：成人和儿童结核病的诊断（全文）.docx

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1、最新：成人和儿童结核病的诊断(全文)个体感染结核分枝杆菌(Mycobacteriumtuberculosis , Mtb )可能 出现疾病(结核病,tuberculosis disease , TBD )的症状、体征；或 没有疾病的临床证据(潜伏结核感染,latent tuberculosis infection , LTBI) 0世界范围内，TBD在感染性疾病发病率、病死率中，居首要 位置,而且有很多不确定诊断。美国胸科学会(American Thoracic Society ,ATS )、美国疾病预防控制中心(Centers forDisease Control and Preventio

2、n , CDC )、美国感染性疾病学会(Infectious Diseases Society of America , IDSA )建立工作小组，旨在利用GRADE系统 (the Grading, Recommendations, Assessment, Development, andEvaluation )(见原文表1)评价证据、建立推荐。表1强和弱(一定条件下)推荐的解释仅针对结核，不检测耐药；该推荐不适用于同时检测耐药的NAAT阳 性患者，包括很多线性探针检测(lineprobe assay )和Cepheid Xpert MTB/RIFO强推荐弱(一定条件下)推荐患者此时大多数患者

3、需要按照推荐 方案(recommended )处理, 偶有例外。此时多数患者可按建议方案(suggested )处理，但例外很多。医生大多数患者应该给予十预。对 指南推荐的依从性应该被用作 质量标准，或执行指标。不太 需要针对患者进行止式的决策要认识到：对个体患者而言不 同的选择是恰当的，医生应该 辅助每一个患者确定适合他 或她价值观和倾向性的决策。推荐对所有疑似肺TB的儿童患者，进行呼吸道标本分枝杆菌培养, (强烈推荐，中等质量证据)。建议对如下患者诱导取痰，而非使用纤维支气管镜取样：疑似肺部结 核的患者，初次呼吸道取样，不能咳痰或咳痰AFB涂片阴性(有条件 的推荐，低质量证据)。和没有支气

4、管镜取材相比，建议进行纤维支气管镜取材，针对疑似 肺部TB的患者，且无法通过诱导方式采集呼吸道标本(有条件的推荐, 极低质量证据)o注意：委员会成员的临床实践中，多数患者进行支 气管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage , BAL )加刷检;不过,对 需要快速诊断的患者，也可以经支气管活检。建议：对所有疑似肺部结核，且进行支气管镜检查的患者，需采集支 气管镜后(postbronchoscopy )痰标本(有条件的推荐，低质量证 据)o注意：支气管镜后痰标本用于AFB涂片镜检与分枝杆菌培养。 译者按：第一次听说支气管镜后(postbronchoscopy )痰标本，眼 前一亮，

5、脑洞未开！针对如下患者，建议进行多种纤维支气管镜取材方案：疑似粟粒性 TB患者,取材无额外伤害，其诱导痰AFB涂阴，或不能通过诱导方式 采集呼吸道标本（有条件的推荐，极低质量证据）o注意：疑似粟粒 性TB患者支气管镜取样，应该包括支气管刷，和/或经支气管活检， 而洗液的产出很低，BAL的产出未知。患者如需结核快速极似诊断（即， 患者病重以至不能等待培养结果），经支气管活检是必须的，也是合 适的。对采集自疑似肺外结核部位的相应适宜液体标本，建议进行细胞计数、 化学检查，（有条件的推荐，极低质量证据）o注意：相应适宜的宜 于细胞计数、化学检查的标本包括胸水、脑脊液、腹水和关节液。 译者按：没有写心

6、包积液，下文有涉及。对疑似胸膜结核、结核性脑膜炎、腹膜结核或心包结核患者的相应液 体标本，建议检测其ADA （ adenosine deaminase ,腺苗脱氨酶）水 平（有条件的推荐，极低质量证据）。对疑似胸膜结核、腹膜结核的患者的相应液体标本，建议检测游离Y 干扰素的水平（有条件的推荐，极低质量证据）。对疑似肺外结核部位的相应标本，建议进行AFB涂片镜检（有条件 的推荐，极低质量证据）。注意：阳性结果可以用于肺外结核的证据， 可以指导决策制定，假阳性结果出现可能性极低。但是阴性结果不能 用于排除结核，假阴性极为常见（exceedingly common ） o对疑似肺外结核部位的相应标本

7、，推荐分枝杆菌培养，（强烈推荐， 低质量证据）O注意：阳性结果可以用于肺外结核的证据，可以指导 决策制定，假阳性结果出现可能性极低。但是阴性结果不能用于排除 结核，假阴性极为常见。针对疑似肺外结核部位的相应标本，建议进行NAAT检测（有条件 的推荐,极低质量证据）o注意：阳性NAAT结果可以用于肺外结核 的证据，可以指导决策制定，假阳性结果出现可能性极低。但是阴性 结果不能用于排除结核，假阴性极为常见。目前针对非痰标本的NAAT 检测，是超说明书检测。针对疑似肺外结核部位的相应标本，建议进行组织学检测（有条件的 推荐，极低质量证据）o注意：阳性和阴性结果的解释，都应该结合 临床进行，因为假阳性

8、和假阴性并非罕见。推荐：对每一个分枝杆菌培养阳性患者的培养分离株，应该提交地区 基因型实验室进行基因分型（强烈推荐，极低质量证据）0辅助(decision aids );这些 可能会用到决策辅助(decisi辅助用以帮助个体来确定适合on aids ),来帮助个体确定自己价值观和倾向性的决策。适合自己价值观和倾向性的决策。政策制多数情况下，推荐可以纳入政政策制定需要基本的讨论，需定者策。要纳入不同的利益相关方。LTBI 的检测(Testing for LTBI)针对LTBI诊断检测的推荐，基于Mtb感染的可能性、感染时进展为TBD的可能性。如图1所示。LTBI Iestine Strategy

9、Groups uith Increased Likeli- Benefit of hood of Infection with Mtb TherapyRhk of I rlopini* lubcrculmh if InfectedHousehold contact or recent expo- Yes sure of an active caseLikely to be InfectedLow to Intermediate Riiik of Progression(TST lOmM)Likely to be Infected High Risk of Pro- grrssion (TST5

10、mM)Mycobuctcnology laboratoryNot demonstratedpersonnelImmigrants from high burdenNot demonstratedcountries (20 /100.0001Residents and employees of high Yes risk congregate settingsNoneNot demonstratedUnlikely lo be Infected (TST 15mM)LowIntermediate (RR 13 3)HlghIO)No risk factorsClinical predisposi

11、tion DiabetesChrvnic renal failureIntravenous drug um:Children age less than 5HIV infectionImmunosuppressive therapyAbnormal CXR consislen! with prior TBSilicosisBenefit of Therapyo10mm )有感染的可能；出现进展的风险为局(ISI 5mm )分枝杆菌实验室人员没从局)负担国家(20/100000)移民而来未证实高风险聚集场所的住民、雇员是没有未证实不太可能感染(TST15mm )感染时进展为结核病的风险增加一低中

12、(RR1.3-3)高(RR3-10 )无风险因子基础性疾病糖尿病、 慢性肾衰、 静脉吸毒稿5岁儿童、HIV感染、免疫抑制治疗、异常CXR 与 TB 一致、尘肺治疗的益处未证实有图1.基于感染风险、感染时进展为结核病的风险、治疗益处，评价疑 似LTBI患者的流程。制定用来评价疑似LTBI患者的诊断流程时，我们推荐：临床医生应该 权衡感染可能性、感染时进展为TBD的可能性、治疗益处(Horsburghand Rubin. Clinical practice: latent tuberculosis infection in the UnitedStates. N Engl J Med 2011;

13、364:1441-8 )。针对这3群各个群体的体征制定了推荐，如图示。这 些群与当前TST解释的推荐相一致(AmericanThoracic Society, Targeted tuberculin testing and treatment of latenttuberculosis infection. MMWR Recomm Rep 2000;49:1-51 )。缩写：CXR ,胸部X光片检查；HIV ,人类免疫缺陷病毒； LTBI,潜伏结核感染；Mtb，结核分枝杆菌；RR ,风险比；TB，结核 病；TST ,皮肤结核菌素试验译者按：原文RR后面漏印了单词，RR是风险比(Risk Rat

14、io )的缩 写。35岁，且符合下列标准的患者：推荐丫干扰素释放试验(interferon- Y release assay ,IGRA )而非皮肤结核菌素试验(tuberculin skin test , TST):(1)可能感染Mtb;(2)疾病进展的风险为低到中等；(3)确定进行验证LTBI的检测；(4)有BCG疫苗史，或患者不可能返回来取TST报告(强推荐，中等 质量证据)。注意：TST是可以接受的替代检查，尤其是IGRA不具备、太昂贵或 工作量太大(burdensome )时。译者按：工作量太大(burdensome )耐人寻味。25岁，但不符合上述标准，建议IGRA ,而非TST

15、;此类人群可能感 染Mtb ,疾病进展的风险为低到中等，或者确定进行验证LTBI的检测(有条件的推荐，中等质量证据)o注意：TST是可以接受的替代检 查，尤其是IGRA不具备、太昂贵或工作量太大(burdensome )时。指南推荐：Mtb感染和疾病进展低风险的患者，无需检测是否有Mtb感染。此推荐得到一致赞同。不过，我们也认识到，这些检测对法律 或认证部门而言可能是必须的。如果针对不太可能感染Mtb的个体, 尽管与指南矛盾，也需进行LTBI诊断检测时：建议进行IGRA，而非TST(有条件的推荐，低质量证据)。注意： TST是可以接受的替代检查，尤其是IGRA不具备、太昂贵或工作量 太大(bu

16、rdensome )时。建议：如果初始实验阳性,应再次进行诊断实验(a second diagnostic test)(有条件的推荐，非常低质量证据)。注意：确证 试验可以是IGRA或TSTO如果进行这样的检测，只有当两个试验同 时阳性时才考虑患者感染。 5mm )成人可以接受：IGRA或TST任一检测结果考虑阳性时，考虑复检(duaItesting )儿童4 5岁首选：TST可以接受：IGRA或TST任一检测结果考虑阳BCG疫苗流行率团队和/或实验室的专业建议具备的检测患者的看法团队的看法程序性考虑性时，考虑复检(duaItesting ) 1可能感染进展风险为低到中等(TST10 mm )

17、首选：IGRA存在时可以接受：IGRA或TST不可能感染(TST15 mm )不推荐检测LTBI如果需要：首选：IGRA存在时可以接受：IGRA或151对系列检测：可以接受：IGRA或TST任一检测结果考虑阴 性时，考虑重复检测或 进行第二个检测2译者按：原图下有解释文字，以图的形式呈现，内容与下面一段话中的粗体部分完全一致，译文略去。图2.检测LTBI的推荐总结。1如果初始检测阴性则再次进行检测， 这个策略可以增加敏感性，减少特异性。专家小组确定这是可以接受 的权衡，针对如下情形：漏诊LTBI的后果(即，对治疗可能获益的患 者没有进行治疗）超过了不恰当治疗的后果（即，肝毒性）。2初始 检测阳

18、性后进行确证检测，基于以下2点：不太可能感染Mtb的个体 中假阳性结果普遍存在的证据；以及委员会的假设：初始检测阳性后 进行确证检测有助于识别初始检测的假阳性结果。缩写：IGRA , 丫干 扰素释放试验；LTBI ,潜伏结核感染;TST ,皮肤结核菌素试验结核病的检测（Testing for TBDisease ）推荐对所有疑似肺部TBD的患者进行抗酸杆菌（acid-fast bacilli , AFB ）涂片镜检，此项不可或缺（强推荐，中等质量证据）。注意：假阴性结果相当常见，阴性AFB涂片结果不能除外肺部结核。 相似的是，假阳性结果也普遍存在，阳性的AFB涂片结果不能肯定肺 部结核。在美国

19、，检测3个标本是规范操作；CDC、NTCA （ National Tuberculosis Controllers Association ,美国结核病控制联合会）强 烈推荐这样操作，因为普遍存在标本质量不佳的情况，这样可以提高 敏感性。需要提供至少3ml的痰液，最佳体积是5-10mlo首选：浓 缩呼吸道标本、荧光染色镜检。疑似TBD的每一个患者的每一份标本，建议液体培养与固体培养同 时开展，不建议择其一种；（有条件的推荐，低质量证据）o注意： 一定条件下有资质工作人员对所有标本进行液体培养、固体培养。对 所有标本，至少都要进行液体培养，因为培养是TBD诊断的微生物学 金标准。分离株应该进行鉴

20、定，依据CLSI （ Clinical and Laboratory Standards Institute ,临床和实验室标准化研究所）指南和ASM（American Society forMicrobiology，美国微生物学学会）的 MCM（Manual of Clinical Microbiology ,临床微生物学手册）o对疑似肺部结核病患者的初始呼吸道标本,建议进行诊断性NAAT (nucleic acid amplification test ,核酸扩增检测)(有条件推荐, 低质量证据)o注意：对AFB涂阳患者，阴性NAAT意味着不可能是 TBDO对AFB涂阴中度、或高度疑似疾病

21、的患者，阳性NAAT结果可 以用于TBD的极似(presumptive )诊断证据。不过阴性NAAT结果 不能除外肺部结核。合适的NAAT检测包括：Hologic Amplified Mycobacteria Tuberculosis Direct (MTD) test (SanDiego, California)、 the CepheidXpert MTB/Rif test (Sunnyvale, California)译者按:译者一直倡导细菌领域的极似诊断。此处观念若合符契。Xpert 在国内正在普及，希望大家关注。推荐：对下列患者，应进行快速的分子药敏试验来检测利福平伴或 不伴异烟月井的耐药,AFB涂阳，或Hologic AmplifiedMTD阳性，且 符合下列标准之一：Q)有结核治疗史,(2)出生在或曾经居住在至少 中等以上结核发病率的外国地区(20/100 000 ),或原发性多重耐 药(multidrug-resistant , MDR )结核高发区(2% )，和 MDR 结核患者有接触,或(4)HIV感染(强烈推荐，中等质量证据)。注意： 该推荐对HologicAmplified MTD阳性者尤其适用，因为该NAAT仅