肾浅表病变的显示。3 .术中注意残留结石与气体、黏膜下钙化斑、肾门钙化灶的鉴别。正确鉴别 可以缩短手术探查时间，减少出血、损伤、肾周渗液等并发症的发生。【术后记录内容和要求】泌尿系统术中超声检查报告包括

7、基本信息、超声图像、文字描述、署名等。1 .基本信息 患者的姓名、性别、年龄、住院号和床号、超声检查号、申请 科室、治疗部位、申请目的、仪器和探头型号和术前诊断。2 .图像局部 采集的图像最好4张以上，包括显示脏器的二维声像图、CDFI 的声像图、目标位置及其针道的声像图、治疗过程中的声像图、治疗结束后的声 像图等。3 .文字描述包括图像描述和超声诊断意见。（1）术前诊断与手术名称。（2） 一般情况：患者所取的治疗体位，治疗前的准备程序，如常规消毒、铺 巾，麻醉方式、麻醉用药名称及用量。（3）治疗过程：引导方法（开腹、腔镜）；有无使用辅助方式引导穿刺治疗， 如超声造影、虚拟导航等。图像局部：术

8、中超声探查的范围，探查利用的声窗。 肾大小、形态、包膜、皮髓质及集合系统回声情况，彩色血流信号等；结石数目、 大小、部位及肾脏积液、输尿管扩张情况；局灶性病变的部位、大小、数目、边 界、内部回声及血流信号、与肾门部血管的关系（毗邻、压迫、侵犯）；对侧肾、 双侧输尿管、膀胱是否有病变；对于可疑恶性病变，还应描述肾周、腹膜后淋巴 结，及其他结构有无转移及受侵情况；如术中在超声引导下进行介入性穿刺操作, 应描述采用的针具、穿刺的部位、穿刺的次数、穿刺后所见。超声诊断意见: 脏器一般情况（大小、形态、内部回声）；结石情况；局灶性病变的物理性质（实 性、囊性和混合性），结合临床资料对病变良、恶性或具体病

9、变进行超声诊断或 给出提示意见；周围血管、淋巴结及其他结构受侵犯或转移情况；介入性操作的 类型及结果。（4）术后复查：1520min后超声检查有无出血等。（5）结果评估：对手术过程和效果的总体评价，记录患者有无不适表现和反 应，术中处理、用药和效果，并描写患者离开手术室的一般情况。（6）术后考前须知：需记录术后注意预防的并发症，如发热、出血、感染等， 告知可能并发症，如有异常随诊。4 .署名 包括医师的签名、操作日期和时间、记录者姓名等。第二章术中超声在心脏血管中的应用超声心动图相较于其他无创性影像学检查如MR, CT等，具有实时、便捷、快 速高效等诸多优势，可以更好的应用于急诊情况、床旁、手

10、术室、导管室及ICUo 上述这些特点，使得超声心动图可以在需要影像学引导的心脏介入手术中扮演重 要的作用，特别是应用于一些放射透视引导存在局限性的疾病如：瓣膜、心肌及 心包病变等。随着介入心脏病学日益蓬勃开展，超声引导也越来越多的参与到更 多的术式中。本节内容主要阐述超声心动图在结构性心脏病介入手术中的应用现 状及作用；比拟不同超声心动图：经胸超声心动（TTE）,经食道超声心动（TEE） 及心脏内超声（ICE）的不同作用及应用价值。目前的TTE可以提供优异的图像质量，同时由于其出色的便携性及易用性, 已被广泛的应用于结构性心脏病介入术中引导。目前主流的超声系统，包括便携 超声和手持超声均能够提

11、供满意的二维及多普勒成像能力，使其能够适用于各种 不同的介入治疗，甚至包括室间隔酒精消融术、心肌活检、心包穿刺及经皮二尖 瓣球囊扩张也都可以通过TTE引导完成。由于可以防止胸壁、肺部气体等因素的 干扰，TEE可以提供比TTE更为优异的成像质量。所以在进行复杂解剖条件的介 入治疗时，必须行TEE检查进行病变的仔细评估，包括复杂及疑难解剖条件的间 隔缺损介入治疗、二尖瓣球囊扩张等。相较于TTE, TEE除了具备评价解剖及生理 条件等优势外，还能够监测术中器械位置及走行，除外心腔内血栓、心包积液等 并发症。随着近年来逐步推广应用，ICE显示出在监测及指导介入手术中的巨大 潜力。大量的基础及临床研究说

12、明，ICE在评价心室功能、界定解剖部位，指导 房间隔穿刺及心肌活检中具有明确优势。ICE可以提供比TEE还要优异的成像质 量。在许多中心，ICE引导无X线房颤射频消融及房间隔封堵术已成为首选手术 方案。在导管室进行介入手术引导时，ICE无需全身麻醉，也无需额外配备超声 医生协助手术，也可以进一步缩短手术及透视时间。除了传统介入治疗，ICE在 应用于左房耳封堵、左室辅助装置等新型介入手术也显示了其独特的优势。【目的】1 .先天性心脏病的诊断及鉴别诊断;2 .心脏结构性数据的测量与评价；3 .协助术中评估，指导手术操作；4 .监测术中并发症的发生及指导应急处理；5 .评价治疗效果；【适应证】1.房

13、间隔缺损(1)继发孔型房缺，左向右分流。(2)年龄22岁，体重210kg。(3)缺损边缘距冠状静脉窦、上下腔静脉及右上肺静脉24mm,与房室瓣距离 27mm。(4)缺损最大伸展径25mli1, W40nlm。(5)房间隔总长封堵器左房盘直径。(6)外科修补术后的剩余分流。(7)二尖瓣球囊扩张术后的房水平分流。2 .室间隔缺损(1)年龄23岁.(2)具有血液动力学意义(LVDD增大或QP/QS22.0)。(3)膜周部 VSD 3-12mm,肌部 VSD25mm。(4) VSD上缘距右冠瓣22mm,无右冠瓣脱入VSD及中度以上主动脉瓣返流。(5) VSD距三尖瓣23111n1,无三尖瓣结构异常。(

14、6)外科术后剩余分流。3 .动脉导管未闭(1)年龄26个月，体重24kg。(2)左向右分流PDA。(3)不合并其他心脏畸形。(4)外科术后剩余PDA。4 .经导管主动脉瓣植入术(1)有病症的严重主动脉瓣狭窄(瓣口面积卜痛)。(2) EuroSCORE 评分220%或 STS 评分210%。(3)解剖条件可行TAVI手术。5 .经导管二尖瓣钳夹术(1)二尖瓣中一重度返流(3+4+) .(2)有临床病症，或心脏扩大、新发房颤和肺动脉高压。(3)测量二尖瓣瓣口面积，返流面积，测量瓣叶数据。(4)解剖条件适合MitraClip手术：返流主要位于A2P2区，且该二区无明 显钙化或瓣中裂；二尖瓣瓣口面积4

15、cm2；假设为功能性返流，二尖瓣关闭时 瓣尖接合长度2mm,深度假设为器质性返流呈连枷样改变，连枷间隙V 10mm,宽度【禁忌证】6 .房间隔缺损(1)原发孔型、静脉窦型ASD。7 2) ASD边缘条件缺乏以固定封堵器。(3)合并重度肺动脉高压存在右向左分流。(4)伴肺静脉异位引流。(5)合并其他需外科手术的畸形。8 .室间隔缺损(1)缺损位置不佳，影响瓣膜活动。(2)合并中度以上主动脉瓣返流。(3)合并重度肺动脉高压存在右向左分流。(4)主动脉瓣脱垂达室间隔。(5)合并房室传导阻滞或束支阻滞。(6)合并其他需外科手术的畸形。9 .动脉导管未闭(1)合并重度肺动脉高压存在右向左分流。(2)依赖

16、PDA存活的心脏畸形。(3)合并其他需外科手术的畸形。10 经导管主动脉瓣植入(1)预期寿命1年。(2)患者病症来源于非主动脉瓣疾病。(3)瓣环直径 18mm或29mm。(4)冠脉阻塞风险大。(5)血管入路条件不佳。11 经导管二尖瓣钳夹(1)患者病症来源于非二尖瓣疾病。(2)肺动脉高压病程过长。(3)房颤病程过长合并左房血栓。(4)解剖条件不适合MitraClip术。【仪器设备】应配备术中专用彩色超声检查仪，探头配备经胸及经食道超声心动图探头。 有条件的中心可以选择性配备心脏内超声检查仪及心脏内超声探头导管。需无菌 操作的术式中需配备探头无菌套及无菌耦合剂。【检查前准备】超声医师术前应全面了

17、解患者病史并复习影像学资料(X线平片，CT、MRK DSA等)。进行经食道超声心动图监测时，应与手术医师及麻醉医师共同评估患者 术中能否耐受经食道超声，并向受检者及家属说明情况，签署知情同意书。【操作方法】12 人员配备术中超声要求超声医师具有相留神脏超声基础，同时需了解 结构性心脏病不同病种及血液动力学特点，熟知介入手术过程及器械特点。同时, 应用术中超声的心脏科医师也应接受相应的超声知识培训，并熟练掌握超声扫查 切面及声像学特点。超声检查可以由超声科医师或接受过超声培训的心脏科医师 完成，心脏内超声的操作需要具有一定介入基础的医师完成13 探头的无菌处理经胸超声心动图需无菌操作时，使用无菌

18、塑料套那么是 一种安全便捷的方法，应用无菌塑料套时应先在探头外表涂耦合剂，再由超声医 师与刷手护士共同配合套上无菌塑料套，需排净探头与无菌套之间的空气，使两 者紧密贴合，然后用橡皮筋固定。14 超声扫查经胸超声心动图需监测以下切面：(1)左室长轴切面：此切面用于测量各个心腔及瓣膜数据，同时测量血液动 力学数据.(2)大动脉短轴切面：观察主动脉前后壁与房间隔情况。(3)四腔心切面：观察缺损距离二尖瓣的距离，二尖瓣的开放及关闭情况, 是否合并其他畸形；测量缺损大小，房间隔总长，测量左右心房及心室大小。(4)剑下切面：剑突下转动探头可显示房间隔边缘及其与上腔静脉、下腔静 脉、肺静脉、冠状静脉窦及心房

19、后方的距离，缺损大小与房间隔径线，同时该切 面也是确定有无合并多处缺损，及评价术后剩余分流情况的最正确切面。对于小儿 或腹壁松弛患者，该切面可局部性替代经食道超声心动图的作用。(5)房间隔缺损封堵术中测量房间隔缺损应确定缺损边缘至冠状静脉窦、上 下腔静脉以及右上肺静脉之间的距离24mll1,与房室瓣距离27nlin,同时测定跨缺 损血流方向，鉴别是否存在双向分流或右向左分流。(6)经导管主动脉瓣植入术中测量主动脉瓣最大跨瓣压差及平均跨瓣压差、 主动脉瓣最大流速，使用二维测面积法可定量测得主动脉瓣狭窄口的面积(轻度: 面积1.5cn2,峰值压差为3050nlm Hg；中度:面积1. 01. Se

20、n?,峰值压差为 50-75 mm Hg；重度:面积峰值压差75mmHg)；连续波多普勒可定量肺 动脉收缩压评估肺动脉高压的程度(轻度：4050nlmHg；中度：5070mmHg；重 度:70mmHg以上)。测量主动脉根部解剖数据:主动脉瓣环、左室流出道(距主动脉 瓣环1cm处)、主动脉窦、升主动脉近端内径(距主动脉瓣环4cm处)，主动脉窦高 以及窦管交界处直径，主动脉瓣距左冠状动脉开口的距离，左室流出道与主动脉 之间的角度。(7)经导管二尖瓣钳夹术中测量二尖瓣存在中重度(3+)或中重度(4+)返 流，返流区域位于A2P2区，且无明显钙化或瓣叶裂；二尖瓣瓣口面积Mem?；功 能性返流，二尖瓣关

21、闭时瓣尖接合长度2mm,深度VI 1mm；器质性返流呈连痂样 改变，连痂间隙宽度15 麻醉及右心导管检查完成麻醉后，穿刺股静脉(及股动脉)，送入右心导管与各心腔大血管完成 取血测压，评价血液动力学。16 手术过程(1)房间隔缺损封堵术：完成右心导管检查后，将导管送至左上肺静脉，沿 导管送入加硬导丝，根据超声测量结果选择合适的封堵器及相应的输送鞘，完成 组装后用肝素盐水彻底冲洗排空气泡。沿加硬导丝送入输送鞘至左上肺静脉后撤 出导丝及扩张管，送入封堵器，封堵器到达左心房水平后，回撤输送鞘，使封堵 器左心房盘片与左房内完全展开后，整体回撤至房间隔水平后，于右心房内展开 封堵器，行推拉试验明确封堵器位

22、置是否固定。行超声检查评价封堵器位置及封 堵效果，结果理想后释放封堵器，拔除输送系统，局部压迫止血。(2)室间隔缺损封堵术：完成右心导管检查后，行左心室造影完成缺损测量 及评价主动脉瓣情况，将导丝经左心室送入右心室，送达肺动脉或腔静脉内，经 股静脉送入右心导管完成导丝抓捕，建立股动静脉轨道，选择合适的封堵器及相 应的输送鞘，完成组装后用肝素盐水彻底冲洗排空气泡。经股静脉沿着轨道送入 输送系统至左心室，并使鞘管指向心尖，送入封堵器，于左室内展开左室盘片, 整体回拉至室间隔水平后，展开右室盘片。行超声及左室造影评价封堵器位置及 封堵效果，结果理想后释放封堵器，拔除输送系统，局部压迫止血。(3)动脉

23、导管未闭封堵术：完成右心导管检查后，行主动脉造影评价动脉导 管情况，经股静脉送入右心导管及直头导丝跨越动脉导管至降主动脉，交换送入 加硬导丝至降主动脉，选择合适的封堵器及相应的输送鞘，完成组装后用肝素盐 水彻底冲洗排空气泡，沿加硬导丝送入输送鞘至降主动脉，送入封堵器到达降主 动脉后，回撤鞘管，展开主动脉留置盘，到达动脉导管最狭窄处展开肺动脉留置 盘。行超声及降主动脉造影评价封堵器位置及封堵效果，结果理想后释放封堵器, 拔除输送系统，局部压迫止血。(4)经导管主动脉瓣植入术：穿刺右股动脉预埋缝合器或游离显露右侧股动 脉，完成主动脉造影及超声心动图检查评价血管、瓣环及瓣膜条件，将直头导丝 跨越主动

24、脉瓣送入左心室，交换送入加硬导丝，送入TAVI系统，行右心室起搏 150T60次/分，植入瓣膜，撤出输送系统后再次行造影及超声心动图检查，评价 治疗效果。(5)经导管二尖瓣钳夹术：送入猪尾导管至主动脉根部，监测主动脉压力; 在经食道指导下穿刺房间隔(房间隔穿刺点距二尖瓣环4cm左右)，植入超硬导 丝并退出房间隔穿刺鞘，通过超硬导丝植入24F可控性导引导管至左心房后，送 入MitraClip输送系统，在超声引导下调节MitraClip输送系统指向二尖瓣口返 流最明显处并能垂直活动，翻开MitraClip的双臂至120 ,在经食道超声(左 室流出道和心尖两腔心切面)指导下调整MitraClip使之

25、位于二尖瓣前后瓣叶的 中间，实时3维超声外科视野切面下进一步调整MitraClip至二尖瓣瓣环中间, 并使两臂位于6点和12点，于心脏舒张期送入心室腔，缓慢回撤MitraClip,并 使2个瓣叶均落在MitraClip的两个臂上，操作MitraClip使之夹住2个瓣尖, 经食道超声反复确认二尖瓣返流明显减轻，二尖瓣跨瓣压差5mmHg,最终释放 MitraClip,退出MitraClip输送系统和24F可控性导引导管。【考前须知】1 .超声评估ASD需明确ASD分型（原发孔型、继发孔型、腔静脉型或冠状静 脉窦型），测量缺损大小，分析缺损形态是否为不规那么型，有无多缺损，如存在多 个缺损需测量缺损

26、之间的间距，对于筛孔样房缺需判断有无进行介入治疗的可能, 合并膨出瘤的患者还应测量膨出瘤大小，膨出深度。2 .指导PFO封堵时需要明确该病非常常见，发病率约25%,并非所有PFO均 需治疗。间断或持续出现左向右分流、Valsalva动作证实右向左分流的PFO存在 血液动力学意义，因此封堵术前必须完成TEE检查及发泡试验。局部PFO合并房 间隔膨出瘤，膨出瘤虽无血液动力学意义，但存在诱发血栓形成风险，必要时仍 需积极干预。3 .指导经皮主动脉瓣植入时经食管超声心动图评价生物瓣的瓣叶活动，确 定人工生物瓣的固定情况,并仔细观察人工生物瓣对冠状动脉开口的影响。同时 估测人工生物主动脉瓣的跨瓣压差，评

27、价左右室各节段功能，如果出现新的节段 功能异常,最可靠的方法是观察人工生物瓣是否堵住冠状动脉开口。4 .指导经皮二尖瓣钳夹术时，超声引导下送入MitraClip系统，使其指向二 尖瓣返流最明显处，并能垂直活动，利用左室流出道和心尖两腔心切面指导下调 整MitraClip使其位于二尖瓣瓣环中间，实时三维超声外科视野切面下进一步调 整MitraClip至瓣环中间，并使两个瓣叶均落在MitraClip两个臂上，操作 MitraClip钳夹主瓣尖，经食道超声确认二尖瓣返流减轻，跨瓣压差释放 MitraClipo术后通过经胸超声进行疗效评估，返流程度一般较术前22级，LVEF 提高，左心房内径减小，舒张

28、期左心室内径缩小。同时患者临床病症减轻，心功 能提高至少1级。【不良反响和并发症预防】1 .感染行术中无菌超声扫查时要注意严格的无菌操作，由超声科医生和 手术室护士共同检查确认无菌保护套应用前无破损，防止感染。2 .消化道损伤经食道超声检查可能损伤消化道导致消化道出血，少量出 血可以保守观察，出血量较大时需行介入栓塞术，如导致消化道穿孔那么需外科治 疗。术中超声监测第一章术中超声在腹部外科的应用术中超声（Intraoperative Ultrasound, IOUS）是外科手术中唯一实时的影 像成像方法，在肝、胆、胰腺以及其他腹部外科手术的术前诊断、术中引导以及 术后疗效评价中发挥着重要作用，

29、在诸如肝切除等特定的手术中，IOUS已经成为 一种最基本的监测方法。IOUS探头具有极高的空间分辨率，弥补了术者视诊或触 诊的缺乏，被誉为外科医生的“第三只眼”。【目的】1 .排除或确定术前影像学检查怀疑的病灶，发现术前检查遗漏的病灶。2 .通过对血管侵犯、淋巴结转移或其他器官组织的转移进行判断对病情进 展做出准确的评估，指导修改手术方案。3 .清晰的描述病灶周围的解剖细节，指导精准操作，减少并发症的发生。4 .在超声引导下进行穿刺、抽吸、注药、活检、消融及插管等介入操作。5 .替代传统X线成像进行胆道造影成像。6 .在手术结束时判断手术疗效，明确是否有残留并对即刻并发症进行筛查。 【术前准备

30、】1 .仪器选择：根据探头的基本形态，腹部术中超声探头基本分为扁平形和立 柱形（笔式），扁平形探头又分为线阵探头和凸阵探头，被设计成“T”型或“I” 形，通常频率为510MHz。扁平形探头扫查范围约为36cm,可提供较宽的近场 图，因此适用于肝、胰腺、肾以及胃肠道的扫查；立柱形探头（通常是从尖端扫 查）比拟适合扫描目标较小的组织或器官，如肝外胆管。条件允许时可同时备有 不同形态以及不同频率的术中超声探头以满足临床需求，假设只有一个探头可选择 时推荐使用“T”行扁平探头。2 .探头灭菌：推荐使用安全省时的低温等离子灭菌法。连台手术时，可采用 无菌保护膜包裹上台，但保护膜有可能在操作中出现破损，建

31、议使用保护膜前先3 .气道损伤经食道超声探头可能压迫气道导致气道狭窄，一般解除压迫 后可缓解，如产生气道痉挛，狭窄短时间内不能解除，那么需麻醉医师协助行气管 插管。【术后记录内容和要求】1 .基本信息患者的姓名、性别、年龄、住院号、申请科室、申请术中超 声检查的目的。2 .超声图像 术前阳性结果-2张，术中操作关键性图像1张，器材植入 后关键性图像1-2张。3 .文字描述(1)图像局部：描述病变特点，测量心腔大血管关键性数据，评价病变分级 情况，关键性解剖条件、复杂解剖情况，合并其他畸形，情况均应描述；术中关 键性操作局部、术中出现并发症情况均应如实描述；器械植入后治疗效果评价。(2)超声诊断

32、：对结构性心脏病进行诊断及鉴别诊断，给出疾病分级；结合 临床申请目的进行的超声诊断及提示意见；介入性操作所到达的目的。4 .署名术中超声操作的超声医师及心脏科医师签名。将探头及电缆用碘伏溶液擦拭2遍。3.超声医师术中超声检查前应详细了解患者的基本情况，熟悉患者的影像 学资料，并通过与手术医师交流明确检查目的。【基本扫查方法】IOUS基本扫查法包括直接扫查法、间接扫查法以及加压扫查法，在实际操作 中通常需要根据患者情况、病变特征以及临床需要将三者结合起来进行扫查。1 .直接扫查法 亦称接触扫查法，是将探头直接放置于经少量生理盐水浸 湿的脏器说明进行扫查。通常情况下直接扫查法用于实质脏器深部的检查

33、，如肝 脏、胰腺。此方法是IOUS操作中使用最为广泛的方法，但对于过于浅表的组织或 脏器外表凹凸不平时检查效果不满意，常需要辅以间接扫查。2 .间接扫查法亦称游离扫查法，是利用生理盐水灌注术野将探头置于水 中位于组织外表0.51.0cm处或将探头置于脏器外表的水囊上，用于脏器表浅 部位的扫查。间接扫查法是IOUS操作中较为常用的扫查方法，通常作为直接扫查 法的补充，提高表浅部位病灶的诊断准确性。3 .加压扫查法是指有意识的对探头施加一定压力，通过组织的形变以及 复原情况来判断病变的良恶性或囊实性等性质。此外，也可通过加压的方法排除 消化管或组织间的气体，防止其干扰诊断。【基本扫查手法】1 .滑

34、行扫查法沿纵向或横向的扫查路径在组织或脏器说明滑动扫查。2 .旋转扫查法沿声束轴线顺时针或逆时针旋转扫查。3 .倾斜扫查法将探头方向（角度）的改变与扫查平面相垂直的扫查。4 .摆动扫查法将探头方向（角度）的改变与扫查平面相平行的扫查。【基本扫查切面】1 .横切面声束方向与脏器长轴相垂直。2 .纵切面声束方向与脏器长轴平行。3 .斜切面声束方向与脏器长轴非平行和垂直的任意角度。【考前须知】1 .术中超声探头选择的基本原那么是在条件允许的情况下最大限度的利用高 频探头以到达最正确图像分辨率。2 .手术前应检查超声诊断仪各项参数条件，确保运行正常，进入手术室之前 对超声诊断仪进行无尘处理。3 .查者

35、应与术者站在同侧，超声检查仪放置在对侧，在扫查开始前应先调整 探头的方向，习惯上使图像的方向与经腹超声一致。4 .在满足术中超声扫查需要的前提下，尽量缩短操作时间，假设需要长时间扫 查时应用湿纱布对脏器进行保护。5 .扫查时尽量操作轻柔，防止用力将探头插入未充分游离的区域，忌在狭窄 空间内大角度转动或提拉探头。6 .对于术中超声诊断困难的病灶可通过术中超声造影进行诊断。【并发症】IOUS出现并发症几率极小，重视规范扫查，可有效防止组织撕裂及出血。【术后记录内容和要求】1 .基本信息 患者的姓名、性别、年龄、住院号和床号、超声检查号、申请 科室、检查部位、申请目的、仪器和探头型号和术前诊断。2

36、.图像局部 阳性结果应保存超声图像23张，术中超声介入应包括显示 操作过程的图像12张。3 .文字描述包括图像描述和超声诊断两局部。（1）图像局部：术中超声探查的范围，探查利用的声窗。探查脏器的大小、 形态、实质回声、管道走行等。探查脏器的病灶特征、部位、大小、数目、边界、 内部回声以及血流信号等。病灶与周围组织（周围血管、胆管）的关系（毗邻、 压迫、侵犯）。恶性肿瘤还应报告有无其他部位的转移（部位、大小、回声）以及 淋巴结情况（数目、大小、位置）。如在术中超声引导下进行介入性穿刺操作，应 描述采用的针具、穿刺部位、穿刺次数以及穿刺后所见。（2）超声诊断意见：脏器的一般情况（大小、内部回声、管

37、道走行）；病 变的部位和性质；结合临床资料给出超声诊断或病理性提示意见；说明病变 与毗邻解剖结构的关系；相关血管、胆道、胰管及肝门淋巴结的情况；介入 性操作的类型及结果。4 .署名 包括检查医师的签名、检查时间及记录员的姓名等。第一节肝【适应证】1 .排除术前影像学怀疑的病变及术中检出新病变，并判断病变的性质。2 .进一步明确病变的部位、范围以及与周围脉管等组织的解剖关系及解剖 变异，为术式的选择提供依据。3 . IOUS引导下的介入操作。4 .判断肿瘤分期。5 .指导和纠正手术离断面。6 .手术结束时确认手术效果，判定有无残留病变及副损伤。【禁忌证】无明显禁忌证【仪器选择】术中肝脏的扫查通常

38、采用扁平线阵或凸阵探头，频率为7. 5MHz。对于肝脏体 积较大、严重脂肪肝或肝硬化的患者可采用穿透力较强的5MHz的探头。【扫查方法】扫查的第一步是获得肝脏的解剖全貌，在获得肝脏解剖全貌的基础上对病变 的位置、病变的良恶性以及与周围脉管的解剖关系进行进一步扫查。肝脏的基本 扫查法包括“纵行排列”全肝扫查法和“脉管轴心”扫查法。1 .“纵行排列”全肝扫查法：从肝脏最左缘第H、III段开始扫查至右后叶止， 将肝脏分为沿身体长轴走行的假设干列，每一列的宽度是术中探头的扫查宽度，然 后自肝左外叶第一列开始从头侧最高点至足侧详细扫查每一列，直至右后叶最后 一列，保证每一列之间不能有遗漏的区域。该方法通

39、常采用的是接触扫查法，但 对于表浅组织常需要辅以间接扫查法。在“纵行排列”全肝扫查法后需要注意对 膈肌下方或后方等“隐蔽”部位进行重点扫查。2 . “脉管轴心”扫查法：将探头依次置于第一、二肝门，然后分别沿门静脉 和肝静脉追踪至静脉末梢。利用门静脉或肝静脉对肝脏进行解剖分段，对病变进 行初步定位。3 .通过上述扫查法获得肝脏的解剖全貌后需对肝脏实质进行再次扫查，以 获得病灶的声像学特征和解剖关系，并对检出病灶的位置和大小进行编号。同时 确定病变的进展程度，判断周围脉管有无浸润。【考前须知】1 .对表浅病灶进行扫查时应采用间接扫查法同时辅以视诊和触诊。2 .位于肝右叶贴近膈顶和肋膈角、肝左外叶以

40、及肝表浅组织为经腹超声的 扫查盲区，在进行全肝扫查时切勿遗漏。【临床应用】1 .肝脏恶性肿瘤在原发性肝癌和肝脏转移癌切除术中，IOUS可对术前影 像学怀疑或新检出的病灶做出明确诊断，通过判断病变的累及范围和浸润程度指 导修订手术方案。在IOUS引导下对诊断困难的病灶进行穿刺活检或划定肝内重 要管道的体表投影。对可切除的病灶，IOUS可在术中指导别离断面，防止过多切 除肝实质并减少管道损伤，对于评估后不可切除的病灶可在IOUS引导下进行热 消融、PEI等介入治疗。在手术结束时确认手术效果，判定有无残留病变或及时 发现并发症予以积极处理。2 .肝囊肿、脓肿以及梗阻性黄疸 对于肝脏囊肿、脓肿或梗阻性

41、黄疸可在 IOUS引导下进行硬化或置管引流等精准的介入治疗。第二节胆道【适应证】1 .术中进一步确认和排除胆道结石或肿瘤。2 .明确结石位置、大小、类型及分布范围，引导手术切除或胆道镜取石。3 .判断肿瘤来源、梗阻部位和程度、浸润范围、肿瘤分期及其与周围组织器 官的解剖关系，评估可切除性。4 .胆管解剖变异时，确定胆管位置。5 .术中引导胆管或胆囊穿刺置管引流。【禁忌证】无明显禁忌证。【仪器选择】对胆囊和肝内胆管的扫查可选择“T”形探头，肝外胆管可选择立柱形探头或 “I”形探头。常用频率为7. 5MHz,对于肥胖的患者可以选择5MHz的探头。【扫查方法】1 .肝内胆管扫查方法以肝内脉管为轴心的

42、扫查法，即将探头置于第一肝 门，然后沿门静脉对肝内胆管进行追踪扫查。2 .胆囊扫查方法(1)从肝膈面以接触扫查的方式对胆囊肝脏面进行扫查。(2)通过术野注水的方式对胆囊游离面进行扫查。3 .肝外胆管扫查方法(1)充分暴露肝十二指肠韧带区域，对粘连的组织进行游离分解。(2)在十二指肠上缘寻找胆总管，确认胆总管后，保持探头位于其正上方, 通过水囊或术野注水的游离扫查法沿胆管进行追踪。通过横断面或纵断面的扫查 并结合彩色多普勒加以鉴别，在肝十二指肠韧带横断面上可清晰的显示胆总管、 肝动脉、门静脉呈“米老鼠”征，可作为识别胆管的标志性特征。(3)下段胆总管的扫查将探头直接置于十二指肠上方，以肠内液体作

43、为透声 窗，必要时可通过加压扫查法将肠道内的气体排出。假设此方法仍不能清晰的显示 下段胆总管,可利用Kocher手法游离十二指肠和胰头后从侧方或后方进行扫查。【考前须知】1 .在胆管切开前，应对肝内外胆管进行全面的扫查以获得胆道的解剖图像 或疾病的原始图像，防止胆管切开后由于气体的进入而干扰诊断。2 .正常情况下，经腹超声检查不能显示二级以上胆管，但术中超声能清晰的 显示三级胆管与门静脉伴行，直径较门静脉稍细，管壁光滑、走行规那么，不应误 以为胆管扩张。3 .术中使用7. 510MHz的探头可显示胆囊壁的35层结构，包括粘膜层、 肌层和浆膜层。因此，可通过观察上述结构是否清晰、完整来判断病变的

44、进展程 度。4 .对于肝门部难以分辨胆管和细小的血管可通过彩色多普勒加以鉴别。5 .对于IOUS仍显示不清的胆道或病变，必要时可行术中超声造影检查。临床应用】1 .胆道结石IOUS最常用于胆道中视诊、触诊不清结石的筛查。对术前检查 最易漏诊的部位如肝右后叶贴近膈顶、左外叶边缘和肝脏表浅部位进行扫查，以 补充诊断，指导制定更合理的治疗方案。此外，I0US还可划定胆道结石切除范围 或引导纤维胆道镜或取石钳进行取石操作，在准备关腹前进行IOUS扫查，可以评 估切除或取石是否彻底，有无结石残留。2 .胆系肿瘤IOUS可以判断病变的进展程度，明确周围肝实质有无受累、血 管有无侵犯、淋巴结是否转移以及肝内

45、有无转移灶等情况，对肿瘤的可切除性进 行评估，并且指导手术方式的选择。3 .胆道梗阻IOUS可对结石或肿瘤引起的梗阻性黄疸进行鉴别并对梗阻部位 进行定位。对于不能去除病因的严重梗阻性黄疸患者，可在IOUS引导下进行胆道 置管引流。第三节胰腺【适应证】1 .确认或排除术前影像学怀疑的病变，并对病变进行定性、定量以及定位诊 断。2 .获得病变周围的解剖学信息或疾病的进展分期，指导手术方案。3 .引导病变的介入操作。【禁忌证】无明显禁忌证。【仪器选择】胰腺前后径较小，通常选择10MHz的“T”型或“I”型探头以获得满意的分 辨率，对于胰腺组织明显肿胀的患者，可选用7.5MHz的探头。【扫查方法】1

46、.翻开小网膜充分暴露胰腺，必要时以Kocher手法游离十二指肠。2 .假设胰腺暴露充分，可接触法或隔离法从胰头至胰尾进行连续扫查，并辅以 横切面（探头旋转90 ）扫查。3 .假设由于严重炎症或组织粘连导致胰腺暴露不充分时可通过左肝或压缩的 胃腔作为声窗进行扫查。4 .对于胰腺肿瘤的患者还应该对周围血管、肝以及胰周淋巴结进行探查。【考前须知】1 .在胰腺的间接扫查时中，如仅用于诊断扫查，通过注水法能满足扫查需 求，但假设需要进一步的介入治疗通常是通过水囊法进行间接扫查。2 .在胰头寻找困难时可通过胰腺周围的解剖结构如肠系膜上动静脉或门静 脉进行识别。3 .通过Kocher手法游离胰腺周围的组织或

47、将胰体/尾游离后进行间接扫查 并结合触诊有助于微小病灶的检出。【临床应用】1 .胰腺癌IOUS可在术前对肿瘤进行定性、定位诊断，通过扫查血管、淋 巴结以及周围脏器判断疾病进展程度，评价手术的可切除性。对于可切除的胰腺 癌，IOUS可评估切除范围；对于不可切除的胰腺癌，可在IOUS引导下进行消融 治疗或放射性粒子植入治疗。2 .胰岛素瘤 术前影像学检查对胰岛素瘤的敏感性均较低或由于慢性炎症 的胰腺外表凹凸不平导致术中对胰岛素瘤的寻找十分困难。此时，利用I0US高分 辨率的特点可对胰岛素瘤进行准确的定位。3 .胰腺炎及胰腺假性囊肿在急慢性胰腺炎手术中，术中超声造影可评估 胰腺坏死范围，用于指导手术

48、切除或通过IOUS检测胰腺周围血管有无血栓的形 成对临床治疗起到提示作用。在IOUS引导下的胰腺假性囊肿的切除或置管引流 治疗，可有效的防止胰管或血管的损伤，降低并发症的发生率。第四节泌尿【目的及适应证】1 .获得新的诊断性信息(1)检出隐蔽性或小的病灶。(2)对已明确的恶性肿瘤进行分期。2 .描述泌尿系统肿瘤的特征(1)明确肿瘤的位置、大小、数目。(2)判断肿瘤与周围脉管结构的关系。(3)评价肿瘤的可切除性。3 .定位不可触及的肾脏肿瘤病变，引导局部肾切除手术。4 .肾切开取石或经皮肾镜取石术中超声探查、定位、引导及实时监测并指引 输尿管镜到达结石所在肾盏或肾盂进行碎石。5 .腹腔镜术中超声可再次确认病灶的部位、大小、与周围脏器毗邻关