医院感染管理质量评价标准[详].docx
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1、医院感染管理质量评价标准(试行)一、组织管理评价标准及容总分分值15010评价方法及评分标准扣分理由得分1、根据卫生部医院感染管理规(下简称“规”)建立健全 3医院感染管理三级组织。(1) 成立医院感染委员会,在院长和业务院长的直接领导下开展工作。(2)300 床位以上医院须独立设置医院感染管理科;300 床位以下医院应配备医院感染专职人员。(3)各科室成立医院感染管理小组,由科主任负责。2、合理配备医院感染专职医、护、技人员(1000 床位以上不得少于 5 人;5001000 床位不得少于 3 人;300500 床位不3得少于 2 人;300 床位以下不得少于 1 人;基层医疗机构必须2有兼
2、职人员负责。23、医院有医院 感染管理体规划、年度工作计划、年工作总结,有医院感染管理委员会会议制度并相关记录。4、将医院感染质量控制标准纳入全院医疗质量考核围。二、制度建设5查文件及资料。 组织机构不健全不得分;300 以上床位医院不设置独立医院感染管理科不得分;科室无医院感染管理小组扣 1 分。查资料及现场调查。 专职人员数不达标扣 2 分;人员配备不合理扣 1 分;基层医疗机构无固定兼职人员不得分。查资料、记录。缺 1 项扣 0.5分。查资料及记录。无资料及记录扣 1 分。评价标准及容医院制定医院感染管理制度、医院感染监测制度、医院重点科室消毒隔离制度、医院感染继续教育制度、医院感染暴发
3、分值评价方法及评分标准扣分理由得分查资料。报告控制制度、抗感染药物管理制度、一次性医疗器具及消5毒药械管理制度、医疗废物管理制度、发生医院感染突发事件时的紧急预案及相关预防控制措施、职业暴露防护制度。三、培训与考试181、有医院感染管理知识培训计划及专项经费。22、专职人员必须持有省级以上卫生行政部门颁发的“医院感2染管理专业岗位培训证书”,参加继续医学教育每年不少于15学时;三级以上医院专职人员每年必须接受一次国家级的2“医院感染管理”继续教育。3、新上岗的职工医院感染基本知识培训时间不得少于3 学时;全院医务人员参加医院感染继续教育培训时间不得少于 66学时。4、医院各类医务人员医院感染管
4、理基本知识的知晓程度达80%以上。65、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手缺一项扣 0.5 分。查资料。无培训计划扣 1 分; 无专项经费扣 1 分。查培训证及学分证。 未参加培训扣 1 分;继续教育学时不达标扣 1 分。查资料、查记录。 无培训资料扣 1 分,无培训记录扣 1 分。现场考试。抽医、护、技各 1 人,主管院长、医务处长、护理部主任必考。一人考试不合格扣 1 分。现场考试。抽医、护、技各 2人考操作,1 人不合格扣 1 分。卫生规。评价标准及容分值评价方法及评分标准扣分理由得分四、医院感染监测251、医院感染病例监测8查监测资料。(1)医院感染病例监测。1未开展不
5、得分;(2)医院感染发病率:一级医院7%;二级医院8%;三级2未开展不得分;医院10%(3) 开展医院感染漏报率调查,调查样本量不少于监测病人2数的 10%,漏报率20%(4) 每月对监测资料进行汇总分析,每季度对监测资料进行2评估,每年进行总结。(5) 及时发现医院感染流行或暴发趋势,并采取正确的调查1与控制措施。2、医院感染目标性监测或专题研究4医院每年开展 12 项目标性监测或医院感染专题研究。3、环境卫生学监测4按规要求,对重点部门每月进行一次空气、物体表面、医护人员手环境卫生学监测。4、消毒灭菌效果监测7(1) 压力蒸汽灭菌、环氧乙烷气体灭菌:必须每锅进行工艺3监测,每包进行化学监测
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- 医院 感染 管理 质量 评价 标准
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