2022老年血脂异常管理：老年人血脂异常管理中国专家共识（全文）.docx

《2022老年血脂异常管理：老年人血脂异常管理中国专家共识（全文）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022老年血脂异常管理：老年人血脂异常管理中国专家共识（全文）.docx（10页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、2022老年血脂异常管理：老年人血脂异常管理中国专家共识（全文）动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD ）是老年人致死、致残的主要疾 病，患病率和死亡率随增龄增加。血脂异常是ASCVD及心血管事件 的独立危险因素，大量证据说明，他汀类药物可延缓ASCVD的发生、 开展并降低发生心血管事件及死亡的风险。但由于对药物安全性的担 忧，老年人群用药缺乏、停药率高。为促进我国老年人ASCVD的防治工作，近日，老年人血脂异常管 理中国专家共识于中华内科杂志发布，就我国老年人血脂异常 管理提出临床管理建议。中国老年人血脂异常的管理建议（一）生活方式治疗保持健康的生活方式是治疗老年人血脂异常的基本措施。A主要包

2、括戒烟、限酒，均衡饮食，减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入, 增加蔬菜、水果、鱼类、豆类、粗粮、全谷类、坚果及富含植物苗醇、 纤维的食物摄入。A不提倡老年人过度严格控制饮食和减轻体重。小结总之，调脂治疗是防治老年人ASCVD的重要措施。LDL-C是首要的 治疗目标，非HDL-C是次要目标。健康的生活方式是治疗老年人血脂 异常的基本措施，他汀类药物是首选的调脂药物。建议充分评估调脂 治疗的利弊，根据老年人心血管疾病的危险分层及个体特点合理选择 调脂药物。推荐老年人使用低、中剂量的他汀类药物，当使用可耐受 剂量的他汀类药物LDL-C不达标时，可加用依折麦布或/和PCSK9抑 制剂。当ASCVD或极高危老年

3、患者LDL-C达标而TG升高时,可加 用贝特类药物或/和鱼油制剂（优先推荐高纯度EPA ）。A建议老年人坚持规律有氧运动，运动时应注意防止运动导致的损伤 和跌倒，有条件者可在运动康复专业医师评估及指导下选择运动方案。（二）调脂治疗标及推荐药物1 .建议老年ASCVD患者积极使用他汀类药物，对于存在心血管病风险 的老年人，根据心血管病危险分层制定血脂管理目标。表1老年人调脂治疗目标值mmol/L （mg/dl）危险分层临床疾病和域危险因素LDL-C目标HUIDL-C目标超极高危 ASCVD并存以下之一：复发ASCVD事件（2）冠状动脉多支血管病变（3）近期ACS（12个月内） LDL-O4.9

4、mmol/L（5）糖尿病极高危 ASCVD糖尿病+高血压糖尿病合并靶器官损害（微最白蛋白尿、视网膜病变、肾病） 或合并至少3项我他危险因素糖尿病+1项其他危险因索.且LDL-O3.4 mmol/L外周动脉粥样硬化性疾病（狭窄50%）高危 糖尿病卷血压+2项其他危险因素且LDLS2.6 mmuVL慢性肾脏病慢或4期）TC8 mmol/L,LDL-O4.9 mmol/L或血乐180/1 10 mmHg10年ASCVD发病风险?10%低危/中危 高血压或0-3项其他危险因素10年ASCVD发病风险io%1.4（55）或较基线水平降低幅度250%1.8（70）或较成线水平降低幅度,50%2,6( 10

5、0)3.4( 130)2.2(85)2.6( 100)3.4( 130)4.2( 160)注:本表根据2019欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化协会血脂异常管理指南”及2019中国胆固醉教育计划调脂治疗降低心血管事 件专家建议28整合；ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病;LDL-C为低密度质蛋白胆固醇；HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇;ACS为急性冠状 动脉综合征；TC为总胆固醉;求他危险因素包括：年龄（月E5岁,谓55岁）、吸烟、HDLC75岁心血管高风险的老年人应进行预期寿命、虚弱状态、 合并疾病、肝肾功能、经济因素等综合评估，权衡调脂治疗的获益风 险比、药物相互作用、不良反响以及个人意愿决

6、定是否使用中低剂量 他汀类药物。4 .老年人使用可耐受剂量他汀类药物LDL-C未达标时，可加用依折麦布或PCSK9抑制剂。5 .TG升高时，首先应排除或纠正继发因素并进行生活方式干预。对于 ASCVD患者或极高危老年人，经他汀类药物治疗后非HDL-C未达标 或TG持续升高（2.35.6 mmol/L ）时，可联用贝特类药物或鱼油制 剂（优先推荐高纯度EPA ） 0空腹TG 5.6 mmol/L ,应首先降低 TG ,首选贝特类、鱼油制剂（优先推荐高纯度EPA ）治疗。（三）老年人血脂异常治疗的监测 a首先进行生活方式治疗的老年人，应于68周复查血脂水平，达标 者应继续坚持健康生活方式，36个月

7、复查；如持续达标，每612 个月复查。a在服用他汀类药物前后4周复查血脂、肌酶及肝肾功能，服药时应 监测有无肌痛、乏力和消化道病症等不良反响，长期使用应定期随诊。 服用他汀后出现肌肉或消化道病症的患者，应监测肌酶及肝功能。a如血肌酸激酶（CK ）升高未超过正常上限4倍且肌肉病症轻微或丙 氨酸转氨酶（ALT ）、天冬氨酸转氨酶（AST）升高未超过正常上限3 倍，可继续服用他汀类药物并复查。a血CK升高超过正常上限4倍或ALT、AST超过正常上限3倍及胆 红素升高，应停用或减少他汀类药物剂量，恢复正常后再次评估他汀 类药物的获益/风险，决定是否继续服用他汀或换用其他调脂药物；假设 需继续使用调脂药

8、物，可更换种类或减少剂量后密切观察。a如CK升高超过正常上限10倍，应立即停用他汀并入院进行水化治 疗。36个月未达标者，应调整他汀类药物的剂量或种类，必要时加 用依折麦布或PCSK9抑制剂，达标后每612个月复查。常用的调脂药物及安全性(一)他汀类药物1.药理特性：目前常用的他汀中洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和匹伐他汀为亲脂性他汀类药物，普伐他汀和瑞舒伐他汀为亲水性他汀类药物(详见表2)。表2他汀类药物的药理特性药理特性洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀匹伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀普伐他汀HlGCcA 还原的 ICW( nmol/L)2-41-21.160.13100.164口服吸收率(%

9、)3060-853080985035生物利用度(%)598959896989050半衰期(h)252-572010-131-32013经CYP代谢3A4(2C8?)3A4(2C8. 2D6)3A4C2C8)(2C9)2C92C9C2CI9)(3A4)细胞转运体OATPIB1(MRP2)OATP1BI0.ATP1B1 (MRP2)OATP1B1OATPIB1OATP1BI(MRP2)P-gp底物是是是是否否否内酯型前药是是否否否否否常用剂kt(mg/d)10-4010-4010-801-4805-4010-40注：HMGCoA为3-羟基3甲基戊二酸单歌辅博A;1C却为50%抑制浓度；CYPg为细

10、胞色索P450;OATP1BI为有机阴肉子转运多肽IB1;MRP2为多药耐药相关蛋白；Pgp为P-糖蛋白 血脂康由粳米接种红曲菌发酵精制而成，含洛伐他汀等13种他汀同系 物及不饱和脂肪酸、苗醇和少量的黄酮类物质等。常用剂量为1.2 g/d (0.6 g , 2次/d ),含洛伐他汀10 mg。A洛伐他汀、辛伐他汀与食物同服更容易吸收，瑞舒伐他汀、阿托伐 他汀、氟伐他汀和匹伐他汀不受食物影响，普伐他汀与食物同服减少 吸收。A由于肝内胆固醇的合成在夜间到达高峰，氟伐他汀、洛伐他汀、辛 伐他汀半衰期较短，建议晚间服用；A阿托伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀半衰期较长，可在任何时间服 用。他汀类药物治疗降

11、低LDL-C幅度见表3。表3他汀类药物降低LDL-C的幅度及剂量他汀类药物剂量(mg/d)降低LDLC幅度()高强度阿托伐他汀408(T250瑞舒伐他汀20-40 b50中等强度阿托伐他汀10203049瑞舒伐他汀5-1030-49氟伐他汀8030-49洛伐他汀40 8030 49匹伐他汀14c30-49普伐他汀40-8030-49辛伐他汀20 4030 49低强度氟伐他汀20-4030洛伐他汀2030普伐他汀102030辛伐他汀1030注：LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇;，中国人应用阿托伐他汀 80 mg/d证据缺乏,建议谨慎使用/中国食品药品监督管理局批准瑞 舒伐他汀最高剂量20 mg/d

12、;。匹伐他汀1 mg/d为低强度;2016中国成 人血脂异常防治指南将血脂康1.2 g/d归入中等强度降脂药物2.安全性：尽管老年人服用他汀类药物的安全性和耐受性好，仍应及 时识别并处理相关不良反响。通常，他汀类药物的不良反响随剂量增 大而增加，常见的不良反响包括肝功能异常、肌损害、CKD、新诊断 糖尿病等。（二）非他汀类调脂药物.胆固醇吸收抑制剂：依折麦布通过抑制胆固醇转运蛋白NPC1L1抑 制肠道对胆固醇的吸收，降低LDL-C 15%22% ,常用剂量为510 mg/do用药注意：依折麦布的安全性和耐受性良好，常见的不良反响如头痛、 腹痛、腹泻、腹胀、乏力及肝酶异常。1 .PCSK9抑制剂

13、：PCSK9抑制剂通过抑制循环中PCSK9与低密度脂 蛋白（LDL ）受体（LDLR ）的结合，阻止PCSK9介导的LDLR降解, 促进LDL-C清除，平均降低LDL-C 60% ,减少心血管事件。依洛尤 单抗常用剂量为140 mg/2周或420 mg/4周，阿利西尤单抗常用剂 量为 75150 mg/2 周。用药注意：常见的不良反响是注射部位不适、过敏反响和流感样病症。2 .贝特类：贝特类药物通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体a和脂蛋 白脂酶降低TG、升高HDL-C,降低TG 20%50%。常用非诺贝特, 常用剂量200 mg/do用药注意：常见不良反响如肌病、转氨酶升高、胃肠道反响及皮疹，

14、 可导致血肌酊升高、eGFR下降，通常可逆，CKD患者使用时应调整 剂量。吉非罗齐与他汀类药物联用增加肌病风险，非诺贝特的肌病风 险明显降低。3 .烟酸类：烟酸通过抑制二酰甘油酰基转移酶-2减少极低密度脂蛋白 (VLDL )分泌，降低TG 15%25%，临床研究未显示烟酸的心血管获益。用药注意：不良反响包括颜面潮红、胃肠道病症、肝损害、尿酸及血 糖升高等。禁用于严重或原因未明的肝功能损害、酗酒、活动性消化 道溃疡及痛风患者。烟酸与他汀类药物联用时不良反响增加。4 .鱼油制剂(n-3 PUFA ):鱼油制剂36 g/d降低TG 30%50%。 n-3 PUFA疗效与基线TG水平、剂量、种类相关，

15、降低重度升高的 TG30%60%、轻中度升高的TG 15%30%。高纯度EPA降低心血 管病高危患者的心血管事件。用药注意：鱼油制剂常见不良反响为暧气、恶心、鱼腥味等，大剂量 鱼油可能增加发生心房颤抖的风险。(三)药物的相互作用 老年人常联用多种药物，需关注药物相互作用及不良反响。联用经 CYP450酶代谢、影响P-糖蛋白（P-gp ）等药物时，发生他汀类药物 不良反响的风险增加。抑制剂通过竞争结合位点或降低酶及蛋白活性 等机制增加他汀类的生物利用度或减少他汀类的清除而升高他汀类药 物血药浓度，诱导剂增加CYP450酶或P-gp活性使他汀类药物代谢 加快降低他汀类药物血药浓度。表4影响他汀类药

16、物代谢的CYP450酶和P-糖蛋白抑制剂和诱导剂注:CYP4M为细胞色素P仙;0ATP1BI为有机阴离子转运多肽1B00ATPIB3为有机阴离子转运多肽1B3酶他汀类底物抑制剂诱导剂CYP2C9氟伐他汀、瑞舒伐 他汀胺碘酮、甲硝曜、氟康理、酮康理、咪康啤、伏文康嚏、联磷甲 带胺、依曲书林.卡培他滨、奥沙龙、粼伏沙明、扎鲁司特卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、利福平CYP3A4阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀胺碘酮、地尔硫卓、维拉帕米、氨氯地平、雷诺嗪、西洛他卓、替 格瑞洛、西咪瑞、考尼伐坦、环丙沙星、异烟肿、伊曲康嚏、 康理、氟康睚、泊沙康陛、伏M康陛、泰利霉素、红霉素、克 拉客索、特利红客素、氟伏

17、沙明、阿瑞匹坦、尼洛杵尼、伊马 替尼、比R鲁胺、米贝拉地尔、米达嚏仑、奈法嚏丽、舍曲林、 三环抗抑郁药、环抱素、他克莫司、H1V蛋白抑制剂、西柚 汁秦夫西林、利福平、毗格列酮、环磷酰胺、皮质 醇、阿瑞匹坦、波生坦、苯妥英钠、惹巴比 妥、卡马西平、莫达非尼、奈韦拉平、依非韦 伦、圣约翰草P 糖蛋白阿托伐他汀、洛伐 他汀、匹伐他 汀、辛伐他汀脓碘雨、决奈达隆、奎尼丁、地尔破卓、维拉帕米、卡维地洛、非 洛地平、尼k地平、R托普利、利血平、雷诺嗪、双尼达莫、洛 伐他汀、西咪普丁、奥美拉%秋水fill跋、考尼伐坦、伊曲康 ，、酮峨嘎、红霉索、阿奇霉素、克拉霉素、环抱索,他克莫 司、甲斌咋、蛋白属抑制剂、

18、舍曲林、西柚汁利福平、k马西平、茶妥英钠、圣约翰草0ATP1B1阿托伐他汀、匹伐 他汀、普伐他 汀、瑞舒伐他 汀、辛伐他汀吉非罗奇、沙库巴曲、卡马西平、克拉霉索、红霉索、罗红霉素、 特利红霉素、环抱素、利福平、西地那非、蛋白除抑制剂不详0ATP1B3氟伐他汀、普伐他 汀、瑞舒伐他汀沙库巴曲、克拉街素、红街素、罗红带素、特利红寄素、环抱素、 利福平不详他汀类药物与烟酸或贝特类药物合用增加肌病风险。依折麦布与贝特 类药物或环抱素合用时生物利用度增加。贝特类与华法林合用增加抗 凝疗效和出血风险，与免疫抑制剂合用可导致肾功能恶化。老年人调脂治疗的考前须知1 .建议充分评估老年人调脂治疗的获益/风险、根

19、据个体特点选择药物。对于75岁以上的老年人 根据生理年龄、心血管危险分层、肝肾功能、 伴随疾病、合并用药、营养状态、虚弱状态、预期寿命等，衡量利弊 后确定是否使用调脂药物，不推荐虚弱或预期寿命有限的老年人进行 调脂治疗。2 .随年龄增长，老年人生理性改变导致肌肉萎缩、肌力减弱，调脂药 物可导致或加重肌肉病症，影响生活质量并增加跌倒风险。女性、体 型瘦小、CKD、围术期、血容量低、重症感染、甲状腺功能异常的老 年人发生肌病的风险增加。3 .他汀类药物的不良反响随剂量增大而增加，多数老年人使用中、小 剂量他汀类药物即可使LDL-C达标；应从小或中等剂量开始并根据疗 效调整剂量，他汀类不耐受时可减少剂量或换用不同类型的他汀类药 物；服用可耐受剂量的他汀类LDL-C不能达标时，可加用依折麦布或 PCSK9抑制剂。对于服用小剂量他汀类药物后TC或LDL-C迅速降低 的老年人，应排查是否患有肿瘤及其他消耗性疾病。4 .老年人肝肾功能减退、联用多种药物时，容易发生药物相互作用及 不良反响，应选择在体内代谢途径不同的药物。他汀类药物与其他调 脂药物合用时，可增加肝脏及肌肉损伤等风险,需关注老年人的个体 特点及耐受性，防止大剂量联用并监测药物相互作用及不良反响。5 .调脂药物应坚持长期使用，无特殊原因不应停药。停药后血脂升高 甚至反跳，使心血管事件及死亡率明显增加。