2022医院处方管理实施细则范本(2篇).docx

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1、2022 医院处方管理实施细则范本医院处方点评管理规范(试行)实施细则一、总则处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。医院依据医院处方点评管理规范(试行)、医院制定的处方管理检查实施办法、处方点评制度，结合医院以往处方点评工作中遇到的实际问题，制定本细则。意在加强医院处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交代等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。二、加强管理(一)医院处方点评工作在医院药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导下，由医务科和药剂科

2、共同实施。(二)在医院药事管理与药物治疗学委员会下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组(见医院下发文件)， 为处方点评工作提供专业技术咨询。(三)药剂科成立处方点评工作小组(见医院下发文件)，负责处方点评的具体工作。处方点评工作小组成员应当具备以下条件：1、具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；2、具有中级以上药学专业技术职务任职资格。三、处方点评的实施第13页共13页点评小组每月按已确定的抽样办法抽取处方或病历，门急诊处方的抽样率不少于总处方量的，且每月点评处方绝对数不少于张；病房(区)医嘱单的抽样率(按出院病历数计)不少于%，且每月点评出院病历

3、绝对数不少于 份。(一)点评内容1、门急诊处方按照医院处方点评管理规范(试行)的要求，对抽查处方的书写规范性与药物临床使用适宜性进行评价。点评结果填写处方点评工作表(附表 1)。2、病房(区)用药医嘱每月随机抽取病房(区)用药医嘱单份，抽样率(按出院病历数计)不少于 %，对用药医嘱单实施综合点评。3、专项处方点评根据医院药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，每年进行 次特定药物或特定疾病的药物(如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药)使用情况进行点评。(二)评价标准 部处方管理办法、抗菌药物临床应

4、用指导原则、医院处方点评管理规范(试行)、药品说明书等。(三)点评结果1、处方点评结果分为合理处方和不合理处方。2、不合理处方包括。不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。(1)不规范处方的范围处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；药师未对处方进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定)；新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；未使用药品规范名称开具处方的；药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；

5、用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11 单张门急诊处方超过五种药品的；12 无特殊情况下，门诊处方超过 日用量，急诊处方超过日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；13 开具品、精神药品、医疗用毒品、放射品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；15 中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。(2) 用药不适宜处方的范围适应证不

6、适宜的；遴选的药品不适宜的；药品剂型或给药途径不适宜的；无正当理由不首选国家基本药物的；用法、用量不适宜的；联合用药不适宜的；重复给药的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；其它用药不适宜情况的。(3) 超常处方的范围无适应证用药；无正当理由开具高价药的；无正当理由超说明书用药的；无正当理由为同一患者同时开具种以上药理作用相同药物的。四、点评结果的应用与持续改进(一)为进一步掌握医院处方质量信息，医务科每年度可 一次大样本的处方点评。处方点评工作小组年终对全年点评结果进行汇总，药剂科应会同医务科对处方点评小组提交的点评结果进行审核。根据两项点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题

7、，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应及时采取措施，防止损害发生。(二)医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会应当根据药剂科会同医务科提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。(三)医院将每年度处方点评汇总结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，按汇总结果排序后三名依次扣科室奖金元、元、 元。(四)在主管领导和部门的协助下，药剂科负责每年至少一次对全院医务人员进行药事法规和合理用药知识的培训

8、。五、监督管理(一)医院应当对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师按照处方管理办法的规定予以处理；一个考核周期内 次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，应当按照医院制定的相关规定给予相应处罚。(二)药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的， 应当按照医院制定的相关规定给予相应处罚。(三)医院因不合理用药对患者造成损害的，按照相关法律、法规处理。2022 医院处方管理实施细则范本（二）第一章总则第一条为规范我院处方管理

9、，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据执业医师法、药品管理法、医疗机构管理条例、品和精神药品管理条例、处方管理办法等有关法律、法规，制定本细则。第二条本处方管理办法实施细则所称的处方，是指由我院取得处方权的医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括病区用药医嘱单。本实施细则适用于我院与处方开具、调剂、保管相关的科室及其人 员。第三条医务科、药械科负责全院处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理和实施。第四条医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。第二章处方管理的一般规定第五条处

10、方标准、格式严格按国家、省卫生主管部门的规定进行设计和印制。第六条处方书写应当符合下列规则：(一)患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。(二)每张处方限于一名患者的用药。处方用法中不得使用“遵1 医嘱”等字句。(三)字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期，每张处方修改不得超过两处，否则应重新开具。(四)药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；不得自行编制及使用药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等

11、含糊不清字句。(五)处方中有规定作皮试的药品时，医师需在相应药品名称前注明皮试结果，或“续用”。(六)患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，不能填写“成”、“婴”、“幼”、“新生”等，必要时要注明体重。(七)西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。(八)开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过 种药品。(九)中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列； 调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等； 对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。(十)药品用法用量应当按照

12、药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当在“诊断”栏注明原因并在2 剂量右上方再次签名。(十一)处方应当注明临床诊断。对于涉及患者隐私或者可能对患者的身心带来伤害的情况，临床诊断可以使用标准疾病代码。对某些暂时不能确诊的，可写“ 待查”，如“发热待查”、“腹痛待查”。不能写“体检”、“购药”等字样。(十二)开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。处方已达种药物且正文无空白处时可省略斜线。(十三)处方医师的签名式样和专用签章应当与药械科留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。第七条药品剂量与数量用 伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克(g)

13、、毫克(mg)、微克(g)、纳克(ng)为单位；容量以升(l)、毫升(ml)为单位；国际单位(iu)、单位(u)；中药饮片以克(g)为单位。以克(g)为单位时可以略去不写，液体剂型或注射剂以容量为单位时，需注明药物浓度。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。第三章处方权的获得第八条我院执业医师注册后，经医务科审批取得处方权，其签名留样需送药剂科备案，方可开具处方。进修医师、注册的执业助理医师在本院无处方权，其开具的处方，应当经所在科室有处方权的执业医师签名后方有效。3 第九

14、条品和精神药品使用知识和规范化管理的培训由医务科、药剂科负责。医务科对于培训考核合格的执业医师授予品和第一类精神药品的处方权并报市卫生局备案，药师经培训考核合格后取得品和第一类精神药品调剂资格。医师取得 品和第一类精神药品处方权后，方可在本院开具 品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得 品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本院调剂 品和第一类精神药品。第十条试用期医师开具处方，应当经所在科室有处方权的执业医师审核、并签名后方有效。第四章处方的开具第十一条医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事

15、项等开具处方。开具医疗用毒品、放射品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。第十二条医院要根据本院的性质、功能、任务，制定药品处方集。第十三条药剂科应当按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过 种，处方组成类同的复方制剂 1- 种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。4 第十四条医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师可以使用由 部公布的药品习惯名称开具处方。第十五条处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师在“诊

16、断”栏注明有效期限，但有效期最长不得超过 天。药房有权拒绝调剂超期限处方。第十六条处方一般不得超过日用量；急诊处方一般不得超过日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当在“诊断”栏注明理由。医疗用毒品、放射品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。第十七条医师应当按照部制定的品和精神药品临床应用指导原则，开具品、第一类精神药品处方。第十八条门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用 品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。病历中应当留存下列材料复印件：(一)二级以上医院开具的诊断证明；(二)患者户籍簿、或者

17、其他相关有效明文件； (三)为患者代办人员明文件。第十九条除需长期使用品和第一类精神药品的门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，品注射剂仅限于5 本院内使用。第二十条为门(急)诊患者开具的 品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过 日常用量；其他剂型，每张处方不得超过日常用量。第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过 日常用量；其他剂型，每张处方不得超过 日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过 日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理

18、由。第二十一条为门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的 品、第一类精神药品 注射剂，每张处方不得超过日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过日常用量；其他剂型，每张处方不得超过日常用量。第二十二条为住院患者开具的品和第一类精神药品处方应当逐日开具， 每张处方为日常用量。第二十三条对于需要特别加强管制的品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于本院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于本院内使用。第二十四条长期使用品和第一类精神药品的门(急)诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，要求患者每个月复诊或者随诊一次。第五章处方的调剂6 第二十五条取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方

19、调剂工作。第二十六条药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格，其签名或专用印章式样应当在药剂科留样备查。第二十七条具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。第二十八条药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。 第二十九条药师应当按照操作规程调剂处方药品。认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导， 包括每种药品的用法、用量、注意事项等。第三十条药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确

20、认处方的合法性。第三十一条药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：(一)规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定； (二)处方用药与临床诊断的相符性；(三)剂量、用法的正确性；(四)选用剂型与给药途径的合理性； (五)是否有重复给药现象；(六)是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌； (七)抗生素是否越级使用；(八)其它用药不适宜情况。第三十二条药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。第三十三条药师调剂处方时必须做到“四查十

21、对”。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。第三十四条药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或加盖专用签章。 第三十五条药房应当对品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。第三十六条药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。第三十七条药剂科应当将本院基本用药供应目录内同类药品相关信息告知患者。第六章监督管理第三十八条加强对我院处方开具、调剂和保管的管理。建立处 方点评制。1、医务科、药剂科成立处方点评工作小组，负责贯彻落实处方点评制度，对医生用药情况进行日常监督、管理和质控，每月对本院处方、

22、病历用药进行随机抽查，对处方质量、处方用药进行点评，并将点评结果上报主管领导， 对不合理用药处方进行点评，对医生用药情况进行综合考评，并定期公布。2、根据处方点评小组的点评结果，提出通报或经济处罚等具体处理意见，并上报院领导审批后交相关部门实施。第三十九条医务科应当对出现超常处方 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续 次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。第四十条医师出现下列情形之一的，处方权由医务科予以取消： (一)被责令暂停执业；(二)考核不合格离岗培训期间； (三)被注销、吊销执业证书；(四)不按照规定开具处方，造成严重后果的； (五)不按照规定

23、使用药品，造成严重后果的； (六)因开具处方牟取私利。第四十一条未取得处方权的人员及被取消处方权的医师不得开具处方。未取得 品和第一类精神药品处方资格的医师不得开具 品和第一类精神药品处方。第四十二条除治疗需要外，医师不得开具品、精神药品、9 医疗用毒品和放射品处方。第四十三条未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作。第四十四条处方由药械科妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为年，医疗用毒品、第二类精神药品处方保存期限为年，品和第一类精神药品处方保存期限为年。处方保存期满后，经医院主要负责人批准、登记备案，方可销毁。第四十五条药品调剂室应当根据 品和精神药品处方开具情况，按照品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为 年。第七章附则第四十六条本实施细则所称药学专业技术人员，是指按照部卫生技术 人员职务试行条例规定，取得药学专业技术职务任职资格人员，包括主任 (中药) 药师、副主任(中药)药师、主管(中药)药师、(中药)药师、(中药)药士。